关键词：胆囊切除术；针式腹腔镜
摘要 为探讨双镜法针式腹腔镜胆囊切除术的应用价值，对40例慢性胆囊炎胆囊结石患者进行了10mm腹腔镜和2mm腹腔镜互换使用的双镜法针式腹腔镜胆囊切除术。结果示针式腹腔镜胆囊切除术与普通腹腔镜胆囊切除术相比，具有瘢痕小、疼痛轻、术后恢复快等优点。与国外单镜法针式腹腔镜相比，该方法具有手术视野广、清晰度高、安全可靠、操作方便等优点。结果提示：双镜法针式腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊炎胆石症的一种新的安全有效的微创手术方法。
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY WITH DOUBLE SCOPES Li Jianping
，Wu Bing，Zhou Xiong.Wuxi No.1 Peoples Hospital，Wuxi 214002
Abstract Laparoscopic cholecystectomy (LC) was performed by using
alteratively 10mm and 2mm (needle) scopes on 40 cases with chronic
cholecystitis and/or gallblader stones to check the clinical
applicability.Practice revealed that LC with combination of the two scopes
has more advantages than single needle scope or conventional scope，namely，broader operative view，high clarity，easier manipulation，minor scar，less pain，and shorter hospital stay.This may be considered as an improved，safe，effective，and less invasive approach of LC.
Key words Cholecystectomy Needle laparoscope
1992年初起我院开展10mm腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)及其它腹腔镜外科手术，在此基础上，从1997年3月开始，我们应用双镜法技术进行针式腹腔镜胆囊切除术(needle laparoscopic cholecystectomy，NLC)，现介绍如下。
临床资料
1.一般资料：男6例，女34例。年龄19～77岁，平均45岁。病程3个月～10年，平均3.8年。疾病分类：慢性胆囊炎、胆囊结石34例，其中胆囊三角区中度粘连6例；亚急性胆囊炎1例；胆囊积液、胆囊颈部结石嵌顿5例。
2.设备：普通10mm腹腔镜为美国产Cabot型电视腹腔镜及10mm操作器械；针式腹腔镜为美国产2mm针式镜及2mm手术操作器械(USSC公司产品)。
3.双镜法NLC操作及技术要点：(1)术前准备及建立气腹如常规LC。在脐缘戳孔安放入10mm导管，置10mm30°镜观察全腹腔、胆囊及胆囊三角区；(2)在10mm镜直视下，自剑突下平肝下缘戳口置入3mm或5mm导管，在上腹及右侧腹分别戳口置入2mm导管，分别置入3mm及2mm手术器械，分离粘连及解剖胆囊三角区，暴露胆囊动脉及胆囊管；(3)从摄像头上取下10mm镜，换上2mm针式镜，经右上腹2mm导管进入腹腔，将10mm钛夹钳自脐部10mm主操作孔置入，在针式镜的直视下夹闭胆囊管及胆囊血管；(4)重新换上10mm镜并从脐部10mm主操作孔置入，观察钛夹安置情况，在其监视下完成胆囊切除操作；(5)胆囊自脐部10mm主操作孔取出，创口用创口贴敷贴。
结 果
35例完成NLC，4例因胆囊炎症水肿明显而中转LC，1例因发现三角区冰冻性瘢痕粘连改为开腹术。40例患者术后经过顺利，痊愈出院，无并发症发生。附表为20例NLC和作为对照的20例LC的资料，NLC组与LC组比较，在手术时间上无统计学差异；术后住院天数短于LC组，但无统计学差异；术后8小时疼痛及24小时疼痛程度明显低于LC组(P<0.05)。
附表 NLC组与LC组手术时间、术后住院天数和疼痛程度比较(±s)
| 分组 | 例数 | 手术时间 (min) | 住院天数 (d) | 术后疼痛程度* | |
| 8h | 24h | ||||
| NLC组 | 20 | 73.3±25.1 | 5.2±2.5 | 9.0± 7.4 | 3.3±3.4 |
| LC组 | 20 | 64.0±17.3 | 7.0±2.0 | 33.0±14.7 | 14.3±9.1 |
| P值 | >0.05 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | |
讨 论
LC以其微创优点而成为目前治疗胆囊炎胆囊结石的常用手术，但术后大多数患者仍主诉上腹部伤口疼痛。1991年Berc等[1] 和Dorsay等[2] 分别报道了应用针式镜进行急症腹腔镜检查和诊断性腹腔镜检查。1997年美国圣地亚哥内镜外科大会已有应用针式镜胆囊切除的报道[3] 。NLC在手术方法上与LC类似，但上腹部伤口比LC要小得多，因而术后伤口疼痛症状轻微，瘢痕更小，其微创效果较LC还要好。我们将NLC和LC从手术时间、术后住院天数、疼痛程度三个方面进行比较，发现：NLC手术时间在数值上长于LC组，但无统计学差异。说明在手术人员的默契配合下，无明显手术时间延长现象。术后住院天数NLC组短于LC组(由于初开展的NLC是新手术方法，因而适当延长了术后住院观察时间)。NLC组术后8小时、24小时疼痛程度明显低于LC组(P<0.05)，说明NLC的微小创口所致的创伤后局部炎症反应低于LC组，显示了NLC的微创性优势。
国外介绍的针式腹腔镜胆囊切除术主要采用2mm单镜操作法[3] ，胆囊切除的全过程均在2mm镜直视下完成。我们在开展NLC的初始阶段，亦采用此方法。发现它存在两个缺点，一是2mm针式镜纤细，清晰度较10mm硬质腹腔镜差；二是2mm针式镜因镜面小，视角较10mm镜小，所以手术视野窄小，解剖结构整体观不强，监视器画面不理想，直接影响了手术的可操作性及安全性，因而在一定程度上限制了NLC的应用范围。针对单镜操作的这些缺陷，我们采用2mm针式镜和10mm普通腹腔镜互换使用的手术方法。由于胆囊必须由10mm孔取出，10mm直径钛夹钳亦须经10mm主操作孔进出，因而我们可充分利用10mm主操作孔将手术分两镜下进行。由于10mm镜具有清晰度高、视角广的优点，分离Calot三角区粘连、解剖胆囊管和胆囊血管、切除胆囊等可在10mm镜下进行，这样可减少损伤机会，降低操作难度。在2mm针式镜下仅监视从主操作孔进行的胆囊管及胆囊血管的钳夹过程，这样两镜互换使用相互弥补不足。
双镜法NLC保留了NLC的微创优点，又增加了手术安全性及可操作性，进一步拓宽了原有NLC的适应证范围。我们用双镜法技术对包括亚急性胆囊炎胆囊颈部结石嵌顿、胆囊积液、胆囊区域中度粘连等各类胆囊炎胆囊结石患者完成了NLC。从以上初步应用情况来看，双镜法NLC在治疗胆囊炎胆囊结石中有较高的临床应用价值。
参 考 文 献
1 Berc G，Sackier JM，Paz P M.Emergency laparoscopy.Am J Surg，1991，161：
332-335.
2 Dorsay JH，Tabb CR.Mini laparoscopy and fiber-optic lasers.Obstet Gynecol
Clin North Am，1991，18：613-617.
3 王秋生.针式内镜手术.中国内镜杂志，1997，3：1.
(收稿：1997-10-27 修回：1997-12-24)
, 百拇医药