关键词：
以往对后颅窝肿瘤的手术采用咬骨窗术，即咬除枕骨，关颅时不缝硬膜，颅骨缺损也无法修复。这种开颅方式有许多并发症：后颅窝颅骨缺损、局部积液、长期发烧等。由于局部颅骨缺损，对儿童的心理成长可造成不良影响。现代外科手术要求解剖结构的完整，从1997年9月到11月，我院小儿神经外科病房共实施6例后颅窝开骨瓣术：缝合硬膜并骨瓣复位，术后效果相当满意，避免了许多后颅窝咬骨窗术后所引起的并发症。
一、临床资料
1. 一般资料
共有6例小儿后颅窝肿瘤实施了后颅窝开骨瓣术，有小脑蚓部髓母细胞瘤3例、小脑半球星型细胞瘤3例。患儿年龄4岁到11岁，女孩2例、男孩4例。
2. 皮肤切口
后颈枕部肌肉多，切开时可引起较多的出血，小儿的血容量少，故切口的选择应尽量避免过多的肌肉切开。对位于中线蚓部的髓母细胞瘤取后颅窝正中切口(图1-1)。对位于小脑半球的肿瘤取钩行切口(图1-2)：上界平横窦，切开皮肤后沿上颈线的肌肉附着处下方筋膜横行切开，此可避免肌肉切开。
图 1 手术示意图
3. 开骨瓣
对枕下正中入路做后正中骨瓣(图1-1)：上界2个骨孔平横窦或下0.5cm，且各旁开中线3.5 cm，下界2个骨孔于枕大孔外上1 cm。先咬开下界2个骨孔于枕大孔间骨质，再以线锯或铣刀取下骨瓣。线锯导板在通过枕内嵴会有阻力，应先将导板头端向上翘起塑型，再将导板进入骨孔到达枕内嵴时稍加用力即可通过，导板头端不会穿破硬膜伤及脑组织。如通过枕内嵴阻力大，可先将导板向枕大孔方向偏斜，在通过中线后再将导板正位。骨瓣的下缘与枕大孔处的硬膜有环枕韧带粘连，应小心分离骨瓣，不可造成硬膜破溃。
对位于小脑半球的肿瘤，如瘤体未超过中线可做单侧骨瓣：上界骨孔平横窦，下界骨孔平枕大孔，内界骨孔到中线，外界在乙状窦后1cm，无需咬开枕大孔(图1-2)。当瘤体超过中线可做单侧跨中线骨瓣(图1-3)。
4. 骨瓣复位
在显微镜下全切肿瘤后，应严密缝合硬膜，缺损处应予修补。遵循三点固定的原则：在骨瓣及颅骨对应部位的两侧和上界钻小孔，用10号线结扎固定，再分层缝合肌肉、筋膜和皮肤。
二、结果
3例小脑蚓部髓母细胞瘤做后正中开骨瓣，2例小脑半球星型细胞瘤做单侧开骨瓣，1例小脑半球星型细胞瘤向对侧生长，做单侧跨中线骨瓣。剪开硬膜后，肿瘤术野显露良好，肿瘤完整切除。术后6例患儿无皮下积液、长期发热等并发症，术区外形良好，头颅CT显示骨瓣复位良好。
三、讨论
由于显微神经外科手术技术的不断提高，在显微镜下全切后颅窝肿瘤出血少、止血彻底、对正常脑组织的损伤轻，使后颅窝内减压充分、脑水肿反应轻，为后颅窝肿瘤术后缝合硬膜并骨瓣复位提供了可能。国外已有许多后颅窝开骨瓣术的报道[1～3] 。以往后颅窝开颅术为咬除颅骨，认为后颅窝空间小、肿瘤切除困难、脑水肿反应重，故不缝合硬膜且颅骨缺损不能修补。这使脑和脑脊液无硬膜和颅骨的保护，有许多并发症，如皮下积液、局部膨隆、无菌性脑脊液感染、长期发热、脑脊液漏等等。单纯缝合硬膜而不做骨瓣复位，虽可减少一些并发症，但如发生皮下积液，由于硬膜瘘口可使之成为张力性皮下积液，处理则更困难。我们曾有1例这样患儿，最后行皮下积液-腹腔分流术。
现代肿瘤外科治疗水平的提高，使脑肿瘤患儿的生存时间明显延长，甚至治愈。对儿童而言，后枕部颅骨的缺损可造成生活不便。随年龄增大，必将对儿童的心理发育造成不良影响。骨瓣复位保持了原有的解剖结构，无颅骨缺损且并发症少，对儿童的心理发育有积极的作用，符合现代医学模式的要求。
参考文献
1 Cochrane DD, Gustavsson B, Poskitt KP, et al. Thesurgical and natural morbidity of aggressive resection for posterior fossa tumors inchildhood. Pediatr Neurosurg, 1994, 20:19-29.
2 Kaufman BA, Moran CJ, Park TS. Spinal magnetic resonance imaging immediately aftercraniotomy for detection of metastatic disease. Pediatr Neurosurg, 1995, 23:171-181.
3 Vanacloocha V, Saiz Sapena N, Garcia Casasola MC. Surgical technique for cranio-cervical decompression in syringomyelia associated with Chiari type I malformation.Acta Neurochir (Wien), 1997, 139:529-539.
(收稿：1997-12-05 修回：1998-08-18) , http://www.100md.com