老年重症急性出血坏死性胰腺炎是一种高危急腹症，1993年10月至1996年11月我院采用腹腔镜下置管腹腔灌洗治疗9例患者，疗效较好，报告如下。
一、资料与方法
1.临床资料：男3例，女6例，年龄60～83岁(平均67.5岁)。发病诱因：胆道感染、胆道结石7例，慢性胰腺炎2例。临床表现：本组病例均有突发持续性上腹剧痛，伴阵发性加重，6例有放射性腰背部痛，并有弯腰屈腿、平卧时疼痛加重。腹膜炎体征明显5例，体温>38℃7例，脉搏>120次/分者5例，收缩压<12kPa6例。实验室检查：白细胞>12×10⁹ /L7例，血钙<2mmol/L6例，血、尿淀粉酶升高8例(128～1 024U)。心电图异常5例。B超检查9例均提示胆道结石，胰腺及周围肿胀，模糊不清。9例术前均行腹穿检查，腹穿液检验淀粉酶升高7例(128～512U)，腹穿液呈血性6例。镜检均有红、白细胞。
2.手术操作方法：术前急诊常规准备、禁食、胃肠减压，置胃、尿管。全身麻醉、气管内插管，平卧位，腰背部垫高15°。术者位于患者左侧。在脐部下缘弧形切开1.0cm插入气腹针，注入CO₂ ，压力14kPa。我们采用4孔法：A点在脐下缘1.0cm，穿刺鞘置入腹腔镜；B点在剑突下方6cm左右，插入1.0cm穿刺鞘，即主操作孔；C点在右上腹肋缘下锁骨中线3～4cm与B点平行，插入0.5cm穿刺鞘，作为引流吸引孔；D点在左上腹肋缘下锁骨中线3～4cm，插入0.5cm穿刺鞘亦为引流吸引孔。30°腹腔镜从A点插入直至胃窦胃结肠韧带区，助手从B点置入平头操作杆，压住网膜及横结肠，用高频电刀紧靠胃壁自胃窦部电灼分离开胃结肠韧带，同时吸净脓性渗出物及坏死组织，遇有渗血电凝止血，充分显露胰腺后电灼切开胰腺被膜，然后分别在B、C、D点置入胶管引流并固定。本组9例术中均见到胰头、体、尾部一处或多处出血坏死，大网膜、腹膜等处可见皂化斑，其中胆囊结石6例，伴有胆总管结石或肝内胆管结石4例，均为小结石或泥沙样结石。本组病例均采取腹腔镜下胰腺包膜横形切开使胰腺充分暴露松动，其中加作胰腺坏死灶部分清除3例，胆囊切除5例，胆总管切开取石T管引流5例。3例术中血压降低予升压药纠正，1例术后死于多脏器功能衰竭。
3.手术时机的选择及手术适应证：紧急手术旨在挽救生命，力争简单有效，以灌洗引流为主。关于手术时机的选择我们主张宁早勿晚。因老年人机体代偿能力有限而且有多病并存，早期手术则病变相对局限，全身中毒症状轻，耐受性相对好些。手术适应证为：(1)临床明确诊断为本病者；(2)临床可疑本病，有腹膜炎体征，腹穿阳性伴淀粉酶升高者；(3)积极内科治疗后病情仍在加重，且B超、CT或MRI显示胰外浸润范围仍在扩大者。切勿因老年人耐受性差，危险性大而坐失良机，但如患有严重内科疾病，不能耐受气腹者，腹腔镜下灌洗应视为禁忌。
4.灌洗方法：基于胰腺被膜为半透膜，有良好的渗透扩散作用和分泌吸收功能，我们均采用温生理盐水5 000ml/d，根据需要在附加液中加入其它成分，如为防止血凝块或纤维蛋白阻塞引流管(双套管)，灌洗液中可加入肝素5～10mg/L；根据细菌培养可适量加入抗生素；疼痛时加入0.5%～1%普鲁卡因或2%利多卡因10mg/L。我们采用持续灌洗间断排放，每次从双套管的细管内灌入1 000ml，灌洗时排液管道夹闭，保留60分钟后，开放引流管道并记录排出量。每天做引流液培养1次。夹管定时排出的目的是使灌洗液充分渗透到胰腺创面，使坏死组织及毒素稀释到灌洗液中，根据灌洗液排出的清晰度和细菌培养决定灌洗液量。我们的做法是从术后第1天开始温生理盐水5000ml，每500ml盐水中加入肝素10mg，分5次灌洗，灌洗后夹管1小时，并改变体位，排放引流时间不能小于2小时，以使灌洗液充分引到体外。
二、结果
本组灌洗时间最短7天，最长11天，停止灌洗后，逐渐拔出引流管。本组通过上述治疗，半年后随访均无并发症发生。除1例因发病时间超过72小时，中毒症状重，术中出现低血压对症处理无效死亡，其余8例均获满意效果。
讨论 目前对老年重症急性出血坏死性胰腺炎的病因观点一致，认为是由于胆液逆流激活胰酶，导致胰腺组织出血，进而发生胰腺坏死化脓，造成胆汁逆流的主要原因是胆囊炎胆石症。传统治疗方案需要开腹清除坏死组织，创伤大，开放引流常导致继发感染，这是胰腺炎后期致死的重要原因。腹腔镜下置管灌洗因其不开腹，避免了外源性细菌侵入而导致的腹腔感染，及时清除腹腔内含有大量血管活性物质及毒素因子的液体，能有效终止胰腺及全身病理变化的继续发展。
灌洗治疗的注意事项：(1)清除胰腺坏死组织要彻底，胰腺被膜切开要充分，减压要彻底，同时要注意胰后、十二指肠后间隙；(2)双套管引流放置要到位，防止扭曲、打折，保持管道通畅防止坏死组织脱落阻塞；(3)术中腹腔冲洗要完全，避免炎性渗液残留，可取双氧水及抗生素盐水溶液多次冲洗创面；(4)灌洗操作必须严格执行无菌技术操作；(5)灌洗管的皮肤出口处要保持清洁，干燥，每日更换敷料1次；(6)灌洗过程中要密切观察病情，详细记录灌入量、排出量，并观察排出液的色泽、气味、透明度、有无坏死组织及凝血块。常规治疗包括(1)抑酶疗法，禁食，胃肠减压，奥曲肽0.1mg皮下注射4次/日；(2)补液维持有效循环血量，防治水电解质及酸碱失衡；(3)全身营养(完全胃肠外营养)；(4)并发症及原发病的防治。