关键词：
周围神经损伤后，断端受破坏而碎裂，即使是切割伤，虽无组织缺损，两神经断端也会退缩相距1～2 cm。若在早期修复，仍然可将神经牵长一些，给予缝合。一旦延误手术时间，在二期修复时，切除神经瘤，就会做成更大的缺损。一般缺损在3 cm以上就要进行神经移植，方能保证在无张力下缝合。目前神经移植方法甚多，有自体、异体、异种神经移植，以至非神经组织移植和人工神经移植等等。所有这些除自体神经移植的效果比较好外，其他四种神经移植都存在不少问题：异体和异种神经移植多因免疫排斥，以失败而告终。非神经组织移植曾风行一时，用静脉，骨骼肌，神经外膜管以及多聚乙醇酸(PGA)管，硅胶管等套接神经断裂和缺损，实验和临床报道褒贬不一。一般来说，不是以能修复短距离缺损成功，而记录在案，就是作报告后，连作者也不再用其方法。至于人工神经只是在近年来随着组织工程学兴起而出现的名称，目前连实验研究也没有成功。为此，近几年来又回过头来研究，不用神经移植，采用不同措施延长神经来修复神经缺损，还保存一个缝合口的优点，似有不少可取的地方，介绍如下。
一、神经的可延性和抗张性的基础研究
早在 1945年 Sunderland报道[ 1] 神经的局解时，已发现神经纤维和神经束在神经干内是波浪状迂回行走。同时神经内、束和外膜都有大量胶原纤维和弹性纤维。故当神经干被牵拉时：一方面神经纤维和神经束可先后被拉直，使神经得以延长。另一方面神经膜性组织也同时随牵引力而延长。当然，这种可延性是有一定的弹性极限的。在极限以内，神经的延长度与牵引力大体上呈线性关系(所谓胡克定律， Hooke )。到了弹性极限时，神经的延长度突然减少，再加大牵拉力便断裂。 Sunderland and Bradley( 1961)取死后 12小时内的肢体神经，进行应力 -应变关系的研究[ 2] 。当尺神经延长 8%～ 21%时，应力与延长度的关系是仍在弹性极限以内，故呈线性关系。超过 9%～ 26%延长度，便有断裂的危险。而正中神经的弹性极限和断裂的延长度是 6%～ 20%和 7%～ 30%。为此，作者[ 3] 提出神经延长的弹性极限为 6%，而在 20%的延长度时可引起神经断裂。在神经干受牵拉时，可减少其横径，使静脉回流受阻。 Lundborg( 1973)在镜下观察兔胫神经受牵拉时，可见神经束膜的静脉血流减慢，一部分交通支血流中断。到神经延长 8%(延长 4～ 7 mm)时，静脉血流受阻达 50%，而动脉仍通畅。到延长 15%时，(延长 8～ 12 mm)，动脉血流也中断。这种缺血可继发神经功能障碍及以后发生纤维化。此结论与 Sunderland提出神经延长的弹性极限为 6%是相吻合的。
二、一般克服神经缺损的方法和效果
临床上常用的游离神经两断端和屈曲邻近关节，或加上改道等方法，可克服短距离的缺损。甚至中距离的缺损也可以克服。早在1980年Schultz叙述比较详细[5] 。仅摘录其重要内容供同道参考。
(一)正中神经：一般来说，充分游离其远、近端可延长2.5 cm。若屈肘再克服5 cm缺损，屈腕可再克服2.5 cm缺损。若将神经移位到旋前圆肌浅面，还可克服1～2 cm缺损。若在上臂部损伤，正中神经这部分没有分支，可游离得更广泛。若同时有肱骨骨折，把骨折截短，亦可克服更长的缺损。若在肘部损伤，神经分支多、游离受较大的限制。要游离肌支必须连同神经干部分一齐游离，也只能游离1～2 cm。幸而屈肘本身就可使神经缩短5 cm距离。若在前臂部损害，正中神经直线下行于指浅屈肌的深面，可以充分游离，再加上屈肘和屈腕，可以克服较长的距离。陆裕朴[6] 的经验(1996)克服正中神经缺损的方法，很值得学习：(1)广泛游离两断端神经干，保留部分神经系膜及周围软组织；(2)用湿纱布包绕神经两断端，用手轻柔地，逐渐用力牵拉神经使之延长。他们的动物试验证明：神经可拉长10%～20%，其功能与结构基本不受影响；(3)对部分伴有陈旧性骨折或畸形患者，通过近排腕骨切除，截骨或开放复位等方法，适当缩短肱骨或尺桡骨；(4)屈曲肘、腕、肩关节，并用石膏固定，保持5～6周，随后逐渐伸展关节，绝大多数患者拆石膏后1个月可恢复关节活动度，可克复肘关节周围近10 cm的神经缺损和腕关节周围近6 cm的神经缺损，达到在无张力下对端外膜缝合。对少数仍无法克服缺损者，采用连神经瘤缝合，术后屈肘、腕关节固定，以后经关节伸展活动，使神经逐步延长，3个月后再手术切除神经瘤，作对端缝合。若确不能完全克服缺损，另作自体神经组织移植。
(二)尺神经：一般来说把两断端充分游离，可克服2.5 cm缺损，必要时可将神经从肘部尺神经沟前移，可松解2.5～5 cm。再加上屈肘屈腕可克服5～7.5 cm缺损。若在上臂部位缺损，因尺神经无分支，可充分游离。若有肱骨骨折，也可截骨缩短距离。若在肘部损伤。尺神经发出的关节支可以切断，但发出的尺侧腕屈肌要作神经干内游离，然后前移肘前方，可克服5 cm的缺损。若在前臂部缺损，采用屈肘屈腕可克服的缺损有限，每每需要作肘部神经前移，方能克服5 cm以上的缺损。尺神经在腕部和手掌部拐弯较多，缺损时比较难以克服。屈腕和切去Guyon管的腕横韧带，只可缩短少许。每每需要神经移植。Boyes[7] (1995)报道将尺神经深支从神经干游离出来，穿过腕管直入手掌深部，与尺神经深支远端缝合，可克服较大的缺损。
(三)桡神经：桡神经分支比较早，而且从肩后方转向肘前方来，用肩关节伸、外展位去克服缺损比较困难。故桡神经在上臂部缺损，只能用肩内收和外旋位克服2.5 cm的缺损。若能将桡神经从腋部前移，又可克服2.5 cm缺损。再加上屈肘可增加2.5 cm。若有肱骨骨折，也可截骨缩短距离。在肘部由于桡神经深支穿过旋后肌比较固定，故屈肘只能克服2.5 cm的缺损。
(四)股神经：一般来说屈髋可缩短8～10 cm距离。当然，手术时也要考虑过分屈髋时，术后对伸髋会有一定影响。必要时还是用神经移植比较好。
(五)坐骨神经：指在臀部和大腿部分的坐骨神经。两断端充分游离和适当松解肌支在神经干的部分，再加上伸髋和屈膝，可克服5 cm缺损。
(六)胫神经：在小腿部损伤可充分游离和屈膝时，可克服10 cm缺损。
(七)腓总神经：在小腿部损伤时，由于神经从部向外下方绕过排骨小头穿入腓骨肌之间下行，其行程比较紧张，虽经充分游离可克服的缺损很少。要屈膝方能克服10 cm的缺损。若将腓骨小头切除，以减少其迂回路程，可使缝合口接受较少的张力。
以上列举的数据是一般成人的材料，各人差异较大，临床上要按实际情况而定。值得注意是用屈曲关节时，最好是用关节功能位来作固定体位，1个月后，功能恢复比较快。若在非功能位固定，一般认为肘、膝关节屈曲固定不能>90度，腕关节屈曲不能>40度，踝关节不能>10度。同时术后固定4～6周，以后逐步练习伸直，每周伸直10度为宜，否则会有撕开缝合口的危险。
三、组织扩张器延长神经的研究
神经接受急性牵拉时，其延长度有限，超过其弹性极限，就会引起功能障碍。若改变牵引力为持续性，渐进性时，神经会加以适应而增加长度。最明显的例子是肢体延长术时，每天延长1 mm时，神经和软组织一并延长，远超6%和20%的数字。早在1987年Manders等[8] 利用组织扩张器逐渐延长神经，取得成功。以后Wood，Milner Wood，Endo，Nakayama，Hall，Fujisawa，Van-der-Wey Beris，以及我国姜保国等均在实验研究取得成功[9-18] 。而Maral等还在临床研究取得1例成功[19] 。综合其方法及结果如下。
(一)以上的文献大多数都是动物实验研究，采用大鼠[9，10，12～14，17] 、兔[15，16，18] 、狗[8，11] 和猫[20] 等。临床应用只有Maral等[19] 报道1例部翼状皮患者，其坐骨神经短路。故用75 ml的组织扩张器延长神经。每周注入一次生理盐水5 ml。注射到60 ml时伤口裂开，无法再延长神经。最后神经是延长了，但未达理想长度。结论认为组织扩张器可以延长神经。
(二)组织扩张器的设计：利用组织扩张器进行延长神经时，需要在组织扩张器凸面弧度最大的周径上加三对突起，以固定神经之用。以免在组织扩张器充水时，防止神经滑到边缘上，达不到最大的延长效果。
(三)扩张的速度有一次性、快速、中速和慢速四种。一次性用于术中：Beris等、Martini等用5 ml组织扩张器持续扩张大鼠坐骨神经1小时，可延长神经13%。虽引起功能和形态学的部分退变，但4个月后仍可恢复功能。快速扩张者在大鼠实验(Milner，1989)用12 ml的组织扩张器扩张坐骨神经，在3天内，分3次注水。每次分别注3、5、4 ml。注满后停放两天才取材。结果NCV下降到正常的27%，1/3达到0%。中速扩张者在术后4天开始，分5次，每天依次注水3、3、2、2、2 ml。结果NCV下降到正常的32%，有1头下降到0%。慢速扩张者分两组：一组在术后4天开始，分5次每隔3天1次，分别注水3、3、2、2 ml。注满后停放2天才取材。结果NCV也下降到正常的45%。另一组慢速者，方法一样，所不同是注完后停放7天才取材。结果延长10%～40%者，NCV下降到正常的62.2%。若延长50%者，则NCV下降到正常的46.5%。
(四)1993年Endo和Nakayama 用更慢的速度以组织扩张器延长神经，在20头大鼠的坐骨神经下放置一个15 ml的组织扩张器，术后2周开始分3次在14天、28天和42天注水。再过2周，共延长8周才取材。神经原长25 mm，延长多16～24 mm，平均22 mm，延长度为88%。光镜检查见轴突分离，但轴突和髓鞘染色良好。电镜下轴突外形卷曲，部分脱髓鞘，但细胞骨架成分完好，还可以恢复功能。
以上研究用组织扩张器延长神经是可行的，要采取慢速的方法可延长神经，虽神经受到一定程度的破坏，恢复功能时间延长了，但换来无需神经移植的结果，仍然是值得的。
四、体外延长神经的装置
把神经断端直接沿纵轴方向逐渐牵引，也可延长神经。王书成等[21] 设计一个兔坐骨神经逐步牵引的动物模型。先截断股骨，用细克氏针作骨髓内固定。术后在股骨髁，以每天1 mm的速度进行牵引，15天后将原来20.65 mm长的神经，牵长到25.93 mm，牵长率为25.57%。术后神经功能损失60%。但4个月后神经功能恢复一半。另一组实验将神经切断，把神经的远或近端分别缝在股骨骨折的近或远端上，企图利用牵引开股骨折两断端，互相分离，便把神经两神经断端同时延长。以每天1 mm的速度牵引15天后。神经长度从20.53 mm，延长到26.93 mm，牵长率为31.17%。这时便松开牵引，对合骨折端，将神经延长部分切除，缝全两断端。术后4个月神经纤维数目、直径及髓鞘厚度与神经切断直接缝合的结果基本相似。说明神经可以牵长，经缓慢牵长的神经并不影响其再生能力。裴明等[22] (1998)也设计兔的正中神经逐步牵引的动物实验模型。把切断的正中神经远端与切断的肱二头肌腱近端缝合，正中神经在桡骨中下1/3处也加以固定。术后利用肱二头肌收缩逐渐拉长这段正中神经。原来神经段长度为50 mm，经1周、2周和3周后测定神经长度分别为(53.9±1.4) mm、(61.1±3.5)mm和(63.7±4.1)mm。延长率分别为7.8%，22.2%和27.5%。作血循环测定时，发现牵长率在≤20%时神经血供良好，神经膜性组织完整，无纤维性增生。牵长率在20%～30%时，神经血管变直，侧支血管部分消失，神经膜性组织增厚。牵长率在≥30%时血管变细消失，神经内明显纤维化。以后再将牵长率为20～30%的一组神经切除牵长部分，重新缝合，观察12周后，其NCV，EMAP及形态测量学和电镜结果，并不比移植组差。王书成等[23] 又报道在1990年1991年临床应用神经体外延长的方法，2例桡神经和尺神经分别缺损7.2 cm和5 cm。手术台上用4根尼龙线缝在神经的远和近侧断端，穿过1根直径1.5 cm，长6 cm的橡胶膜管，在屈肘位置下，分别固定钉在肱骨或尺桡骨上的1根克氏针上，进行体外牵引。14天后，神经被牵长8和6 cm，可再手术直接缝合。术后119和141天完全恢复神经功能。5年后随访，其伸腕，伸指肌力均为5级。尺神经的手内在肌饱满，肌力，肌电图及神经传导速度均与健侧相同，恢复了原来工作。看来这种体外牵引法虽然比较复杂，但效果不错，很值得重视。
五、神经端侧缝合法在神经缺损的应用
早在1903年Hams和Low治疗臂丛神经上干损伤时，将上干远端植入颈7神经根上。Balance等用同样的方法作面神经修复。当时Sherren(1906)作综述和评论，认为这种手术方法是将面神经与副神经或舌下神经作端侧缝合，虽能取得面神经功能恢复的结果，但大都对供神经有一定程度的影响。以后90年代来无人问津。1993年巴西学者Viterbo等[24] 重新提出，作实验和临床应用证明有效。初时只是用于那些近端神经毁损的患者，后来也用于取了神经移植的供区，把其远端缝到邻近的神经去，既能恢复供区皮肤感觉功能，又不影响邻近神经的功能。这是一种非常吸引人的想法。我国陈振兵等[25] (1997)报道3例切取腓肠神经作移植的同时行腓肠神经远端与腓浅神经的端侧缝合。术后9～10个月足外侧感觉恢复，而腓浅神经感觉支配区也无异常。罗永湘等[26] (1998)报道2例陈旧性尺神经损伤，缺损分别为6 cm和7 cm。把尺神经远侧断端接到正中神经去作端侧缝合，半年后尺神经运动和感觉都恢复良好的功能。其手术简单，要求缝合口无张力，供区神经要在神经外膜上开一个小窗与神经断端缝合。故可考虑作为修复较大神经缺损的方法。
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(收稿：1998-08-16，修回：1998-09-23)
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