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关键词：
7例腰椎再手术中应用钛合金螺纹融合器(TFC)行前路椎体间融合，取得优良疗效。本手术不仅避免了后路再手术的种种弊端，也克服了单纯植骨融合术存在的植入骨块塌陷、重吸收、再突出以及假关节形成等缺点。
临床资料
从1994～1997年共治疗7例腰椎再手术患者，男3例，女4例；年龄25～58岁，平均37岁。其中5例首诊为腰椎间盘突出症行后路髓核摘除术，2例首诊为腰椎管狭窄症而行后路全椎板减压术。3例症状未缓解，4例术后5个月～10年复发，表现为剧烈腰腿痛、下肢麻木等，保守治疗无效而要求再次手术。经MRI或腰椎管造影检查证实有椎间盘突出，硬膜囊受压表现，但无髓核破入椎管或硬膜囊内，也不伴椎体滑脱。采用前路TFC置入融合术，手术的麻醉、体位、切口及显露同前路椎间盘切除术并植骨融合术。注意术前应抬高腰桥，以增加椎间隙高度。用尖刀于椎体前缘纤维环开窗，直视下用髓核钳和刮匙将髓核全部清除，注意操作轻柔，刮匙进入深度不能超过椎体后缘，贴着终板和纤维环内壁操作，将不会损伤硬膜囊和神经。本组病例均采用与矢状面呈45°斜向置入一枚TFC，置入深度不应过于靠近椎体后缘，以距3mm为佳，以免突入椎管造成硬膜囊受压。经生物力学性能和疲劳试验测定，符合人体生理要求[1] 。
结果
本组7例，4例症状完全消失，1例残留趾端、足背麻木，2例有轻微腰部酸痛感，手术结果均为优良。随访时间12～36个月，X线片示置入假体无一例松动、移位、脱出，无一例复发(图1,2)。
图1 术前腰椎正、侧位X线片，L4-5 椎间隙变窄，L4 棘突和部分椎板缺如
图2 术后腰椎正、侧位X线片，单枚TFC与矢状面呈45°置入，位置良好，L4-5 椎间隙增大
讨论
腰椎间盘突出症手术治疗并不困难，但因各种原因导致部分病例术后症状不缓解或复发，其发生率为5.8%～15%[2,3] ，再手术率为2%～9.2%[2] 。
一、关于腰椎再手术
由于初次手术破坏了局部正常解剖结构，形成瘢痕组织，相互粘连，界限不清。后路再手术需扩大原手术范围，从正常组织显露至瘢痕组织，加重了腰椎的不稳定性，且显露突出的间盘很困难，分离时易损伤硬脊膜、马尾神经及神经根，术后易加重硬膜外和神经根周围的粘连。故许多人主张采用前路术式。
北医三院1965年以后，对10多例患者采用前路切除病变椎间盘，并做椎体间植骨，效果满意，只是融合后需卧床3个月，再过3个月后方可逐渐开始工作[4] 。日本的中野旰采用前路椎间盘切除术并椎间植骨融合术治疗腰椎间盘术后失败者76例，70%满意。但是仍存在以下缺点：(1)植入骨块塌陷或椎间隙高度下降，导致椎间孔变窄，神经根受压。(2)植入骨块向后突出，压迫硬膜囊或神经根。(3)假关节形成造成腰椎不稳定。(4)植入骨块的吸收。
二、TFC的生物力学特点
TFC是一个多孔的钛金属管，用以置入椎间隙以促进腰椎椎体间融合。而椎体间融合是脊柱最大承重轴的固定，较之椎弓根、棘突旁等有更牢固的稳定性，从而达到最佳力学超静固定，有足够的支撑、抗弯及抗滑能力。而且椎体间植骨面积较大，为骨愈合提供良好条件。同时TFC能够保持或增大椎间隙高度，符合生物力学要求。
三、前路TFC置入融合术的优点
1.避免了后路再手术的加重脊柱不稳定和神经根粘连的缺点。
2.TFC提供了即时的固定并保证了脊柱的稳定性，术后3～10天即可下地活动。
3.术中抬高腰桥，置入TFC后可保持或增大椎间隙高度，从而缓解神经根的压力。
4.将髓核完全摘除，避免了再次复发。
四、适应证的选择
首先明确腰椎手术术后失败的原因，找到确凿证据说明引起椎间盘突出的原因是残存或定位错误，此为主要适应证；腰椎不稳定和椎间隙高度下降所致神经根管狭窄也可采用本手术；若伴有Ⅱ度或以上滑脱者，不宜采用，Ⅰ度滑脱者应平行置入两枚TFC为佳；而神经根粘连或周围组织纤维化则不是适应证。另外骨质疏松患者不宜手术，过度肥胖患者应减肥明显后再手术。
五、疗效评价
TFC技术原专为后路腰椎间融合设计，针对腰椎再手术率较高的特点，将TFC应用于前路椎体间融合术中。本组病例表明，前路TFC手术疗效满意，有较高的应用价值。当然，本方法也有以下潜在的并发症。(1)感染：因TFC是金属异物，虽然生物相容性较好，但一旦感染将造成严重后果，故术前、术后均应应用抗生素，避免感染。(2)大出血：前路手术易损伤骶髂部大血管，因此要求术者对局部解剖非常熟悉并小心操作。本组病例均采用45°斜向置入单枚TFC，只需用深腹拉钩压住沙垫，贴紧椎体前缘将大血管轻轻牵向对侧即可。
参考文献
1 姜延洲，李端明，吴奋起，等.钛钢螺纹融合器(TFC)治疗腰椎不稳定.中华骨科杂志，1995，15：655-657.
2 陆裕朴，王全平，李稔生，等.腰椎间盘突出症再次手术治疗—56例临床观察.中华骨科杂志，1991，11：81-84.
3 吴振东，王海义，王欢，等.腰椎间盘脱出症再手术原因探讨.中华骨科杂志，1994，14：32-34.
4 杨克勤.腰椎间盘突出症的治疗.见：杨克勤，主编.脊柱疾患的临床与研究.第1版.北京：北京出版社，1993.646-657.
(收稿：1998-03-05修回：1999-01-13) , 百拇医药