关键词：
我院自1989年9月至1995年9月应用颈部矩形返折肌皮瓣一期修复下咽部分或全部缺损，重建下咽食管通道，取得良好效果，现报告如下。
一、材料与方法
1.临床资料：下咽癌患者20例，男17例，女13例。年龄40～71岁，平均57岁。均为梨状窝型，病理均为鳞状细胞癌。按UICC 1987年标准分期，Ⅲ期12例(T2 N1 1例，T3 N1 11例)，Ⅳ期8例(T2 N3 、T3 N3 、T4 N0 、T4 N2b 各1例，T3 N2 4例)。全喉切除及部分下咽切除18例，全喉切除及全下咽切除2例，均同期行一侧治疗性颈廓清术。12例术后放疗(总量均为40 Gy)。
2.手术方法：(1)麻醉：局麻下颈正中位(锁骨上1.0 cm)横切口做气管切开插麻醉管全麻。(2)切口：根据病变侧别颈部采用形(右侧)或形(左侧)切口。为保证廓清侧肌皮瓣血运，尽量加大皮瓣基部宽度，上横切口在舌骨上缘逐渐斜向外，上达下颌角后上方；下横切口连接气管切开横口向后外延长，止于锁骨外下1/3处。为保证返折肌皮瓣的所需宽度，垂直切口稍偏于廓清侧(约1.0 cm)连上下横切口，于颈阔肌下翻皮瓣达斜方肌前缘。(3)切除肿物：按预定术式完成患侧颈廓清，全喉切除及下咽部分或全部切除术。(4)制做返折肌皮瓣：一般以残存粘膜宽度+皮瓣宽度=5.5 cm为适中。如无残存粘膜则皮瓣宽度为5.5 cm。向对侧延长上下横切口达颈阔肌深面，按返折肌皮瓣所需宽度翻开皮瓣。如患者过于瘦弱，皮肌瓣过薄者，可切取相应部位之带状肌附于肌皮瓣深面，以增强血供。从返折肌皮瓣的外侧缘垂直切开真皮层，然后在真皮层和皮下层之间由外向内用刀钝性剥离至中线，即制成外侧薄内侧厚之返折肌皮瓣。在剥离过程中切勿损伤皮下组织及肌层，以免影响皮瓣血运。(5)形成皮管：将皮瓣向咽腔返折，皮瓣内缘(厚侧)与残存粘膜，外缘分两层结节缝合、皮瓣外缘(薄侧)与残存粘膜内缘分两层缝合。如无残存粘膜，则皮瓣内外缘缝合形成皮管。管之上下端分别与舌根咽后壁及食管入口粘膜环形吻合。至此一个上通口咽腔、下连食管之横径为2 cm扁形皮管业已形成。(6)缝合切口：将廓清侧皮瓣拉至对侧，垂直切缘与供区皮肤垂直切缘对位缝合，上下切缘分别与颌下及锁骨上皮肤切缘缝合。通常无需另取皮片修补供皮区。皮肤切缘与气管外口缝合，形成颈前永久瘘孔。
3.适应证和禁忌证：(1)适应证：下咽癌需行喉全切除并下咽粘膜次全切除或全喉切除，无法利用残存之下咽粘膜修复下咽腔以恢复咽食道通道者。(2)禁忌证：下咽癌向下已侵及颈段食道，或向上已侵及扁桃体或更高部位时，或颈部皮肤血供已遭破坏者。
二、结果
20例中15例切口一期愈合，皮管全部成活，形成有相当宽度的咽食管通道，均可正常进食，钡餐透视通过顺利。5例术后出现小咽瘘，7～10天自行愈合，1例术后2个月皮管下端吻合口狭窄，行二期手术切除，狭窄治愈。
随访3～9年，满3年者20例，健在10例，死亡10例。满5年者18例，健在6例，死亡12例。失访2例。死亡原因：局部复发4例，颈淋巴结转移3例，4例为其他原因(骨转移1例，心血管3例)。失访及其他病因死亡者按死亡半数计算，3年生存率为55.0%(11/20)，5年生存率为52.7%(9.5/18)。
三、讨论
下咽癌在头颈部恶性肿瘤中发病率较低，其中梨状窝癌最多见[1] 。梨状窝解剖部位隐蔽、深陷、腔道宽大，临床所见的病例以晚期者居多，下咽癌的组织病理学特点是粘膜下浸润[2] ，向周围扩展范围较大，病变常累及喉及颈段食管，且需有2.0 cm以上的安全界[3] 。切除后的咽部及食管入口粘膜所剩无几，因此必须应用其他组织来修复下咽和颈段食管，重建咽食管通道。应用带血管蒂的胸大肌肌皮瓣、胃咽吻合胃代食管术和应用空肠、结肠修补术是临床行之有效的重建方法，但损伤大、技术复杂，一些中小医院难以开展。我们应用颈部矩形返折肌皮瓣一期重建下咽的方法，其特点是能制成10 cm×5.5 cm之矩形宽阔肌皮瓣，可修复下咽缺损和全下咽缺损，充分满足最简单、最直接的修复原则。
实践证明，应用颈部矩形肌皮瓣一期重建下咽的方法，就近取材，手术操作简单，创伤较小，成功率高，简化了梨状窝癌手术缺损的修复技术，易于推广，有较大的实用价值。
参考文献：
[1] 屠规益. 喉咽及颈段食管癌. 见：李树玲主编. 头颈肿瘤学. 第1版. 天津：天津科学技术出版社，1993. 628-635.
[2] 刘文中，李树春，费声重，等. 梨状窝浅表扩展癌. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998， 33: 59.
[3] 叶星，樊相诗，纪维纲. 18例下咽癌临床小结. 临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10：33-34.
收稿日期：1998-11-24
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