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关键词：革兰阴性杆菌；耐药性；微生物；交叉感染
【摘要】 目的 了解重症病房革兰阴性杆菌分布及耐药性特征。方法 收集重症病房各类感染标本中分离的200株革兰阴性杆菌分析及其分布，并采用浓度梯度法(Etest法)检测其耐药性。结果 占前几位的革兰阴性杆菌为绿脓假单胞菌(29.5%)、肺炎克雷伯菌(19%)、大肠埃希菌和不动杆菌(各14.5%)、阴沟杆菌(7.5%)等。头孢噻甲羧肟、环丙沙星、亚胺培能对绿脓假单胞菌的MIC90分别为8、3、6μg/ml。氨曲南、头孢氨噻肟、头孢噻甲羧肟对肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的最低抑菌浓度(MIC)MIC90分别为32～256μg/ml，64～256 μg/ml，有较高的耐药性。亚胺培能对阴沟杆菌的MIC50为1.5μg/ml，阴沟杆菌对其他抗生素耐药性较高。不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌对所监测的抗生素广谱耐药。亚胺培能对不动杆菌的MIC50为0.75μg/ml，耐药率为10%。结论 重症病房主要的革兰阴性杆菌均有较严重的耐药性，加强耐药性监测，合理使用抗生素十分重要。
Resistance surveillance of gram-negative bacilli in intensive care units usingetest DAI Liren, XIANG Youhua, LIU Ying, et al. Department of ClinicalLaboratory, Union Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430022
【Abstract】 Objective To investigate the outbreak andresistance of gram-negative bacilli in intensive care units(ICUs).Methods 200strains of gram-negative bacilli were tested using etest.Results Among200 strains of gram-negative bacilli from ICUs in the period of July 1995-October 1996,59(29.5%) Pseudomonas aeruginosa, 38(19%) Klebsiella pneumoniae, 29(14.5%)Escherichia coliand Acinetobacter, and 15(7.5%) Enterobacter cloacae were detected. MIC90 for ceftazidime, Ciprofloxacin, and Imipenem against Pseudomonas aeruginosa was 8,3 and 6 μg/ml,respectively. Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were poorly sensitive to aztreonam, cefotaxime, and ceftazidime. MIC50 for Imipenem against Enterobacter cloacaeand Acinetobacter was 1.5 μg/ml and 0.75 μg/ml. Acinetobacter and Stenotrophomonasmaltophilia were multi-drug resistant to 12 drugs tested.Conclusion Mostof gram-negative bacilli in ICUs were seriously resistant. It is very important to selectantibiotics correctly for infections of the patients in ICUs according to the results ofsusceptibility tests.
【Key words】 Gram-negative bacilli Drug resistance,microbial Cross infection
革兰阴性杆菌是医院感染的主要病原菌，是导致感染性休克的重要原因。其中一部分患者因严重感染，引起诸多并发症或多器官功能衰竭，导致死亡。为了探讨我院重症病房(ICU)革兰阴性杆菌的分布及耐药情况，对1995年7月～1996年10月连续从重症病房分离到的200株革兰阴性杆菌进行了研究，现将结果报告如下。
材料与方法
一、材料
1.标本来源及分布：从各病区ICU196例患者的各种标本中分离到200株革兰阴性杆菌。标本来源：血15份，脓性分泌物53份，尿24份，腹腔引流液6份，痰90份，胆汁1份，咽拭子5份，其他标本6份。
2.浓度梯度法(Etest法)药物试条由瑞典AB BIODISK生产，包括阿莫西林/棒酸(AUG)、氨曲南(ATM)、头孢氨噻肟(FTX)、头孢噻甲羧肟(CAZ)、头孢三嗪(CRO)、头孢呋新(FRX)、环丙沙星(CIP)、庆大霉素(GEN)、亚胺培能(IPM)、氧氟沙星(OFL)、哌拉西林/他唑巴坦(PPT)、替卡西林/棒酸(TIM)等12种药物。
3.药敏试验琼脂由AB BIODISK生产。
二、方法
1.按Etest法说明书操作和判读结果。按美国临床实验室标准化委员会标准解释结果。
2.用大肠埃希菌ATCC25922、ATCC35218进行质量控制。
3.用WHONET软件包统计分析结果。
结果
1.200株革兰阴性杆菌的分布及耐药性见表1。
表1 200株革兰阴性杆菌的分布及耐药率(R%，I%)
| 细菌 | 株数 | % | AUG | ATM | FTX | CAZ | CRO | FRX | CIP | GEN | IPM | OFL | PPT | TIM |
| 绿脓假单胞菌 | 59 | R | 92 | 10 | 14 | 5 | 15 | 97 | 8 | 34 | 2 | 17 | 2 | 22 |
| I | 2 | 15 | 75 | 3 | 51 | 0 | 14 | 36 | 17 | 29 | 0 | 2 | ||
| 肺炎克雷伯菌 | 38 | R | 11 | 21 | 16 | 13 | 13 | 26 | 8 | 32 | 0 | 8 | 18 | 26 |
| I | 16 | 5 | 5 | 8 | 5 | 0 | 0 | 0 | 5 | 8 | 13 | 8 | ||
| 不动杆菌 | 29 | R | 59 | 83 | 59 | 48 | 55 | 86 | 52 | 55 | 10 | 48 | 52 | 38 |
| I | 21 | 7 | 31 | 24 | 31 | 7 | 3 | 0 | 7 | 3 | 28 | 34 | ||
| 大肠埃希菌 | 29 | R | 28 | 17 | 17 | 17 | 24 | 55 | 62 | 69 | 3 | 62 | 21 | 52 |
| I | 48 | 7 | 3 | 10 | 0 | 17 | 3 | 0 | 0 | 3 | 17 | 31 | ||
| 阴沟杆菌 | 15 | R | 73 | 33 | 40 | 40 | 40 | 53 | 47 | 60 | 0 | 53 | 47 | 53 |
| I | 7 | 7 | 0 | 0 | 0 | 27 | 20 | 0 | 20 | 13 | 0 | 7 | ||
| 嗜麦芽窄食单胞菌 | 5 | R | 80 | 80 | 100 | 20 | 100 | 100 | 40 | 80 | 100 | 40 | 40 | 0 |
| I | 20 | 20 | 0 | 20 | 0 | 0 | 60 | 20 | 0 | 40 | 20 | 0 | ||
| 变形杆菌 | 6 | R | 17 | 0 | 17 | 0 | 17 | 50 | 17 | 50 | 17 | 33 | 33 | 33 |
| I | 33 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 17 | 0 | 17 | 0 | 0 | 0 | ||
| 其他假单胞菌 | 3 | R | 33 | 33 | 0 | 0 | 0 | 67 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 |
| I | 67 | 33 | 67 | 0 | 67 | 0 | 0 | 0 | 33 | 0 | 0 | 0 | ||
| 黄杆菌 | 3 | R | 67 | 67 | 67 | 33 | 33 | 67 | 33 | 67 | 67 | 33 | 67 | 67 |
| I | 0 | 0 | 0 | 0 | 33 | 33 | 33 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
| 其他肠杆菌 | 13 | R | 62 | 23 | 23 | 15 | 23 | 54 | 0 | 31 | 8 | 0 | 23 | 31 |
| I | 8 | 8 | 8 | 15 | 8 | 8 | 15 | 0 | 0 | 8 | 0 | 0 |
2.12种抗生素对ICU的不动杆菌、绿脓假单胞菌的最低抑菌浓度(MIC)见表2。
表2 12种抗生素对不动杆菌和绿脓假单胞菌的MIC值(μg/ml)
| 抗生素 | 绿脓假单胞菌(59株) | 不动杆菌(29株) | ||||||||
| MIC50 | MIC90 | R% | I% | 范围 | MIC50 | MIC90 | R% | I% | 范围 | |
| AUG | 256 | 256 | 92 | 2 | 0.125～ 3 | 32 | 256 | 59 | 21 | 0.19 ～512 |
| ATM | 6 | 32 | 10 | 15 | 0.25 ～256 | 64 | 256 | 83 | 7 | 0.064～512 |
| FTX | 16 | 192 | 14 | 75 | 0.25 ～256 | 96 | 256 | 59 | 31 | 0.19 ～256 |
| CAZ | 4 | 8 | 5 | 3 | 0.25 ～256 | 24 | 256 | 48 | 24 | 0.5 ～256 |
| CRO | 12 | 256 | 15 | 51 | 0.25 ～256 | 256 | 256 | 55 | 31 | 0.19 ～256 |
| FRX | 3 | 256 | 97 | 0 | 0.19 ～512 | 256 | 256 | 86 | 7 | 6 ～512 |
| CIP | 0.38 | 3 | 8 | 14 | 0.008～ 32 | 4 | 32 | 52 | 3 | 0.023～ 32 |
| GEN | 8 | 256 | 34 | 36 | 0.25 ～256 | 64 | 256 | 55 | 0 | 0.5 ～256 |
| IPM | 2 | 6 | 2 | 17 | 0.094～ 32 | 0.75 | 32 | 10 | 7 | 0.125～ 32 |
| OFL | 2 | 32 | 29 | 54 | 0.38 ～256 | 256 | 256 | 48 | 3 | 0.19 ～ 32 |
| PPT | 8 | 32 | 2 | 0 | 0.125～256 | 256 | 256 | 52 | 28 | 0.023～512 |
| TIM | 32 | 256 | 22 | 2 | 0.75 ～256 | 48 | 256 | 38 | 34 | 0.38 ～512 |
3.产超广谱酶(ESBLs)的大肠杆菌和克雷伯菌的耐药性见表3。
表3 12种抗生素对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的MIC值(μg/ml)
| 抗生素 | 大肠埃希菌(29株) | 肺炎克雷伯菌(38株) | ||||||||
| MIC50 | MIC90 | R | I | 范围 | MIC50 | MIC90 | R | I | 范围 | |
| AUG | 16 | 64 | 28 | 48 | 3 ～256 | 3 | 32 | 11 | 16 | 0.57 ～256 |
| ATM | 0.25 | 256 | 17 | 7 | 0.032～256 | 0.06 | 256 | 21 | 5 | 0.016～256 |
| FTX | 0.5 | 256 | 17 | 3 | 0.064～256 | 0.09 | 256 | 16 | 5 | 0.004～256 |
| CAZ | 1.5 | 64 | 17 | 10 | 0.38 ～256 | 0.5 | 32 | 13 | 8 | 0.19 ～256 |
| CRO | 0.25 | 256 | 24 | 0 | 0.032～256 | 0.09 | 256 | 13 | 5 | 0.016～256 |
| FRX | 32 | 256 | 55 | 17 | 3 ～256 | 6 | 256 | 26 | 0 | 1.5 ～256 |
| CIP | 32 | 32 | 62 | 3 | 0.012 ～ 32 | 0.09 | 1 | 8 | 0 | 0.006～ 32 |
| GEN | 96 | 256 | 69 | 0 | 0.5 ～256 | 1.5 | 256 | 32 | 0 | 0.023～256 |
| IPM | 0.38 | 2 | 3 | 0 | 0.19 ～ 32 | 0.38 | 6 | 0 | 5 | 0.064～ 8 |
| OFL | 32 | 32 | 62 | 3 | 0.094～ 32 | 0.38 | 6 | 8 | 8 | 0.125～ 32 |
| PPT | 12 | 256 | 21 | 17 | 3 ～256 | 8 | 256 | 18 | 13 | 2 ～256 |
| TIM | 128 | 256 | 52 | 31 | 4 ～256 | 6 | 256 | 26 | 8 | 0.047～256 |
4.阴沟杆菌的MICs累积分布，见图1。
浓度(μg/ml)
图1 阴沟杆菌的MIC累积分布
讨论
1.重症病房患者均为高危易感人群。医院感染的发生率显著高于普通病房。感染的病原菌中革兰阴性杆菌占有较大比例。本研究表明绿脓假单胞菌、克雷伯菌、不动杆菌、大肠埃希菌及阴沟杆菌仍是我院重症病房的主要病原菌。而且不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌呈上升趋势。以上病原学特征与国内外文献报告基本一致[1，2] 。
2.三代头孢菌素对革兰阴性杆菌的治疗曾收到了很好的效果。但随之出现了对三代头孢菌素耐药的菌株。特别是细菌产生的ESBLs能水解所有的三代头孢菌素，给临床治疗造成困难。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是产生ESBLs的主要细菌[3] 。本研究中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌分别占第二、三位，对氨曲南、头孢氨噻肟、头孢噻甲羧肟、头孢三嗪有较高的耐药性，其MIC90分别为32～256μg/ml，64～256 μg/ml。产生ESBLs的细菌对三代头孢菌素的耐药，同时由于还有其他耐药机理，耐受其他类型的抗生素而呈多重耐药，应引起重视。大肠埃希菌对环丙沙星的MIC50、MIC90均超过32 μg/ml，明显高于文献[4]报道。可能与我院对此类药物的广泛或不当使用有密切关系。
3.绿脓假单胞菌是我院ICU病原菌的首位，与其特殊的耐药机制有关。其外膜通透性只有大肠埃希菌的1%～8%。另外，绿脓假单胞菌还产生Ⅰ型头孢菌素酶而对β-内酰胺类抗生素广泛耐药，并且不为酶抑制剂所缓解。头孢噻甲羧肟、环丙沙星、亚胺培能对绿脓假单胞菌的MIC90也较高，分别为8，3，6μg/ml。阴沟杆菌也可产生Ⅰ型头孢菌素酶，除对IPM的MIC50为1.5 μg/ml外，对其他抗生素均有较高的耐药性。MIC累积分布图亦显示IPM对阴沟杆菌有较强的抗菌活性。
4.不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌对所监测的抗生素广谱耐药。在治疗过程中常被筛选出来，造成ICU医院感染。亚胺培能对不动杆菌的MIC50为0.75μg/ml，耐药率为10%，仍是目前较为有效的药物。嗜麦芽窄食单胞菌仅替卡西林/棒酸的MIC90为8μg/ml。对其他药物广泛耐药，与文献[5]报道一致。目前认为首选药为磺胺/TMP，其次为四环素类。这两种病原菌在我院呈上升趋势，可能成为严重医院感染，对病人造成重大威胁。
5.Etest法操作简便，结果准确可靠，定量反映细菌耐药性程度，对于观察细菌耐药发展趋势十分必要。本组资料使用Etest法，试验结果分析采用WHONET软件进行系统分析，能为ICU抗感染治疗提供可靠的试验依据。
参考文献
1 刘松君，邱林怀，张秀芳，等.527株病原菌的种类及药物敏感试验结果分析.中华医院感染杂志，1997，7：114-115.
2 倪语星，乔静贤，项明洁，等.上海瑞金医院1 887株临床分离菌的耐药性分析.中华医学检验杂志.1998，21：102-103.
3 赵秀丽，李家泰.质粒介导的超广谱β-内酰胺酶的研究进展.中国临床药理学杂志，1996,12:58-64.
4 雷雨，李华，杨琳，等.国产环丙氟派酸体外抗菌活性研究.中国临床药理学杂志，1990，6：253-262.
5 Joseph DC, Yao, Marie Louie, Lisa Louie, et al. Comparison of E test and agardilution for antimicrobial susceptibility of Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia. JClin Microbial, 1995,33:1428-1430.
(收稿：1998-08-07 修回：1998-11-17)