关键词：肾盂；输尿管；癌；复发
【摘要 】 目的 防止肾盂输尿管癌术后再发膀胱癌。 方法 采用回顾性研究对获随访 85例进行总结。结果 术后膀胱癌再发率 38%( 32/85)。吸烟指数 >500者为 54%( 18 / 33)，高于不吸烟或吸烟指数 <500者的 27%( 14/52)， P< 0.01。未切除患侧输尿管口周围膀胱壁的再发率为 45%( 10/22)，高于肾输尿管膀胱部分切除术的 20 %( 9/45)， P< 0.05。Ⅱ～Ⅲ级， T1 ～ T2 ， C-erbB-2阳性表达者再发率高，术后灌注化疗 2年后再发率 5%( 2/39)，低于未灌注者的 22%( 10/46)， P< 0.05。 结论 吸烟是术后再发危险因素，切除输尿管口周围部分膀胱壁是防止再发的关键，术后灌注化疗防止远期再发效果好。
The postoperativerecurrence of bladder cancer
in renal pelvis and ureteral transitional cell carcinoma
KONG Chuize, WEN Qiang, LIUTongcai et al.
Department of Urology, the First Clinical College， China Medical University, Shenyang 110001
【 Abstract 】 Objective To investigate the risk factorsof the recurrence of postopeative bladder cancer in renal pelvic and ureteral transitionalcancer. Methods 85 such cases wereretrospectively studied and reviewed. Results The postoperative recurrence of bladder cancer wasobserved in 38% (32/85).In patients with a smoking index greater than 500 the recurrencerate was 54 (18/33) being significantly higher than the nonsmokers and in those that thesmoking index being less than 500 (14/52,P<0.01).If cuff resection of the bladder walladjacent to the ureteral orifice has not been done during the primary operation theoccurence rate of bladder cancer was 45% (10/22) while in those with cuff resection of thebladder wall the recurrence rate was 20% (9/45),P< 0.05.The recurrence rate has been high in grade Ⅱ -Ⅲ tumors,T1 ～ T2 tumors and in C-erbB-2 positive cases.Ifintravesical chemotherapy has been instituted the 2-years recurrence rate of bladdercancer was 5%,being significantly less than in those without intravesical chemotherapy(22%,P< 0.05). Conclusions Smoking is a risk factor for thepostoperative recurrence of bladder cancer in renal pelvic and ureteral cancer.Cuffresection of the bladder wall is mandatory and postoperative intravesical chemotherapywould help in the prevention of the postoperative recurrence of bladder cancer.
【 Keywords 】 Renalpelvis Ureter Carcinoma Recurrence
肾盂输尿管移行上皮癌可同时或先后发生膀胱癌。为防止术后再发膀胱癌，对我院 1980年 1月～ 1995年 7月肾盂输尿管移行上皮癌 97例中获随访的 85例(随访率 88%)进行总结，探讨术后再发膀胱癌的多种因素。
资料和方法
一、一般资料
本组肾盂输尿管移行上皮癌 85例，随访时间 0.5～ 15年，术后再发膀胱癌 32例，再发时间为术后 3个月～ 11年，术后 3年内再发 23例，再发膀胱癌为移行细胞癌，细胞分级升高者 11例。统计学采用χ 2 检验。年龄 34～ 78岁，平均 60岁。男性 51例，术后再发膀胱癌 23例 (45%)；女性 34例，术后再发膀胱癌 9例 (26%)；二者相比 P> 0.05。左侧 50例，术后再发膀胱癌 19例 (38%)；右侧 35例，术后再发膀胱癌 13例 (37%)；二者相比 P> 0.05。吸烟者 54例，吸烟指数(日吸烟支数 ×年数) >500者 33例，术后再发膀胱癌 18例 (54%)；吸烟指数 <500者 21例，术后再发膀胱癌 8例 (38%)；不吸烟者 31例，术后再发膀胱癌 6例 (19%)；吸烟指数 >500者与吸烟指数 <500者或不吸烟者相比 P< 0.01。
二、诊断情况
肾盂癌 49例，术后再发膀胱癌 11例 (22%)；输尿管癌 18例，术后再发膀胱癌 8例 (44%)；二者相比 P> 0. 05。肾盂、输尿管上中段癌 54例，术后再发膀胱癌 12例 (22%)，输尿管下段癌 13例，术后再发膀胱癌 7例；二者相比 P< 0.05。同时发生尿路上皮多器官癌 18例，其中肾盂癌合并输尿管癌 3例，再发 1例；输尿管癌合并膀胱癌 7例，再发 6例；肾盂癌合并膀胱癌 2例，再发 2例；肾盂癌合并输尿管癌、膀胱癌 6例，再发 4例。术后膀胱癌再发率为 72%( 13/18)，肾盂或输尿管癌术后膀胱癌再发率为 28%( 19/67)，二者相比 P< 0.01。
三、手术方式及术后治疗
单发肾盂癌行肾切除术 11例(未切除下段输尿管及管口周围部分膀胱壁)，术后再发膀胱癌 4例；单发肾盂癌或输尿管癌行肾输尿管全切除术(未切除管口周围膀胱壁) 11例，术后再发膀胱癌 6例。未切除下段输尿管及管口周围部分膀胱壁者 22例，再发膀胱癌 10例 (45%)；单发肾盂癌或输尿管癌行肾输尿管膀胱部分切除术 45例，术后再发膀胱癌 9例 (20%)；二者相比 P< 0.05。再发膀胱癌多位于患侧管口部位及周围。经腹根治性肾输尿管膀胱部分切除术 21例，术后再发膀胱癌 5例 (24%)；经腰肾输尿管膀胱部分切除术 24例，术后再发膀胱癌 4例 (17%)；二者相比 P> 0.05。同时发生尿路上皮多器官癌行肾切除术，经尿道膀胱肿瘤电刀切除术 1例；行肾输尿管膀胱部分切除术 17例，术后再发膀胱癌 13例 (77%)；单发肾盂癌或输尿管癌行肾输尿管膀胱部分切除术 45例，术后再发膀胱癌 9例，二者相比 P< 0.01。
57例术后定期复查膀胱镜， 39例行膀胱内灌注化疗(噻替哌 60mg或丝裂霉素 10～ 20mg加生理盐水 50ml灌注膀胱，每周一次， 10次为一疗程)，其 2年内膀胱癌再发率为 23%( 9/34)；术后膀胱内未灌注化疗药物者 2年内膀胱癌再发率为 24%( 11/46)；二者相比较 P> 0.05。行膀胱内灌注化疗 2年后膀胱癌再发率为 5%( 2/39)，未行膀胱灌注化疗 2年后膀胱癌再发率为 22%( 10/46)；二者相比 P< 0.05。
四、病理
肿瘤细胞分级：Ⅰ级者 19例，术后再发膀胱癌 3例 (16%)，Ⅱ～Ⅲ级者 66例，术后再发膀胱癌 29例 (44%)；二者相比 P< 0.05。分期： T1 ～ T2 58例，术后再发膀胱癌 27例 (47%)； T3 ～ T4 27例，术后再发膀胱癌 5例 (19%)；二者相比 P< 0. 05。
采用免疫组化 S-P法对 46例肾盂输尿管癌 p53、 C-erbB-2蛋白表达进行研究， p53阳性表达 25例，术后再发膀胱癌 9例 (36%)； p53阴性表达 21例，术后再发膀胱癌 7例 (33%)；二者相比 P> 0.05。 p53阳性表达术后 2年内膀胱癌再发率为 36%( 9/25)， p53阴性表达术后 2年内膀胱癌再发率为 10%( 2/21)；二者相比 P< 0.05。 C-erbB-2阳性表达 16例，术后再发膀胱癌 10例 (62.5%)； C-erbB-2阴性表达 30例，术后再发膀胱癌 8例 (27%)；二者相比 P< 0.05。
讨 论
文献报告肾盂输尿管癌术后膀胱癌再发率为 15%～ 30%[1~4] ，本组为 38%( 32 / 85)。术后膀胱癌再发率与肾盂输尿管癌的侧别及性别无关，但与吸烟指数有关，吸烟指数 >500者术后膀胱癌再发率高于不吸烟及吸烟指数 <500者，吸烟是术后再发膀胱癌的一个危险因素。单发肾盂癌与输尿管癌术后膀胱癌再发率差异无显著性，而输尿管下段癌术后膀胱癌再发率明显高于肾盂癌和输尿管上中段癌。术后再发膀胱癌与肿瘤发生部位有关，输尿管下段癌再发率高。 Sakamato等[5] 报告 7例同时伴发膀胱癌的肾盂输尿管癌术后 6例再发膀胱癌，本组同时发生尿路上皮多器官癌者术后再发膀胱癌明显高于单发肾盂输尿管癌。同时发生尿路上皮多器官癌者术后再发膀胱癌机率较大，而同时伴发膀胱癌者术后膀胱癌再发率高。
肾切除、肾输尿管全切除(未切除管口周围膀胱壁)术后膀胱癌再发率明显高于肾输尿管及膀胱部分切除者。膀胱癌再发部位多位于患侧输尿管口附近[ 6] 。上尿路不彻底的手术增加了术后再发膀胱癌的可能性，尤其是切除患侧输尿管口周围部分膀胱壁是防止复发的关键。经腹根治性肾输尿管膀胱部分切除与经腰部切口肾输尿管膀胱部分切除术后膀胱癌再发率差异无显著性。为防止术后再发膀胱癌应采用肾输尿管膀胱部分切除术，确切切除病侧输尿管口周围部分膀胱壁。 Murphy[ 7] 报告肾盂输尿管癌术后膀胱癌再发率为Ⅰ级者 23%，Ⅱ～Ⅲ级者 30%，差异无显著性。有人报道肾盂输尿管癌术后膀胱癌再发Ⅰ级 0/1、Ⅱ级 10/22、Ⅲ级 4/20， T1～ T2 7/22、 T3 ～ T4 7/21[ 8] 。本组肾盂输尿管癌细胞分级Ⅱ～Ⅲ级术后膀胱癌再发率高于Ⅰ级，肿瘤细胞分化不良者术后膀胱癌再发率高。本组 T1 ～ T2 期者术后膀胱癌再发率高于 T3 ～ T4 期者，高分期肾盂输尿管癌多向尿路外转移，存活时间短，较少发生尿路它处癌。原癌基因 C-erb B-2在肾盂输尿管癌中表达阳性者术后膀胱癌再发率高于 C-erb B-2表达阴性者。 p53阳性、阴性表达与术后膀胱癌再发率差异无显著性，但 p53表达阳性者术后 2年内膀胱癌再发率高于 p53阴性表达者，说明原癌基因 C-erbB-2与术后再发膀胱癌有关， p53基因突变与术后短期再发膀胱癌有关。
肾盂输尿管癌术后膀胱内灌注化疗药物者，术后二年内膀胱癌再发率与未灌注化疗药物者差异无显著性，对防止术后短期再发膀胱癌效果不佳。术后应定期复查，早期发现，早期治疗。行膀胱灌注化疗者， 2年后膀胱癌再发率明显低于未行膀胱灌注化疗药物者。术后行膀胱内灌注化疗药物对远期预防和减少再发膀胱癌效果较好。
参考文献
[1] 柳宗贤 ,山下雄二郎 ,平墁义治 .肾盂尿管肿疡の临床检讨 .西日泌尿 , 1995,57∶ 466-468.
[2] 秋野裕信，石田泰一，伊藤靖彦，他 .肾盂尿管癌の临床的检讨 .泌尿纪要 , 1997,43∶ 257-262.
[3] 墁本拓司，藤冈俊夫，山内智之，他 .肾盂、尿管癌に合并した膀胱癌の异型度と深达度に关する检讨 .日泌尿会志 ,1997,88∶ 746-751.
[4] 桥本 博，佐贺佑司，德光正行，他 .肾盂尿管癌の临床病理学检讨 .泌尿纪要 ,1997,43∶ 707-712.
[5] Sakamoto N, Natio S, Koton S, etal. Recurrence of bladder tumors following surgery for transitional cell carcinoma of theupper urinary tract.Eur Urol,1991,20∶ 136-139.
[6] Williams CB and MitchellJP.Carcinoma of the ureter — a review of 54 Cases. Br J Urol.1973,45∶ 377-379.
[7] Murphy DM. Malignant of highgrade transitional cell cancer of the upper urinary tract. J Urol.1981,125∶ 25-28.
[8] 坂上和弘，垣本健一，小田昌良，他 .膀胱肿疡を并发した肾盂尿管肿疡の临床的检讨 .泌尿纪要， 1996， 42∶ 91-94.
(收稿： 1998-03-15 修回： 1998-09-28) , http://www.100md.com