关键词：
患者男性，32岁，工人，因反复发作性头痛14年，行为异常伴四肢强直抽搐7年于1995年11月13日入院。
患者于14年前出现反复发作性头痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，严重时不能忍受，服用中药1年后缓解，但仍自觉头面部有异样感，如有时感头顶部长磨菇，有时有螺丝钻头皮感，有缺鼻及半侧面部丢失感。9年前生气后出现情绪反常，沉默少语，与周围环境接触差，拒绝上班，后逐渐出现易激惹，无端自笑，经常用大量护肤油涂抹面部，并出现嗜购打火机、小收音机等异常行为。1988年在当地精神病院住院，诊断为“精神异常”，用“五氟利多、奋乃静”等治疗60天，效果不显，并出现发作性抽搐，此后抽搐间断发作。1989年1月出院后出现性欲消失。1989年3月“感冒”后出现自言自语，重复语言，经常说我患的是红色症、雷管症、眼软症等，病情日渐加重。1991年因发热、谵语、躁动、睡眠减少等症状在当地精神病院用抗精神病药物治疗无效，并出现智能下降，走失多次，出现“乱跑”现象。1992年再次于精神病院就诊，诊断不详。查MRI未见异常，用五氟利多每周2片治疗，1个月后出现全身发僵，改为精神症状严重时服用2片，共服用3个月，服药期间精神异常可暂时部分缓解，因仍有抽搐而改用中药治疗后，抽搐未再发作。1994年10月因精神异常而肌注奋乃静0.1mg，精神异常部分缓解1天余，20天后肌内注射奋乃静0.2 mg，症状未缓解，30天后肌内注射奋乃静0.2mg，症状仍未缓解，并出现抽搐发作，后停用抗精神病药物，未再出现抽搐发作。1995年1月出现行走时身体后仰失衡而长期卧床，因症状不缓解而来我院就诊。
即往史：5岁时曾因高热、昏迷诊为“脑炎”，治愈后未留后遗症。14岁时患“猩红热”。1989年曾有轻度一氧化碳中毒史，当时未经治疗自愈。否认心、肝、肾疾患，否认高血压、糖尿病及头部外伤史，未患过麻疹、风疹等。嗜吸烟，偶饮酒。父母体健，无家族遗传病史。
体检：体温35.8℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压135/98 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，意识清楚，语言清楚，问答不切题，重复刻板语句，发育正常，营养良好，面色红润，毛发均匀，周围血管正常，头围、心、肺、腹、四肢、躯干均正常，面纹对称，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，可见下颌不自主运动，双手不自主搓丸样运动，四肢深反射亢进，未引出病理反射。
诊治经过：用维脑路通、胎儿脑组织注射液、能量合剂、泰尔登、安坦等治疗均无效。为做腰穿及脑活检曾2次全麻，之后行为异常曾暂时部分缓解，其原因尚不清楚，可能与麻醉药的作用有关。
辅助检查：血、尿、便常规正常，血沉及血生化检查均正常。乙型肝炎表面抗原、类风湿因子均阴性，抗“O”≤250U，抗核抗体1∶5(-)，淋巴细胞转化率0.74，E-玫瑰花环实验0.61。脑脊液常规正常，糖3.55 mmol/L，氯化物112 mmol/L，蛋白0.77 g/L，IgG 3.60 g/L，偶见少量红细胞。心电图(ECG)示Q-T略延长顺钟向转位。脑电地形图不正常，中央、顶、枕慢波高功率，以δ波为主。心脏及头、颈部大动脉彩超：左心室顺应性稍差，头颅血管及椎动脉血流速度缓慢。B超示肝、胆、胰、脾、肾大致正常。头颅CT未见异常，MRI示右额颞叶小片状梗死灶、脑萎缩、筛窦炎。
临床讨论
安贞医院神经内科代表：该患者为青年男性，隐袭起病，病程较长，病情进行性加重。患者依次出现头痛，头面部异样感，异常行为，癫痫大发作，智力减退，身体后仰，腰背强直。查体：问答不切题，重复刻板语句，下颌不自主运动，双手不自主搓丸样运动，双侧上、下肢腱反射亢进。辅助检查：脑脊液蛋白增高，脑电地形图不正常，头MRI示右额颞小片状梗死，脑萎缩。
定位诊断：患者以精神障碍、智力减退及癫痫大发作为主要表现，并有脑电地形图及MRI异常，故考虑为广泛大脑皮质损害，以额、颞叶为主。患者有身体后仰、腰背强直、双手搓丸样动作，提示有锥体外系损害。
定性诊断：(1)亚急性硬化性全脑炎(SSPE)：表现有行为及精神障碍，性格、行为改变，情感不稳。病情进展有运动障碍、震颤发作、癫痫发作、共济失调。但本例无麻疹感染史，病史长达13年，不支持本病。(2)皮质-纹状体-脊髓变性(CJD)：丘脑型，本型临床表现以严重的精神障碍为主，并可合并出现锥体外系或小脑的症状体征。但CJD是一种在中年后起病，病程一般为数月至数年的疾病，本例发病年龄及病程均不支持。(3)Pick病及早老性痴呆：本例有痴呆表现，智能减退、自知力及定向力障碍，头MRI有脑萎缩，应与早老性痴呆及Pick病鉴别，但本例发病年龄不支持。
解放军总医院神经内科代表：(1)CJD：本例以精神、行为异常，智能减退为特征，伴有四肢抽搐，CSF中蛋白高，脑电图(EEG)见慢波高功率，均支持本病。但患者发病较早、病程较长则与CJD不符。(2)变性病：如Pick病、Alzheimer病，但此类疾病在年轻时发病的病例较少。(3)线粒体脑肌病MELAS型：患者头MRI示右额颞小片状梗死灶，加之进行性智能减退，考虑有本病的可能。(4)亚急性硬化性全脑炎(SSPE)：患者发病年龄轻，有进行性智能减退伴肌阵挛、癫痫发作等症状，还要考虑SSPE。
北京协和医院、北医三院、宣武医院、军区总医院、海军总医院、北京医院、北京友谊医院及首钢总医院神经内科代表：根据本患者表现有行为及精神障碍，病情逐渐发展出现运动障碍、震颤、癫痫发作、共济失调等症状而提出以下几种定性诊断：(1)亚急性硬化性全脑炎；(2)CJD；(3)线粒体脑肌病；(4)蜡样脂质沉积病，即Batten病；(5)肿瘤；(6)血管病变。
病理报告
北京医科大学第一附属医院神经内科吴丽娟 教授：取患者颞叶皮层脑组织活检，切片分别经苏木精-伊红染色(HE)、Nissl染色、胶质纤维酸性蛋染色(GFAP)、Luxol固蓝染色(LFB)及蛋白银镀染神经纤维染色(Bodian)。
镜下见皮层六层结构存在，神经细胞形态大部分正常，间杂有少数膨大的梨形细胞，胞体肿大，胞核偏于一侧，稍浓染，胞浆内含有均匀一致的圆形包涵体，直径约10～15μm大小，HE染色下呈均匀粉染(图1、2)，Nissl染色呈淡蓝色，Bodian染色为嗜银的团块。未见神经原纤维缠结，无老年斑。GFAP染色见皮层的深层即3～4层以下星形细胞轻度增生，LFB染色见白质髓鞘保留完整。
病理诊断：Pick病。
临床病理讨论
北京医科大学第一附属医院神经内科吴丽娟 教授：
一、Pick病的病理诊断
1.明显的额、颞叶的萎缩，以颞叶为主，一般文献记载，额、颞叶萎缩占54%，单独额叶萎缩占25%，单独颞叶萎缩占21%，颞上回的后2/3常不受累为本病特征之一。
2.神经细胞改变：有梨形膨大的神经细胞，称为Pick细胞，仅50%有Pick细胞，尤其Ⅲ、Ⅳ层，文献上亦为Ⅲ层神经细胞脱失最显著。
3.胶质细胞增生，以Ⅲ层以下明显。
4.Pick小体在神经细胞胞浆内，大小5～15 μm，平均10 μm，为嗜银团块，仅20%有Pick小体。
电镜下没有包膜，有10 nm 细丝、核糖体、囊泡、脂褐素及24 nm小管组成，主要为短节段的直的和扭曲的神经微丝和微管，其成分没有神经原以外的物质，因此，不是包涵体，Pick小体的起源，某些学者认为系变性的暂时产物，另一些人认为系正常胞浆的凝聚。Braunmuhl提出由于细胞胶体平衡被破坏，由神经原纤维凝聚而成。
二、Pick病的鉴别诊断
1.SSPE：根据病程长短不一，病理组织学表现不尽相同，一般说来有神经细胞及胶质细胞核内包涵体，少数亦可在胞浆内发现，可有淋巴细胞套袖，有白质的脱髓鞘改变，与本病不同。
本例还检测了血液及CSF中麻疹抗体血中IgG 1∶800， IgM(-)。CSF中IgG<1∶5,IgM(-)。所以可以认为本例不是SSPE。
2.与Alzheimer病鉴别：没有Alzheimer病特征，即无老年斑、神经元纤维缠结及颗粒空泡变性。
关于本病例的特点，正像大家所讨论的那样以精神症状、锥体外系及癫痫大发作为特点，这些症状虽均可见于Pick病，但不是很典型，首先本例年龄较轻。文献中报道发病年龄曲线以60岁为高峰，但可早在30～40岁发病，有报道21岁发病者。另一极端为80～90岁起病，也有人称起病年龄较Alzheimer病轻，有人报道5例颞叶萎缩，年龄范围相似，平均57岁。另一组报告11例，年龄37～74岁，平均53岁。另一组6例，48～65岁起病。我院1982年尸检证实1例起病年龄38岁，48岁死亡。1984年解放军总医院有1例患者，80岁左右起病，93岁死亡。1958年上海第一医学院临床病例讨论1例，50岁发病，67岁死亡。
本病80%为散发，20%有遗传，可能为常染色体显性遗传。有报道两兄弟均患Pick病，三姐妹及一个表兄均患病。瑞士一家族随访20年，51个成员中有26例患者。
Pick病临床过程分为三个阶段：(1)初期主要以人格改变和情感变化为特点，语言不正常是最早发生的智能变化之一；(2)出现精神衰退更明显，失语更突出，认知改变更明显，但此期记忆、计算和视空间技能相对不受损；(3)出现锥体外系综合征，智能衰退影响到智能的各个领域，病人变得缄默、大小便失禁，最终死于终末肺炎。
本例人格改变不典型，主要表现为怪异行为，如购打火机等，也有沉默少语、易激惹等，癫痫为Pick病少见的症状，而本例都很突出，后期的锥体外系症状则符合Pick病。
北京医科大学第一临床医学院神经内科陈清棠 教授：有不少医院诊断SSPE，也有一定的根据。但SSPE的主要临床特征为病程中第二期或第三期时绝大多数病人会出现肌阵挛，EEG也有周期性出现的2～3Hz的高幅慢波，上面可重叠尖波，周期间隔为4～8秒。本例病程已10余年，但病史中未出现有肌阵挛样发作，而且EEG并无周期性慢波，因此，临床上不象SSPE。病理所见SSPE的神经细胞内可见包涵体，但主要位于核内，为核内包涵体，多为CowdryA型，HE染色为嗜伊红性。本例为胞浆内包涵体，且为嗜银包涵体，因此，不支持SSPE，而符合Pick小体的性质。SSPE的脑白质内可有多处脱髓鞘病灶，血管周围有小淋巴细胞浸润，呈套袖样。本例髓鞘染色未见脱髓鞘，HE染色也未见套袖样改变，故不支持SSPE。
有的医院提到蜡样质脂褐素沉积症，在电镜下脑活检标本可见神经细胞胞浆溶酶体内有各种形状的脂褐素样沉积物。本例电镜下未见到上述沉积物。
图1 颞叶皮层脑组织切片，HE染色示神经细胞胞浆内圆形Pick小体 HE
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图2 颞叶皮层脑组织切片，HE染色见神经细胞胞浆内Pick小体 HE
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(收稿：1997-12-29 修回：1998-02-10)
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