关键词：足畸形；僵硬；松解
摘要 目的:为了提高儿童僵硬型马蹄内翻足的治疗效果。 方法：采用广泛软组织松解、 肌力平衡矫正畸形。广泛软组织松解包括足的内侧、 后侧的韧带、 关节囊、延长相应的肌腱。 充分松解距下、 跟骰关节。 结果： 本组41例、 66只足，总优良率86.3%。 结论： 广泛的软组织松解， 能使距骨、 跟骨、舟骨、 骰骨作为一个整体移动， 可恢复足各骨的正常解剖关系，矫正静力畸形。 胫前肌外移、 跟腱充分的延长术，可调整足的动力平衡防止畸形复发。
Extensive Soft Tissue Release in Treating ResistantCongenital Talipes Equinovarus Ma Mengran, Zhang Zhicheng, Wang Jianshe, et al. Department of Orthopedics, 230th Hospital.People's Liberation Army. Dandong 118000
Abstract Objective: To improve the therapeutic results of talipesequinovarus in children. Methods: Extensive soft tissue release was employed in 54 cases(89 feet) to achieve dynamic muscle balance. This included releasing the ligaments overthe posterio-medial aspect of foot and lengthening correspondent tendons, especiaily overthe subtalar and calcaneo-cuboid joints. Results: Forty-one patients (66 operated feet)were followed-up. Excellent results were found in 86.3% of the patients. Conclusions:Extensive soft tissue release enable talus, calcaneus, navicular and cuboids to move enmasse and restore the normal anatomy. Tibialis anterior tendon transferal and lengtheningof the tendo-Achilles restore the dynamic muscle balance and minimize recurrence.
Key words Clubfoot Rigidity Release
儿童先天性僵硬型马蹄内翻足治疗方法很多， 由于年龄小，不能作截骨矫形， 术后复发或仍残留畸形， 如前足内收、跟骨旋转内翻， 以致疗效还不能令人满意。 我院从1972年10月开始应用广泛软组织松解、特别松解距下关节及跟骰关节以及应用肌力平衡联合手术治疗54例，89只足， 效果良好。 本文报告获10年以上的随访结果。
临 床 资 料
一般资料： 本组获10年以上随访41例， 66只足，皆为先天性僵硬型马蹄内翻足，生后即发现足严重的下垂内翻畸形。 被动背伸、外翻时畸形不能矫正。 即便应用跟腱延长、胫前肌外移也不能完全矫正畸形[1] 。 本组男31例， 女10例，单侧16例， 双侧25例。 手术年龄0.75～6.80岁， 平均5.60岁。
治疗方法： 足软组织松解， 从第1跖骨基底至跟腱经内踝后方向上做一“L”形皮肤切口，游离胫后肌、 趾长屈肌、 践母长屈肌和胫后神经血管束。于止点切断胫后肌或“Z”形延长胫后肌， “Z”形延长践母长屈肌和趾长屈肌。在足内侧切断跟舟韧带或践母内收肌起点， 切断距舟韧带内侧部，切开距舟关节囊和距跟关节内侧关节囊。 跟腱“Z”形延长，切断三角韧带浅层。 直视下切开踝关节囊、跟距骨间韧带及跟腓韧带， 切断“Y”字韧带，靠近跟骨起点切断跖腱膜。 然后在第5跖骨基底作纵切口，显露骰骨， 切断跟骰韧带及跟舟韧带， 恢复跟骰正常关系。将胫前肌从止点游离，通过踝前伸肌支持带拉至第二切口用钢丝缝合法固定于骰骨上。缝合切口在屈膝30°， 足背屈90°位石膏固定， 2周后拆线换石膏， 6周后拔出钢丝，12周解除石膏固定。 根据畸形矫正情况可再用石膏或矫正鞋矫正。
结果： 参照Garcean标准结合本院制定疗效评定标准， 优：足形正常， 能踏平， 行走不痛， 踝关节功能活动好， 共6例， 11只足，占15.1%。 良： 畸形基本矫正或遗留前足轻微内收， 足能踏平，行走不痛， 踝关节活动轻度受限， 共28例， 46只足， 占71.2%。 可：畸形较术前明显改善，遗留勿需再手术矫正的前足内收或轻度跟骨内翻，踝关节活动受限， 共5例， 7只足， 占10.6%。 差：需再手术矫正足畸形2例， 2只足， 占3%。
讨 论
先天性僵硬型马蹄内翻足由于距骨、 舟状骨、 跟骨、骰骨相应的变位， 跟骨旋转内翻， 跟距关节向内倾斜，使足内侧软组织、 跟腱、 关节囊挛缩， 纤维性变[1] 。其次跟骰关节脱位也越来越受到重视。 Thomeiz等[2] 将其分为0度(正常)，Ⅰ度和Ⅱ度。 一般认为Ⅱ度需要做跟骰关节松解。笔者认为距下关节充分松解后骰骨不能顺利外移， 无论Ⅰ、Ⅱ度都应该进行松解增加骰骨移动度。只有彻底松解挛缩的软组织， 充分松解距下关节、 跟骰关节，增加跟骨、 舟状骨、 骰骨的移动度， 才能使跟骨、 距骨、舟状骨、 骰骨成为整体单元移动， 恢复足部骨骼正常的解剖关系，矫正静力畸形。
胫前肌、 胫后肌、 腓骨肌、 小腿三头肌对维持足的动态平衡，稳定踝关节起着极重要作用。 将过强的胫前肌外移到骰骨，跟腱延长， 调整足内外侧、 跖屈、背屈的肌力平衡对维持足的外形， 防止畸形复发甚为重要。 本组无1例因胫前肌外移引起足外翻。
本组随访发现有残存前足内收、 足下垂、 跟骨内翻畸形共7例9只足，占13.6%。 其原因为软组织松解不彻底， 距下关节未充分松解，跟骨旋转内翻就很难矫正。 跟骰关节未松解， 骰骨就不能随舟骨、距骨向外移位， 恢复正常跟骰关系。另外术后石膏固定不确切也是畸形复发的因素。 Turco[3] 主张一期后内侧广泛松解后从第一跖骨基底打入克氏针，Thomeiz在跟骰关节复位后以螺纹克氏针固定维持复位。
本组随访踝关节屈伸活动受限占72%， 其中重度占12.3%。其原因为踝关节后方关节松解不充分， 跟腱延长不充分，年龄越小跟腱延长越要充分。以及石膏固定时间过长均可导致足踝关节僵硬。另外广泛软组织松解、 切断足的韧带， 破坏了足骨的血运，影响足的发育也将影响足的功能。
参考文献
1 郭巨灵， 主编. 临床骨科学(4)， 骨病. 第1版. 北京：人民卫生出版社， 1989：209-210.
2 Thomeiz JG. Calcaueo cuboiel joint in patient who havetalips equinovarus.J Bone Joint Surg (Am). 1993, 75:190-195.
3 Turco Vi. Resistant congenital clubfoot one-stage postermedial release with internalfixation. J Bone Joint Surg (Am). 1979,61:805-814.
(收稿: 1997-07-10 修回: 1998-04-10) , http://www.100md.com