关键词：肛门闭锁；便失禁；P～na手术；盆底肌肉折叠术
P
na手术及盆底肌肉折叠术在肛门闭锁术后
大便失禁中的应用
【摘要】 目的 了解Pna手术及盆底肌折叠术治疗无肛术后大便失禁的效果。方法 采用再次Pna手术和盆底肌折叠术治疗高中位无肛畸形术后大便失禁患儿9例(平均年龄6.3岁)。术中见9例患儿肛门和直肠均未穿过横纹肌复合体的中心，其中4例新生儿期行腹会阴肛门成形术的患儿，直肠偏于复合体的左侧或右侧，另外5例直肠偏于复合体的前方。术中将直肠重新固定在横纹肌复合体之中心。结果 术后随访半年到两年，显示患儿的排便控制功能均有改善，3例术前临床评分为0者，术后增加到4～5分，2例术前1分者，术后增加到5分和6分，3例2分者增加到5～6分，另1例3分者增加到6分。肛门直肠测压显示：术前和术后肛管的静息压力变化不明显，而收缩压力增加显著，由术前的(30.8±16.4)mmHg增加到(52.7±11.1)mmHg。结论 直肠错过横纹肌复合体中心是高中位肛门畸形患儿术后大便失禁的病因之一。再次行
Pna手术和盆底肌折叠术可以改善患儿的排便控制功能。
【关键词】P～na手术
P na sApproach and Levator Ani Imbrication on Pos toperative Fecal Incontinence in Children with Imperforate Anus
LI Long, ZHANG Jinzhe,WANG Yanxia, et al.
Department of Surgery, B eijing Children’s Hospital, Beijing 100045
【Abstract】 Objective Toevaluate posterior sagittal anorectal pullthrough(Pna’s operation) and levator ani imbrication inthe management of postoperat ive fecal incontinence in children with imperforate anus. Methods Incontinentchildren(n =9, mean age=6.3 ye ars) with high type imperforate anus werereconstructed using Pna’s approach and levator ani imbrication. Operative findings in a ll9 children revealed that the anorectal canals were not positioned in the cent er of themuscle complex. In 4 patients who were operated on in neonatal period, the rectum wasmisplaced in the anterio-lateral position. The remaining 5 had the rectum positionedanterior to the muscle complex. The second operation repos itioned the rectum in thecenter of the muscle complex. Results The patients were followed-up for2 years. All 9 children showed some degree of improvement. Post-operatively the functionalsc ores improved from 0 to 4-5 in 3 patients, from 1 to 5-6 in 2 patients, from 2 to 5-6in 3 and from 3 to 6 in one. Anorectal manometry did not demonstrate signi ficant changein resting pressure but the contraction pressure improved from(3 0.8±16.4)mmHg to(52.7±11.1)mmHgpost-operatively. Conclusions The study demonstrates that failure topositi on the rectum in the center of muscle complex is one of the causes of post-operative fecal incontinence in children with imperforate anus. Reconstruction using Pna’s approach andlevator ani imbrication may improve the fecal continence.
【Key words】 Imperforate anus Fecal incontinence Pnaso peration Levatorani imbrication
大便失禁是高中位肛门闭锁患儿术后最常见的并发症之一，治疗方法有股薄肌移位[1，2] ，臀大肌移位[3] ，盆底肌折叠及脉冲电刺激器埋植等手术方法[4，5] ，均有成功的疗效报告。P na[6] 手术自1980年应用于治疗肛门闭锁后，患儿术后的排便控制功能有了显著的提高，此手术有良好显露横纹肌复合体(striatedmuscle complex)、层次清楚和损伤小等优点。本研究目的是采用P na手术入路，了解肛门闭锁术后大便失禁患儿的直肠肛门与横纹肌复合体的关系，探讨重新将直肠肛门固定于复合体中心后对患儿排便功能的影响。
资料与方法
一、一般资料
从1995年11月至1998年2月，治疗先天性肛门闭锁术后大便失禁患儿9例，男8例，女1例，平均年龄6.3岁(8个月至14岁)。其中高位畸形7例，中位畸形2例。4例患儿在新生儿期行肛门成形术，另5例在6个月至2岁期间行肛门成形手术。既往肛门成形术式包括腹会阴肛门成形术5例，骶会阴肛门成形术1例，会阴肛门成形术3例。采用王慧贞与李正[7] 肛门功能临床评分标准测定本组患儿的排便功能：0分者3例，1分2例，2分3例，3分1例，平均1.2分。本组患儿中，2例于术前行结肠双孔造瘘术；其余7例未行任何粪流转位，但术前一天禁食、清洁洗肠及肠道抗生素准备。
二、手术方法
1.患儿俯卧位，肛门直肠内洛合碘消毒后，直肠内填塞干纱布。在肛门的粘膜与皮肤交界处用1-0丝线缝合6-8针牵引线，在电刺激仪(50Hz，30～40mA)引导下，正中从骶骨中部至肛门开口后缘切开皮肤，沿肛缘环形切开。高中位肛门直肠畸形的盆底肌和肛门外括约肌纤维前后走行，而横纹肌复合体的纵行纤维起自盆底肌的内面，向下走行逐渐汇合，垂直穿过两侧外括约肌的中心，附着在会阴皮肤形成肛穴。沿中线将横纹肌复合体左右劈开，为了防止偏离，先游离尾骨，可见两侧耻骨尾骨肌附着点之中缝，从中伸入一直角钳尖到达盆底内面，挑起盆底肌沿中缝向下，劈开横纹肌复合体，提起直肠牵引线，以显示直肠与周围组织的界限。用电刀沿此界限切开，游离直肠。本组3例患儿合并直肠尿道瘘，游离直肠后行尿道瘘修补术。
在电刺激的引导下，可显示横纹肌复合体的前界和后界，从上至下对合缝合纵行肌的前界，再将直肠放于两侧纵行肌之间，最后缝合盆底肌及纵行肌的后界。此时直肠外口自然闭合。刺激肌肉，可见直肠位于左右肛门外括约肌收缩中心。本组5例患儿，肛门直肠位于横纹肌复合体的正前方，采用如上术式。另4例患儿，肛门直肠位于复合体的右前或左前侧，而复合体肌肉处于原始状态，游离直肠后即见复合体的侧面，直视下从盆腔侧沿纵行肌纤维探入止血钳，逐渐扩张形成一隧道，将直肠从中穿出。
2. 盆底肌肉折叠术：本组2例S3 以下骶骨缺如，术中电刺激显示横纹肌复合体肌肉收缩力弱，肌纤维少，表明此肌肉发育不良，而盆底肌发育较好，行盆底肌折叠术。首先从尾骨松解耻骨尾骨肌的尾骨端，用电刀沿纤维分离约3～4cm，直达直肠两侧水平。先将一侧肌肉包绕直肠后壁与对侧肌肉缝合，再将另一侧肌肉在其上包绕缝到对侧肌肉上。缝合时将食指放入直肠，以肌肉区有紧缩感为恰好。盆底肌肉缺损处缝合两侧筋膜充填。
三、术后护理
2例术前行结肠双孔造瘘者，麻醉清醒后即可进食，其他未造瘘者术后禁食5天，经直肠内留置的细管注入0.5%灭滴灵5ml和庆大霉素4万单位，1天3次。术后15天开始采用球囊扩肛。
结 果
1.术中显示：本组患儿直肠肛门均偏向横纹肌复合体中心，其中4例行腹会阴肛门成形术的患儿，直肠肛门偏至侧方，另5例直肠偏向前方。手术均把直肠重新固定于横纹肌复合体的中心。
3例术中游离直肠时肠壁破裂，当即修补。2例术后发生伤口感染，1例自然愈合，1例形成肛瘘，术后1年修补愈合。另外6例患儿术后伤口I期愈合。
2. 术后随访半年到2年，采用无肛术后排便控制的临床评分法和肛门直肠测压评价术后的排便功能。本组9例患儿术后排便控制功能均有明显改善，3例术前临床评分为0分者，术后增加到4分1例，5分2例，其中1例第2骶骨以下骶骨缺如；2例术前1分者，术后增加到5分和6分；3例术前2分者，2例术后增加到5分，1例6分；另外1例术前3分，术后增加到6分。
术后半年均行肛门直肠测压检查，结果如下：术前肛管最高静息压力平均为(15.5±12.1)mmHg(7～21mmHg)，最大收缩压力平均为(30.8±16.4)mmHg(19～65 mmHg)，术后最高静息压力(17.8±9.2)mmHg(9～26mmHg)，与术前比较差异不大(P >0.5)。但是术后最大收缩压力为(52.7±11.1)mmHg(19～76mmHg)，较术前明显增高(P <0.05)。
讨 论
先天性肛门直肠畸形常伴有肛门周围肌肉的形态和发育异常。Stephens等[8] 认为耻骨直肠肌对无肛畸形儿术后排便控制最为重要。P na等[6] 扩延了参与排便控制重要结构的范围，提出了横纹肌复合体的概念，即耻骨尾骨肌的部分纤维呈漏斗状向下走行附于会阴皮肤，形成肛穴，而耻骨直肠肌和肛门外括约肌群前后走行包绕在此纵行纤维的两侧，并强调只有直肠位于两侧纵肌纤维之中，排便控制功能才能形成。横纹肌复合体肌群处于持续的收缩状态，即使在睡眠时也不松弛；肌肉内含有大量的排便感受器，可产生排便反射和便意，这些功能是其他肌肉无法替代的[9] 。许多临床资料[10] 显示，横纹肌复合体的发育好坏与直肠盲端位置的高低关系不大，而与骶骨的发育程度正相关，第2骶骨以下缺如，常伴有复合体肌肉发育不良。本组病例表明，无肛术后大便失禁，与直肠肛门偏离横纹肌复合体中心有关系，9例患儿中有4例是新生儿期行腹会阴肛门成形手术，直肠肛门均偏向复合体的侧方，而行会阴肛门成形术4例中，肛门偏向前方。从病理解剖看，对于高中位肛门直肠畸形，由于直肠没有穿过盆底，横纹肌复合体实际为一实心性肌束。当经腹钝性分离时，容易从横纹肌复合体两侧坐骨直肠窝的疏松脂肪组织内穿出，错过了复合体中心。
本组资料显示，直肠肛门错过横纹肌复合体是高中位无肛畸形儿术后大便失禁的原因之一。再次采用P na手术，将直肠重新固定在肌肉中心，利用盆底肌折叠替代肌肉缺损，排便控制功能显著改善，术后患儿自述有便意，同时见原裂开的肛门口闭合，外翻的粘膜回缩。
术前未行乙状结肠双孔造瘘术者，切口感染是术后主要的并发症之一。从本组资料看切口感染发生与术中游离直肠有无损伤有关。预防措施：手术切口要大，先正中劈开盆底肌，然后沿直肠后壁由上向下游离，再按此层次游离侧壁和前壁，肛缘处牵引线有助于分辨游离界限。凡直肠偏于一侧复合体完整者，可在直视下通过其中心缓慢扩张成隧道，将已游离的直肠从中穿出，切口部分感染也不会影响排便功能。
大便失禁病因很多，治疗术式也很多，本术式对直肠偏离横纹肌复合体中心者，可改善排便控制功能。如果仍不理想，再行其他手术。前者对后者并无不良影响。
参考文献
1 Pukrell KL, Georgiade N, Maquire C, et al, Gracilis muscle transplant forrectal incontinence. Surgery, 1956, 40:349-363.
2 刘贵麟，高艳华，李浩宇，等.去神经带血管股薄肌移植肛门外括约肌成形治疗儿童肛门失禁.中华小儿外科杂志，1991，12：1-2.
3 赖炳耀.用臀大肌修补提肛肌治疗先天性闭肛术后大便失禁的初步探讨.中华小儿外科杂志， 1980， 1：229-231.
4 Puri P, Nixon HH, Levatorplasty: A Secondary operation for fecal incon tinencefollowing primary operation for anorecral agenesis. J Pediatr Surg, 1976 , 11:77-82
5 Dickson AS, Nixon HH. Control by electronic stimulator of incontinence after operationfor anorectal agenesis. J Pediatr Surg， 1968， 3:696-701.
6 P na A, DeVries PA. PosteriorSagittal an orectoplasty. J Pediatr Surg, 1982, 17:638-643.
7 王慧贞, 李正. 肛门成形术后肛门功能评定标准的初步意见.中华小儿外科杂志， 1985， 6：116-117.
8 Stephens FD, Smith ED, Ano-rectal malformation in children, Chicago I L. Yearbook,1971, 212-235.
9 李龙, 李正, 王慧贞.胎儿及新生儿盆底及肛周组织中感觉神经末梢的研究.中华医学杂志， 1990, 70:35-37.
10 P na A. Posterior sagittal anorect oplasty as a secondary operation for the treatment of fecal incontinence. J Pedi atr Surg, 1983, 18:762-773.
(收稿： 1998-11-27) , http://www.100md.com