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关键词：病毒性肝炎 非甲非戊型 肠胃道传播
编者按 日本真弓忠等于1997年及1998年连续报道发现一种经血传播的DNA病毒(TTV)，认为可能和病因不明的输血后肝炎有关；但对于病毒的分类、宿主范围在人体分布状况、复制状态、病毒抗原的表达和抗体损害的关系等等均不了解，尚有大量工作要做。目前国际上多数学者持慎重态度，今年在澳大利亚召开亚太肝炎及肝病会议及美国新奥尔良召开的消化疾病周均未见报告。我国学者对TTV的研究较为热情，目前已收到不少文章，如果有条件单位按照新发现病原体的规范进行深入研究，对肝炎的防治一定有所裨益，但目前多数为日本报道部分内容的重复工作。鉴于我国医学科研资源有限，需要深入探索的领域很多，不宜掀起“TTV”热，以免造成浪费。
【摘要】 目的 阐明长期单项血清转氨酶增高为主要特征的肝损害病人的病因、传播和病变。方法 对381例病人行流行病学调查、临床观察、肝活组织检查以及血清和粪便的聚合酶链反应检测。结果 根据临床和检测结果可排除中毒引起，已知肝炎病毒的血清标志物均阴性。症状轻微，病程多呈急性，少数可超过6个月。肝组织呈汇管区炎。散在发病后进行3次人群普查，3个月累计发病率占流行人群的60.7%。由病人的急性期血清和潜伏期粪便提取DNA，检出与一种新近报告的输血传播性病毒(TTV)有同源性的基因片段。结论 可能是另一种肠道传播型肝炎病毒引起的非甲非戊型病毒性肝炎。
AN OUTBREAK OF ENTERICTRANSMITTED NON-A, NON-E VIRAL HEPATITIS: PRIMARY STUDY OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY ANDVIROLOGY
Luo Kangxian, Zhang Lian, Wang Shanshan, et al. The First Military Medical University, Guangzhou 510515
【Abstract】 Objective To investigate an outbreak of patients withserum transaminase elevation, in order to define the disorder and the possible etiology. Methods Epidemiological investigation, clinical observation, liver biopsy and virology study. Results The major feature was transaminase elevated, but all serum markers of known viralhepatitis were negative. The symptoms were mild and self-limited, whereas a few patientshad a prolonged and relapsed course. Histology revealed mild portal hepatitis or onlyreactive inflammation. The disease has already appeared since 1994, and outbreak developedsince October 1996. Totally, 381 cases occurred and the case rate was as high as 60.7%.The daily-life contact and small scale food transmission were considered. The epidemic hasbeen under control for 2 months after prevention measures for gastroenteric infection weretaken. Conclusion The disorder might be non-A, non-E, but another type ofenteric transmitted viral hepatitis.
【Key words】 Viral hepatitis Non-A Non-E Enteric transmission
武汉某职业学校学生中从1994年开始陆续发生一些疑似肝炎的病人，1996年形成流行。已知肝炎的血清标志物均阴性。了解是否为一经肠道传播的、病原不明的病毒性肝炎的流行。
资料与方法
一、病人资料
最初因疲乏、不适而就诊，丙氨酸转移酶(ALT)100U/L以上并除外其它原因诊断为肝炎的276例病人；ALT 41～99U/L，2周后复查仍有1.5倍增高，有症状且可除外其它原因的105例也诊断为肝炎。
病人血清曾由军区武汉总医院、二军医大微生物教研室、一军医大流行病教研室、军科院5所等单位检测，80例血清在南方医院肝炎实验室以酶免疫法(EIA)检测IgM抗HAV、HBsAg、抗HCV(惠普生公司，天津)和IgM抗HEV(Gene Lab，新加坡)，以聚合酶链反应(PCR)检测HGV RNA，剔除6例HBsAg(+)者。40例血清检测病毒抗体，IgG抗人柯萨奇病毒10例(+)，IgA抗EB病毒8例(+)，抗巨细胞病毒抗体均(-)，2～3周后复查抗体滴度均无增长(试剂由武汉同济医大病毒所提供)。在武汉军区总医院住院的6例病人作肝活组织检查。
二、流行病学调查
对病人作个案调查，内容包括发病日期、症状、肝炎病人接触史、注射史和微量血液暴露史、外出就餐史等。检测水质，查看环境、食堂、宿舍、水池、厕所的卫生状况。走访市防疫站和附近的单位，了解有无类似病例发生。
三、标本采集
在采血普查中留取ALT增高的血清，在流行结束后半年采取10例恢复期血清。在流行期间1个学生大队每日收集未发病学生的粪便，定期(约相隔2周)血清普查后留取发病前7～10日的粪便，-40℃低温保存。
四、巢式聚合酶链反应(nPCR)DNA提取：血清50μl或粪便10g(先低速离心去沉淀)，以蛋白酶K和硫酸十二烷胺钠(SDS)提取DNA，溶于20μl含1mmol/L EDTA的10mmol/L pH8.0的Tris-HCl中。引物：按文献[1]发表的TTV基因片段，设计3套引物：①外引物A5'-CACCAG GAG CAT ATA CAG AC, BR5'-GTA CTT CTT GCT GGT GAA AT, 内引物C5'-GAC AGA GGA GAA GGC AT, DR5'-ACA TTA CTA CTA CCT CCT GG, 298bp；②外引物同上为A和BR，内引物E5'-GCA GCA GCA TAT GGA TAT GT, FR5'-GCT CTC ATT CTA ATA GGC AC,212bp；③半套外引物同上E和GR5'-TGA CTG TGC TAA AGC CTC TA，内引物H5'-CAT ACA CAT GAA TGC CAG GC和BR，基因片段197bp。
对照：献血员10人和乙型肝炎病毒携带者2人的血清。一军医大学生10人的粪便。按常规加模板、dNTP和Taq酶，进行PCR和凝胶电泳。
结 果
一、临床表现
均为21～23岁男性。ALT均值111.7±56.8U/L。无显性黄疸，胆红素轻度增高者仅17例(4.5%)，均值29.4 ± 6.8μmol/L(范围22.1～56.8μmol/L)。
比较正在流行的人群(学生1～3大队)与2个非流行人群第一次普查ALT的结果见表1。提示在流行的人群中可能存在许多不够肝炎诊断标准的较轻感染者，因不能检测特异性血清标志物而被漏诊；在非流行人群中轻感染也已散在发生。在381例病人中：35.9%发病时有轻微感冒样症状，26.7%诉疲乏、食欲减退，10.7%诉尿黄，8.4%腹胀，2.3%腹泻，13.7%右上腹隐痛。仅6例可触及肝脏。2组病人检测血小板分别有19.0%和70.1%轻微降低，但低于0.4× 10 9 /L者罕见，无出血表现。381例中3个月内ALT降至正常的仅174人(45.8%)；多数病人须4～5个月恢复；在继续随访的142例中有8例(5.6%)病程超过6个月。
肝组织病理可见肝细胞肿胀、淋巴细胞浸润、散在点状坏死和个别的坏死灶。4例病理诊断汇管区炎；2例病变轻微，仅能诊断为反应炎症。
二、流行特征
流行先发生于校本部的3个学生大队；车队和警卫通讯连战士无确诊病例；大院内的机关干部和勤务人员中也罕见(表1)。发病有宿舍聚集性，首发病例的同室学生18人中累计发病15人，另发病学生寝室16人中发病8人；而其它8～18人的寝室中仅有1～4人。与男兵同食堂但接触甚少的女兵无ALT增高者。
一名医生6月接管病人，9月初发生同样疾病，病期超过6个月。3个学生食堂24名炊事员中5例ALT增高，其中2例100U/L，ALT异常率20.3%，显著低于学生队(首次普查60.0%，P<0.01)。
病人4例血样未检出有机磷、有机氯、有机氮和除虫菊酯；10例尿样未检出砷、汞、铅和亚硝酸盐。
车队司机来校均超过3年；校务处多为近3年的职工，当年新工人仅占8%；机关干部已来校多年。上述人群罕有发病，ALT轻度增高者也较少(表1)。学生1～3大队在整个流行期间累计发病381人，发病率60.7%(表2)。
采取以切断传播途径为主的综合性预防措施两个月后普查，ALT正常158人中25人出现增高(15.8%)，其中超过100U/L符合肝炎诊断的有3人，流行已趋下降。
三、病毒学结果
急性病人16例血清nPCR均检出TTV病毒基因片段(图1)，在相距2～3周后复查有14例仍阳性，同时检测献血员10例和慢性HBV携带者2例均阴性。病人潜伏末期20例的粪便16例检出病毒基因片段，用3套巢式引物扩增的片段均符合预期的分子大小(图2)，10名本校学生粪便阴性。
M：分子标志：1：阳性对照；2～7：急性期病人血清，阳性片段197bp
图1 急性期病人血清PCR结果
M：分子标志；1：阴性对照；2～3：潜伏期病人粪便，阳性片段298bp；4～5：潜伏期病人粪便，阳性片段212bp；6～7：潜伏期病人粪便，阳性片段197bp
图2 潜伏期病人粪便PCR结果(3套引物)
讨 论
病人血清ALT超过正常高限的2.5倍(>100U/L)、或增高1.5～2.5倍但持续2周以上，临床符合肝炎诊断，9例组织病理也支持肝炎诊断。
流行的和非流行的人群的一些相关因素的对比分析，已可除外大气、水污染及农药引起的肝损害；并可从临床和流行病学除外由疫水(血吸虫)或动物(钩端螺旋体)接触引起的肝损害性传染病；可完全除外通过血液传播的可能性。调查表明可能是一起以日常生活接触传播为主、不排除多次小范围食物传播的肠胃道传染病。
何以有如此高的发病率？可能的解释是：①由于人群普查诊断，包括众多亚临床病例；②众多的传染源、众多的易感者和极易实现的传播途径。由收治医院的档案病历，追索到1994年已有相似疾病发生。对比原在和新来的人群发病率，推测免疫水平与发病相关。
综合上述分析，此种肝炎具传染性和流行性，可经卫生预防措施而控制，并可能存在人群免疫性，因而认为是一种病毒性肝炎。此型肝炎的临床表现与甲型和戊型肝炎明显不同，其特点是：症状轻，黄疸罕见，部分病人血小板轻微降低，以单项血清转氨酶轻、中度增高为主要表现；肝组织学以汇管区炎和反应炎为主；但病程稍长，少数病人病期可超过6个月，血清转氨酶可有波动。
最近日本Nishizawa等 [1] 报告的TTV(transfusion transmitted virus)，认为是经输血传播的病毒。在此次胃肠道传播的病毒性肝炎的流行中，自病人潜伏期的粪便中高率检出与“TTV”相同的基因片段，提示这一病毒可能是另一种肠传型肝炎病毒。
志谢 第一军医大学：王红、喻方亭、吕志平、阚文宏、卢桥生、王战会、陈家芳、刘定燮；广州军区武汉总医院：俞小兵、郑三庚、任星峰；武汉某职业学校：梁淑琴、萧继红、冯鹏；广州军区医学专科学校：韦丽萍。
参 考 文 献
1 Nishizawa T, Okamoto H, Konishi K,et al. A novel DNA virus (TTV) associated with elevated transaminase levels inposttransfusion hepatitis of unknown etiology. Biochem Biophys Res Commun, 1997, 241:92-97.
表1 第一次普查不同人群ALT的结果
| ALT增高人数(%) | |||
| 普查人群 | 人数 | >100U/L | 50～99U/L |
| 学生1～3大队 | 628 | 131(20.9) | 239(38.1) |
| 车队和保卫通讯人员 | 81 | 1 | 17(20.9) |
| 机关和勤务人员 | 241 | 3 | 38(15.7) |
表2 流行队628人两次ALT普查累积发病数
| 逐次普查 | >100U/L | <100U/L× 2* | 发病数 (%)# |
| 第一次 | 131 | 42 | 173(27.5) |
| 第二次 | 145 | 63 | 208(33.1) |
(收稿：1998-04-22)
(本文编辑：周卫平 校对：况琪) , http://www.100md.com