关键词：总胆管结石；乳头切开；机械碎石术
摘要 内镜下十二指肠乳头切开术后应用机械碎石器治疗总胆管1.0cm以上结石121例，其中1枚结石68例，2枚21例，3枚10例，3枚以上22例。结石大小：1.0～1.4cm63例，1.5～1.9cm35例，2.0～2.4cm17例，≥2.5cm6例。一次取净结石99例，2次16例，3次31例，4次1例，失败2例，总成功率98.3%，每例平均取石次数1.2次，术中渗血4例，术后出血2例，均经内镜下止血成功。术前准备要充分、器械消毒要彻底、操作时间不宜太长及术后卧床休息是预防并发症的关键。
ENDOSCOPIC MECHANICAL LITHOTRIPSY TREATING COMMON BILE
DUCT STONE GREATER THAN 1.0CM IN DIAMETER：ANALYSIS OF 121 CASES Sun
Zhenxing，Xu Guoming，Li Zhaoshen.Department of Gastroenterology Changhai
Hospital，the Second Military University 200433
Abstract Endoscopic mechanical lithotripsy(EML) was applied to
extract common bile duct stones >3.0cm in diameter in 121 patients.Of which 68 had single stone.Multiple stones were found in the rest：2 in 21，3 in 10 and >3 in 22.The size of stones varied from 1.0～4.0cm in diameter.EML was proceeded after ERCP and EPT with BML-40 lithotripter to crush stone，with basket and balloon to clear off
fragments.To achieve stone clearance one procedure was enough in 99
cases(81.8%)，whereas multiple procedures were necessary for the rest
.EML failed in 2 occasions with a successful rate of 98.3%.
Complications occurred in 11 instances(9.1%)，including oozing (4)and
bleeding (2)which being checked endoscopically.It was concluded that
the following points are essential：sufficient pre-operative preparations
，aseptic techinques，appropriate duration of manipulations，and adequate
post-operative rest.
Key words Common bile stone Papillotomy Stone fragmentation
technique
1993年以来，我院共进行内镜下十二指肠乳头切开术治疗总胆管结石386例，其中对121例总胆管1.0cm以上结石使用了内镜下机械碎石术(endoscopic mechanical lithotripsy，EML)，总的成功率达98.3%，取得了满意效果，现报告如下：
资料和方法
121例中男64例，女57例，年龄18～79岁，平均53.4±12.3岁，病史2天～19年，症状：发热44例，腹痛111例，黄疸65例，71例胆囊已切除，合并乳头旁憩室28例，术前82例行B超或CT检查提示胆总管扩张或胆总管结石。ERCP测量总胆管直径：1.0～1.4cm 18例，1.5～1.9cm 43例，2.0～2.4cm 41例，≥2.5cm 19例。总胆管结石数目：1枚68例，2枚21例，3枚10例，3枚以上22例。结石大小范围：1.0～1.4cm 63例，1.5～1.9cm 35例，2.0～2.4cm 17例，≥2.5cm 6例。
使用器械包括Olympus公司生产的JF-1T30 、JF-200、JF-230及TJF-200型十二指肠镜，UES-20型高频电源、BML-4Q型机械碎石器及导管、导丝和乳头切开刀等。术前准备除同一般ERCP外，估计操作时间长或年老体弱患者建立静脉通路，术中反应较重者给予肌注杜冷丁25～50mg，操作开始先行ERCP检查，总胆管显影并发现结石后即行乳头切开，透视下测得结石直径大于1.0cm或大于内镜直径估计使用普通取石网篮难以取出时，即插入机械碎石器，当碎石器前端到达活检管道出口时，此时先将聚四氟乙烯管(Teflon管)插出，由于该管较软，易进入胆道，将其插入胆道后，使其末端超过结石，然后张开取石网篮，在X光监视下反复进退，直至套住结石后收紧取石篮，此时再推进碎石器金属外套管，使其末端顶住结石后即开始旋转手柄齿轮，并逐渐用力将结石粉碎，然后退出碎石器再插进普通取石网篮，将碎结石一一取出。最后再插进气囊导管对总胆管进行彻底清除并堵塞造影以确认取净结石。
结 果
本组121例EPT后全部成功地插入碎石器，其中1次碎石并取净结石99例，2次16例，3次3例，4次1例，两次碎石取石间隔1周，每次当未取完结石时均放置鼻胆管引流，共放鼻胆管20例次。本组失败2例，1例是由于结石太大太多几乎充满整个肝外胆管，碎石器插入后取石篮未能张开，另1例则由于网篮虽然张开但未能套住结石。
本组发生术中渗血4例，术后出血2例，分别发生在术后第四、七天，另外急性胰腺炎2例，急性化脓性胆管炎、急性青光眼发作及结石嵌顿各1例。
讨 论
自1973年川井、Classen等开创了乳头切开取石以来，随着内镜器械的飞速发展和操作技术的提高，应用的范围越来越广，在很大程度上取代了外科手术，但对总胆管1.0cm以上的大结石，仅EST后仍难以取出，且有结石或取石篮嵌顿之危险。1982年Demling[1] 首先报告EML，使总胆管结石的治疗有了重大进展，从此内镜下乳头切开取石不再受结石大小的限制。今 D1F4一[2] 报告110例总胆管结石行EML，取石成功率为97.3%，Michael[3] 报告1 124例胆总管结石行乳头切开，其中116例(10.3%)需EML取石，平均碎石、取石次数1.55次(范围1～4次)，60%的病人仅需1次碎石取石即可。本组121例乳头切开需EML取石的病例，占同期乳头切开取石的31.4%，1次碎石取石99例，成功率81.8%，4次以内碎石取石成功119例，总成功率98.3%，每例平均取石次数1.2次。本组病例EML前均进行了乳头切开，关于切开长度，我们根据结石大小、乳头类型及总胆管下端狭窄段长短而定，一般乳头型乳头切口可大些，约2.0～2.5cm左右，而半球型乳头和扁平型乳头，因乳头本身较小，故切口也相应小，一般1.5～2.0cm。在乳头切开过程中我们体会到如切口过小则不易插碎石器，切口过大则易出血和穿孔。另外在乳头切开完毕插入碎石器时，如遇阻力太大或插不进，不要硬捅，可稍后退并适当调整方向再插。当结石位于总胆管下端时，可先使用碎石器或气囊导管将其推至总胆管上段或总肝管再套，亦可使患者采取头低脚高位，向其总胆管注入造影剂，一方面使结石更为清晰，另一方面可扩张总胆管，使结石向上飘浮，更容易圈套。套取结石时一定要使聚四氟乙烯管末端超过结石并在空隙处张开网篮反复往下拉，一旦套住结石则应缓慢收紧网篮，此时术者尽量使内镜拉直并使内镜末端靠近乳头再插进金属管，使其前端顶住结石后再慢慢旋转手柄齿轮，直至将结石粉碎。另外每碎石一次，最好将碎石器退出，用酒精纱布擦洗，清洁，必要时进行“整形”，将扭曲的网篮钢丝调正，然后再进行下一次碎石。
本组失败2例，1例为肝内外胆管充满结石，由于空隙小，碎石器勉强插入胆管但网篮打不开，另1例结石直径3.5cm，网篮由于扭曲虽然被张开但未能套住结石，因操作时间较长病人不能耐受，故只好作罢，该2例均转手术治疗。
关于机械碎石取石的并发症，据文献报告主要有出血、穿孔、急性胰腺炎、化脓性胆管炎及结石嵌顿等，其发生率约10%，死亡率1.5%[4] 。本组发生并发症11例，占总例数9.1%，无穿孔死亡病例，对于出血病例，我们均采用内镜下止血，包括喷洒止血药物、电凝及注射乙氧硬化醇，其中2例还采用十二指肠降段留置导管持续滴注凝血酶等。全部止血成功无转手术止血病例。为了预防并发症，我们认为应注意以下几点：(1)病人准备要充分，要化验检查凝血指标及备血，对老年人可酌情使用心电监护；(2)器械消毒要彻底，严格无菌操作；(3)每次操作时间不易太长，应限在1小时以内为宜，但当未取完结石时，一定要放置鼻胆管引流冲洗，这一点对预防术后并发急性胆管炎至关重要；(4)术后嘱患者卧床休息7～10天，不要过早下床活动，以免伤口血痂脱落发生出血。
参 考 文 献
1 Demling L.，Seuberth K.，and RiemannJ.F.New Methods and New
Instruments.
Endoscopy，14(1982)100-101.
2 今 阳一.吉浜D254.增田CB7C淳ほか.碎石.除石法と成绩-机械的碎石.胆と
CB7C1993，Vol.14(10)：1257-1263.
3 Michale J.S，Robert D.M，Joseph P.M，et al.Results of a Multicenter Trial using a Mechanical Lithotripter
for the Treatment of Large Bile Duct Stones.The American Journal
of Gastroenterology，1993，Vo188 No5：730-733.
4 P.B.Cotton，G.Lehman，J.Venner et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their
Management：An Attempt at Consensus.Gastrointestinal Endoscopy，1991，Vo137 No 3-383-393.
(收稿：1997-04-28 修回：1997-10-20)