关键词：血管炎；变应性皮肤
【摘要 】 目的 研究复杂的小腿结节损害疾病。方法 应用临床、组织病理、免疫学及免疫组织化学和血液学检查等。结果 女性发病多于男性(6.09∶1)，主要发生在21～50岁(73.36%)；临床表现以下肢皮下结节损害为主；疾病发作与缓解似与季节有关。组织病理学改变：病变限于真皮乳突下层和皮下脂肪组织内，血管炎、液化性坏死和肉芽肿与肉芽肿样结构是其基本病变；毛细血管和细血管全部受累，内皮细胞增生为一显著特征；以淋巴细胞和组织细胞浸润为主；皮下脂肪间隔内为一般性炎症，表皮细胞正常。结论 认为系一临床独立疾病，发病机理可能与延迟性超敏反应有关，建议命名为皮肤变应性结节性血管炎。
Study on 1100 Cases of Cutaneous Allergic NodularVasculitis
HUANG Zhengji, SHI Huili, YU Bi-e,et al. Departmentof Dermatology, Hua Shan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040
【Abstract 】 Objective Tostudy a group of patients with inflammatory nodular lesions of the legs. Methods Thehaematological, histopathological, immunological and immunohistochemical data and methodswere used. Results (1) The incidence was higher in the females thanthat in the males (6.09:1). (2) The onset of the disease was mainly at 21～50 years old(73.36%).(3) The predominant clinical feature was subcutaneous nodular lesions of thelower extremities . (4) The attacks and remissions of the disease seemed to be influencedby the seasons. (5) The histopathologic changes limited in the subpapillary layer andsubcutaneous tissue. (6) The essential findings consisted of vasculitis, liquefactionnecrosis or granuloma and granuloma-like structure. (7) The capillaries and venules wereaffected in all patients and the proliferation of endothelial cells was marked feature.(8) The inflammatory infiltrates were predominantly composed of lymphocytes andhistiocytes. (9) The fibrous septa of the subcutaneous tissue showed nonspecificinflammation, whereas, the dermal papillae and the epidermal cells were normal. Conclusion Itis the authors' opinion that the disease is a distinct clinical entity, cutaneous allergicnodular vasculitis, and the mechanism might be related to delayed hypersensitivity.
【Key words 】 Vasculitis,allergic cutaneous
下肢以炎症性皮下结节损害为主要临床表现的疾病，大多病因不明，而损害形态、发生部位和病程等方面又有相似之处，各家对病变本质认识不一致，诊断方面相当混乱。自1960～1990年间，我们积累各种有关类似病例在2000例以上，以作为相互对比认识的基础，然后对其中表现近似的1100例的临床、组织病理、血液化验、免疫学和免疫组化等进行研究，认为有一定的规律可循，建议命名为皮肤变应性结节性血管炎。
病例和方法
(一)病例：所选的1100例均以下肢炎症性皮下结节损害为主要临床表现，凡有多形态皮肤损害，伴皮下硬索和斑块、网状青斑、静脉曲张和内脏受损表现及典型结节性红斑和硬红斑等均未列入。
(二)方法：1 000例作活体组织检查，其中10例曾进行2次。经10%福尔马林溶液固定，石蜡包埋组织切片，HE染色，部分病例作特殊染色；网状纤维染色、弹力纤维染色和PAS染色各30例，Van-Giemsa染色60例，抗酸杆菌染色50例。应用石蜡切片ABC法对35例作免疫组化标记，所用抗体为波形蛋白(Vim1∶40)，LCA(1∶100)，L26(1∶100)，UCHL-1(1∶100)，Kp-1(1∶100)，溶菌酶(Lys1∶600)，Mac387(1∶100)及F8(1∶100)与UEA-1(1∶500)，抗体系Dako公司产品，UEA-1为Vector产品。
结 果
一、临床资料
1.性别和年龄：初发年龄7～81岁，平均年龄32.53岁。12岁以内12例，21～50岁807例(73.36%)，以青壮年为主。男155例，女945例，男女之比为1∶6.09。病期<1年为579例(52.6%)，最长38年。发病季节除402例不详外，春末夏初发病者539例，秋冬者159例。一般是盛夏较重，秋后减轻，冬天消退或残留少许无明显症状的皮下结节，次年再发。
2.损害表现：1 047例损害初发于小腿(95.18%)，无论是初发或复发，都在小腿下2/3。在反复发作过程中，逐渐累及大腿(44.3%)、臀部(14.0%)、足背和足底(13.7%)、上肢(10.0%)、外踝后(7.8%)、膝盖(2.6%)和足跟(7.8%)。面、颈、躯干和指(趾)无损害。散在分布于小腿周围，而一般以两侧为多，腓部多于胫前，大腿多在下部，上肢多在前臂。损害形态表现在局部疼痛和压痛后始触及皮下结节，数目常在10个左右。一般约蚕豆或稍大些，多为圆形，边可触及，与皮肤粘着不紧，呈皮色、淡红色或鲜红色，3～4周后消退，多无明显痕迹，或残留少许色素沉着斑；少数色深而较硬，比原发时稍有增大，与皮肤粘着较紧，可呈暗红色，消退后色素沉着较明显；部分女性患者小腿损害持续时间较久，则呈暗红色或紫红色，其上皮肤光滑发亮，或中央有柔韧感，甚者脱屑，但从不破溃。在发展过程中，由小腿至大腿，但不超过臀部，损害数目随之增多，其形态亦稍有异。臀部及大腿部损害位置较深，皮肤多不红，只可触及；足部位置较浅，色亦较深；外踝后为扁平状硬结，皮肤稍红，该部软组织水肿明显。结节发生后一般无发展增大或相互融合倾向。所以本病的损害形态因发生部位、位置深浅和颜色等方面不全相同。
3.症状和经过：结节一经发作，而后无明显原因地反复发作与缓解，如此可经几年以至数10年，也有间隔几年再发作的病例。损害少时多无明显不适，多时则感下肢酸软无力，肌肉胀痛，或小腿下部水肿。部分病例四肢大关节游走性疼痛，以两膝关节为多，但无红肿及功能障碍。全身性症状依发病缓急而不同，一般是困倦不适或胃纳减退等。发热情况很不一致，少数病例下午低热，劳累后升高，或在发生结节之前后几天内高热；少数特殊病例午后畏寒发冷，有时寒战，继而高热，午夜出汗退热，次晨如常，如此可反复一段时期，无持续高热病例。虽多年反复发作，而一般健康状况良好，无内脏受累表现。
4.发现的病灶：慢性咽炎11例，慢性扁桃体炎(有的扁桃体切除后，皮肤损害仍反复发作)42例，少数有中耳炎、慢性鼻炎和鼻窦炎及龋齿等。结核性病灶134例，计肺结核70例，淋巴结核45例(颈39、肺门3、腋2、肠系膜1)，结核性胸膜炎6例，肾结核4例，副睾结核5例，输卵管和肠结核各1例，皮肤结核2例。这些病例都是经有关专科和本科检查确诊的。其中26例肺结核发生在皮损之前，并为已治愈的静止性病灶，7例在皮损之后1～2年发现，9例的肺与皮损大约是同时发现。后两类病例经抗结核药物治疗后均获痊愈。
二、组织病理
病变限于真皮乳突下层和皮下脂肪组织内。主要病变为血管炎、皮下脂肪组织坏死、肉芽肿和肉芽肿样结构。毛细血管和细血管全部受累。管壁病变中以内皮细胞肥大和增生最为显著。PAS染色阴性。由于管壁病变渐进性地发展引起官腔狭窄或闭塞，进而渐进性地引起大小不一的皮下脂肪组织缺血性坏死。抗酸杆菌染色阴性。各病变中以淋巴细胞浸润为主，UCHL-1免疫标记为T淋巴细胞，伴较多组织细胞，其中一部分有Kp-1、Lys和Mac387免疫标记为阳性的组织细胞形成的肉芽肿；另一部分为这种阳性细胞围绕，F8及UEA-1标记阳性的内皮细胞团形成的肉芽肿样结构。管壁内未见中性粒细胞，也未见上皮样细胞和郎罕氏巨细胞，但有较多的异物形多核细胞和少许泡沫细胞。皮下脂肪小叶间隔结缔组织内为一般性炎症，真皮乳头及表皮细胞正常。
三、实验室检查
血常规(724例)、尿常规(132例)、血小板计数(44例)、出凝血时间(33例)和肝功能(83例)检查结果正常。抗O(426例)>500U者占28.4%；血沉(499例) >10mm/1h占36.1%；粘蛋白(322例)>900mg/L为54.1%。IgG、IgA(30例)结果正常。CIC(40例) >正常占37.5%；C3(50例)<正常占26.2%。淋巴细胞转化试验(3H同位素测定法)< 正常占26.2%；OT试验(1∶10000)：637例，其中(-)116例(18.2%)，(+)～(
)212例，(
)～(
)309例(48.5%)。胸部X线检查(透视和摄片)236例中，陈旧性肺结核30例(12.7%)，活动性肺结核5例(2.1%)。
四、治疗
由于病因尚不完全明了，试用如下疗法：在中医辩证中，本病属瘀证范畴，乃选用活血化瘀，消症散结之桂枝茯苓丸加清热解毒药物治疗，沿用至今，效果比较满意。统计73例治疗结果，痊愈37例，显著进步33例，无效3例，总有效率为95%[1] 。为方便服药起见，又以上方加减制成血管炎合剂，治疗59例，痊愈16例，显效15例，有效18例，无效10例，总有效率为85%[2] 。雷公藤片剂或煎剂虽有一定效果，但由于其副作用而不能长期应用。以上疗法都不是病因治疗而难免复发。对有明确结核证据病例，特别是OT试验强阳性反应者，应予以抗结核药物治疗，如异烟肼和乙胺丁醇或利福平联合治疗，常规用药半年至1年，有淋巴结核病者，尤应规则治疗。统计用药半年以上68例，痊愈54例，进步13例，无效1例，随访后多无复发。
讨 论
名称：本病以下肢炎症性皮下结节损害为主要临床表现，无明显原因的季节性的反复发作与缓解，无内脏受损表现，抗生素治疗无效，皮质激素治疗有效，部分病例治疗后结核灶亦随之治愈；在组织病变方面是与延迟性超敏反应有关的淋巴细胞性血管炎；在免疫学方面有以淋巴细胞转化形成试验、IL-2、NK细胞和OT试验等为主的细胞免疫指标异常，说明发病有免疫因素参与。因此命名为皮肤变应性结节性血管炎是符合实际的。
病因：部分患者在结节发生之前后几天内有发热、咽痛和扁桃体炎等，抗O滴度升高，于是认为发病与链球菌感染过敏有关，但病例数不多。134例发现多部位结核病灶，OT试验强阳性率为48.5%，抗结核药物治疗有肯定效果，并且OT试验反应强度随治疗效果而降低；但组织病变中无结核结构，抗酸杆菌染色阴性。因此结合临床表现，可认为这类病例是由结核杆菌或其代谢产物引起过敏而发病。但大多数病例发生原因仍不明，其发病可能是与多种因素过敏有关。
鉴别诊断：主要是由真皮乳突下层及皮下脂肪组织内血管炎形成的结节损害为其主要临床表现，季节性的发作与缓解而从不破溃，无内脏受累表现及显著的关节症状，故在临床方面不应与发生皮下结节损害的多系统损害疾病和伴多形态皮损疾病相混淆。重点鉴别的应是结节性红斑和硬红斑。我们认为原发于皮下脂肪组织内的炎症结节损害形态可因其受累组织和部位深浅、血管类型和大小、炎症性质和程度以及经过等在各病中是有所不同的，但出现特征性表现者并不多见。因此对下肢以炎症结节损害为主要临床表现的疾病的认识应是在理解其病理组织学基础上来认识其损害特征，再结合皮损的一般特点及其他方面表现综合分析才有助于诊断和鉴别诊断。
在临床实践中，还有某些系统性疾病可能伴发下肢结节性损害，但这只是该疾病的损害之一，而应称为该病的结节性红斑样损害，以免发生症与病的混淆，如Behcet病等；有时某些病例的下肢结节损害，一时看不出其特征，而难以确诊，此时应加强随访或进一步研究，避免应用符合某种疾病的诊断名称，而导致进一步混乱。
参 考 文 献
[1] 黄正吉.桂枝茯苓丸加减治疗皮肤变应性结节性血管炎. 上海赤脚医生杂志,1978,3:73.
[2] 黄正吉. 血管炎合剂在皮肤血管炎疾病中的应用. 中成药研究,1987,11:17-18.
(收稿：1997-08-19 修回：1998-07-01) , 百拇医药