关键词：肝母细胞瘤；组织学；免疫组织化学；预后
【摘要】 目的 探讨肝母细胞瘤各组织类型的免疫表达和预后的关系。方法 对24例肝母细胞瘤进行临床病理分析和组织学分型，其中18例作7种标记的免疫组化研究。结果 胎儿型12例，胚胎型7例，间变型3例和上皮间叶混合型2例；细胞角蛋白、甲胎蛋白、S-100蛋白和波形蛋白在肿瘤上皮细胞浆的表达分别为14例、10例、9例和6例，癌胚抗原、P53和P16蛋白在细胞核中的表达分别是11例、9例和7例；手术切除肿瘤12例中8例生存期超过5年者均为胎儿型。结论 肝母细胞瘤不同组织类型的免疫表达各异，并与肿瘤的分化和预后有关，胎儿型预后优于其他类型。
Relationship BetweenImmunoreaction of Histologic Subtype and Prognosis in Hepatoblastoma
ZHONG Lin, ZHANG Xiuhui, HUTingze, et al.
Depaartment of Pediatric Surgery, University First Hospital, West China University ofMedical Sciences, Chengdu 610041
【 Abstract 】 Objective To investigate the relationshipbetween immunoreaction of histologic subtype and prognosis in hepatoblastoma of children. Methods The clinicopathological data from24 cases with hepatoblastoma were analysed, and immunohistochemical study was performed on18 patients. Results There were fetal type in 12 cases, embryonal type in 7 cases,anaplasia type in 3 and mixed type in 2. The cytoplasmic postive expression of CK, AFP,S-100 protein and Vimentin of epithelial tumor cells were found in 14, 10, 9 and 6 casesrespectively. Positive staining of CEA, P53 and P16 of nuclei of epithelial tumor cellswere found in 11, 9 and 7 cases respectively.Among the 12 cases who underwent surgicalexcision, 8 patients with fetal type survived over 5 years. Conclusions This study suggests thatimmunoreaction of hepatoblastomas are different in the histological subtypes.Thisexpression may correlate with the differentiation and prognosis of the tumors.Theprognosis of fetal type is better than the other histologic subtypes.
【 Keywords 】 Hepatoblastoma Histology Immunohistochemistry Prognosis
肝母细胞瘤是小儿最常见的原发性肝脏肿瘤，在组织发生上不同于肝细胞癌，主要由胚胎性肝上皮组织，间或含有软骨、骨样组织或胚胎性间叶组织构成。近年来关于肝母细胞瘤组织类型与预后的关系逐渐受到人们注意。本研究通过24例临床病理分析和18例免疫组化检测，探讨该肿瘤不同组织类型的免疫表达和预后的关系。
资料与方法
一、临床资料
1973～1998年经病理证实的肝母细胞瘤24例，其中男16例，女8例。年龄40天～5岁，平均1.6岁，1岁以上及1岁以下分别为13例及21例。以右上腹肿块为首发症状，部分病例伴有食欲不佳、消瘦、发热、贫血等，个别病例有腹痛和黄疸。肿块大多增大至脐部或脐下，有的可见腹壁静脉怒张。肝功能多无明显损害，甲胎蛋白测定18例，高于正常值10例。24例中除3例尸解证实外，均行手术探查，9例仅取活检，12例完整切除肿瘤。手术病例均获随访。
二、病理及免疫组化分析
对全部标本进行复查并作组织学分型。选择18例具有特征形态之蜡块重新连续切片作HE和7种免疫组化染色，光镜观察。
采用的单抗有低分子量角蛋白(CK)、波形蛋白(Vimetin)、P53和P16，多抗有癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)和S-100蛋白，二抗是抗兔IgG。ABC染色。CK、波形蛋白、AFP、P53和S-100蛋白为DAKO公司产品，CEA为华美公司产品，P16为SANTA公司产品。免疫组化判断标准：CK、AFP和波形蛋白及S-100蛋白为瘤细胞浆着黄褐色。CEA和P53蛋白为细胞核着黄褐色。P16蛋白是瘤细胞浆和/或核着黄褐色。根据瘤细胞着色数目和深度进行阳性程度分级：10～100个/500个细胞/10HPE为弱阳性；100～200个/500个细胞/10HPE为中度阳性；大于200个/500个细胞/10HPE为强阳性；无细胞着色为阴性。
结 果
一、组织学改变
大体观察：24例中肿瘤最大25cm×20cm×20cm，最小8cm×5cm×5cm。肿瘤呈结节或分叶状，有包膜，切面多为实体，伴有出血、坏死和囊腔形成。
组织类型：胎儿型12例，主要由分化较成熟的肝细胞组成。瘤细胞的特点是略小于正常肝细胞，胞浆丰富红染，核圆，空泡状，核分裂罕见，瘤细胞成梁、索状，间质血窦丰富，类似胎儿肝组织。胚胎型7例，其中尸解2例。瘤细胞较胎儿型小，类圆形，胞浆较少。核圆或卵圆形，染色较深。瘤细胞排列成索状或片状，间质血窦较胎儿型少。间变性小细胞型3例，其中尸解1例且有全身广泛性播散。此型瘤细胞更小，浆极少，核深染，短梭形或卵圆形，核分裂易见。瘤细胞弥散排列成片或结节状，间质血窦很少。上述3型属上皮型肝母细胞瘤。另2例为上皮与间叶成分混合型，即胎儿型或/和胚胎型成分中混有少量软骨和骨基质成分。
二、免疫组化结果
各组织类型免疫表达见表1。2例混合型的间叶成分均出现波形蛋白表达，其中1例同时有CK和P16表达。结果表明肝母细胞瘤的上皮成分以CK的阳性表达最高，达77.8%，其次是CEA和AFP，分别占61.1%和55.6%，此外尚出现S-100蛋白和波形蛋白，其阳性率分别为50.0%和22.2%。AFP在胎儿型阳性表达高于其他类型，达85.7%。S-100蛋白和波形蛋白在胚胎型和间变型表达明显高于胎儿型。
表1 18例肝母细胞瘤的免疫组化结果(例)
| 免疫 表达 | 胎儿型(7) | 胚胎型(6) | 间变型(3) | 混合型(2) | 合计 | ||||
| 阳性 | 阴性 | 阳性 | 阴性 | 阳性 | 阴性 | 阳性 | 阴性 | ||
| CK | 6 | 1 | 4 | 2 | 2 | 1 | 2 | 0 | 14/18 |
| AFP | 6 | 1 | 2 | 4 | 1 | 2 | 1 | 1 | 10/18 |
| S-100 | 2 | 5 | 3 | 3 | 3 | 0 | 1 | 1 | 9/18 |
| Vimetin | 0 | 7 | 2 | 4 | 2 | 1 | 2 | 0 | 6/18* |
| CEA | 3 | 4 | 3 | 3 | 3 | 0 | 2 | 0 | 11/18 |
| P53 | 3 | 4 | 3 | 3 | 2 | 1 | 1 | 1 | 9/18 |
| P16 | 3 | 4 | 1 | 5 | 2 | 1 | 1 | 1 | 7/18 |
注：* 其中2例为混合型间叶成分表达阳性
三、组织类型与预后的关系
除3例尸解证实诊断外，9例手术仅取活检者均于术后3个月左右死亡。手术切除12例中除近期2例观察不足2年外，8例存活期超过5年，最长2例分别达20年和23年；另2例因复发于术后2年内死亡。
3例尸解中2例为胚胎型，1例为间变型。9例取活检，其中2例胎儿型，4例胚胎型，2例间变型和1例混合型。手术切除12例中除胚胎型和混合型各1例外，均为胎儿型，其中生存期超过5年者都属胎儿型。胎儿型手术切除率为83.0%，5年生存率达66.7%，明显高于其他各型。
讨 论
肝母细胞瘤多见于婴幼儿，尤以生后1～2年发病最多见，3岁以下者占85%～90%。本组发病年龄最小者仅40天，平均1.6岁，1岁以下者占54%，3岁以下者占88%，与文献报道一致。手术发现大多为肝右叶单发性肿块，但也有部分病例因肝内转移两叶同时受累。手术完整切除肿瘤是本病主要和有效的治疗方法。一般认为肝母细胞瘤多有包膜，单发居多，很少伴有肝硬化，加之小儿肝再生能力强，因此手术切除机会大，其预后明显优于肝细胞癌[1] 。
肝母细胞瘤根据其所含成分可分为上皮型和混合型。上皮型瘤细胞分化程度从高至低分别是胎儿型、胚胎型和间变型。混合型在以上皮为主的结构中出现部分间叶成分，常见的是成熟的骨、软骨及骨样组织，偶可见类似纤维肉瘤或肌源性肉瘤的梭形细胞[2] 。上皮型较混合型多见。本组24例中，上皮型22例，其中胎儿型12例，胚胎型7例和间变型3例，3型之间成分有移行现象。2例混合型为大量以胚胎型上皮为主的上皮成分中出现小灶性成熟的软骨和骨样组织。
近年来国外学者[3～5] 对肝母细胞瘤的系列免疫组化研究发现，该肿瘤对CK、AFP、CEA、波形蛋白、S-100蛋白等均出现不同的阳性率。本研究发现，肝母细胞瘤上皮成分对上皮标记物阳性表达以CK最高，其次是CEA和AFP，此外尚有S-100蛋白和波形蛋白的表达。AFP在胎儿型的阳性表达高于其他类型，且大多同时伴有血清AFP升高，提示AFP的表达与肿瘤细胞分化呈正相关。相反，S-100蛋白和波形蛋白在胚胎型和间变型阳性表达较高，提示其肿瘤细胞分化呈负相关，这种分化差的细胞具有多方向分化迹象。有研究报告肝母细胞瘤P53蛋白阳性表达率为66%；且以间变型最高，骨和软骨成分也有表达[6] 。本组18例中9例上皮成分细胞核P53阳性，其中胎儿型3例，间变型2例和1例混合型的胚胎型上皮。有关P16蛋白在该肿瘤细胞的免疫表达尚未见报道。本组18例中，细胞核和细胞浆阳性7例，细胞浆阳性10例，包括各种组织类型。
肝母细胞瘤的预后与组织类型有关，根据组织类型可估计预后，胎儿型最好，其次为胚胎型，间变型最差，混合型则视上皮和间叶成分的分化程度而异[2～5] 。国外报道胎儿型的6年生存率可达71%～100%，而胚胎型则仅为20%～31%[7] 。Schmidt等[7] 对29例肝母细胞瘤作DNA分析发现，胎儿型常为二倍体，胚胎型和间变型以非整倍体多见，且二倍体预后较非整倍体好。但也有一些学者认为组织类型和染色体倍体都与预后无明显关系[2，7] 。另一影响预后的因素是肿瘤的生物行为，有浸润转移者预后差。此外，肿瘤大小也与预后有一定关系。本组3例尸解中胚胎型2例，间变型1例。活检9例中2例虽为胎儿型，但因肿瘤巨大无法切除，同其他7例(胚胎型4例、间变型2例和混合型1例)一样，于术后3个月左右死亡。手术切除12例中，2例因复发于术后2年内死亡，分别系胚胎型和混合型。生存10例均为胎儿型，其中8例生存超过5年，最长者分别达20年和23年。本组2例混合型的上皮成分以胚胎型为主，且间叶成分中均有波形蛋白表达，由此推测其预后不良可能与肿瘤分化程度低有关。根据临床病理分析及免疫组化研究结果，提示不同组织类型肝母细胞瘤的免疫表达各异，并与肿瘤分化和预后有关；对胎儿型肝母细胞瘤，只要能早期诊断和完整切除，是可以完全治愈的。
参考文献
1 钟麟，胡廷泽，郎诗民.小儿肝母细胞瘤和肝细胞癌的特点及预后. 中国全科医学， 1998，1：210.
2 Rosal J. Acherman's surgical pathology. 8ed. New York: Mosby. 1996. 912-913.
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4 Christopher DM, Fletcher M. Diagnosis histopathology of tumor. Bolume one 1sted.London: Churchill Livingstoma. 1995.291-293.
5 Eyken PV, Sclot R, Callea F, et al. Acytokeratin immunohistochemical study of hepatoblastoma. Hum Pathol, 1990,21:302-305.
6 Kennedy SM, Beh MB, Macgeoghc, et al. Overexpression of the oncortein P53 inprimary hepatic tumor of childhood does correlate with gene mutation. Hum Pathol,1994,25:438-441.
7 Schmidt D, Wischmeyer P, Sprenger E, et al. DNA analysis in hepatoblastoma by flowand image cytometry. Cancer, 1993,72:2914-2919.
(收稿：1999-01-19 修回：1999-03-22) , 百拇医药