关键词：
腹腔镜筋膜内子宫切除术(classicintrafacial SEMM hys- terectomy,CISH)具有创伤小、出血少、恢复快的优点，在切除病灶的同时最大限度地保持了盆底、阴道和子宫颈外鞘的完整性，防止子宫颈残端癌的发生。因该术式手术操作技巧要求较高，故目前国内尚未普遍开展。本研究特制了筋膜内子宫切除术专用器具，并对手术的关键步骤进行了较大的改进即改良CISH，以求手术更为简捷，提高手术质量。
一、 改良CISH的手术方法
1. 麻醉方法：采用全身麻醉或硬膜外麻醉。
2. 腹腔镜置入：选择脐轮下缘作皮下环切，长1 cm，插入气腹针，注入二氧化碳气体至腹内压达1.60～1.86kPa，脐部置入10 mm套管及腹腔镜，另于耻骨联合上毛发边际左右旁开6～8mm行第2、3穿刺点，分别置入5 mm套管，插入手术器械。
3.断离附件：双极电凝分别钳挟、电凝双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，分别剪断。如行附件切除术，则同法切断骨盆漏斗韧带。
4.剪开膀胱反折腹膜、下推膀胱：沿阔韧带前叶剪开子宫膀胱反折腹膜，于脐部套管鞘用镜子推入一1.0cm×1.0 cm×1.5 cm带尾线的自制纱块卷，钳取纱块卷钝性下推膀胱。
5.电凝、套扎子宫动、静脉：剪、钳小心分离子宫旁疏松结缔组织，暴露子宫动、静脉，双极钳挟、电凝子宫动、静脉至血管腔完全闭锁，不必切断子宫动、静脉。用1号薇乔线自制套圈从子宫底套入，加固套扎宫颈管外鞘并拉紧。
6.剜切子宫颈、绞碎子宫体：将宫颈剜切器套入穿孔杆，顺时针旋转切割宫颈移行带、颈管粘膜、宫体中央部内膜达宫底并穿透浆膜层，组织由阴道取出，同时再次拉紧套扎线圈。于左耻骨联合上穿刺孔转换成15mm套管鞘置入15 mm子宫剜切器，分次将子宫体及瘤体绞碎取出体外。
7.子宫颈残端的处理：经套扎后的宫颈残端自然闭合，无需缝合。颈管口外鞘用1号薇乔线环状内缝两圈封闭残腔。0～1号薇乔线褥式缝合膀胱反折腹膜与后腹膜包埋残端。冲洗盆腔，留置甲硝唑液100ml+庆大24万U，拔除尿管，4-0薇乔线皮内缝合腹壁穿刺孔。
二、 临床应用
1. 一般资料：我院自1998年2月至1999年10月行改良CISH共48例。年龄36～56岁，平均46岁，均已婚已育，有下腹手术史者8例。疾病种类：子宫肌瘤34例、子宫腺肌瘤8例、围绝经期功能性子宫出血6例。妇科检查：子宫正常大小3例，子宫增大如孕6～7周4例，孕8～10周30例，孕11～12周11例。
2. 手术结果：采用全身麻醉12例、硬膜外麻醉36例。平均手术时间102min，平均出血量(40±11)ml。无大出血或副损伤；术后4～7 h下床活动及进食；术后3d平均体温37.7℃；术后平均住院日4.3 d。本组1例术后1个月因剧烈运动致残端出血，经局部纱块压迫1d血止。随访两个月，所有病例宫颈外鞘愈合良好。
三、 讨论
1. 麻醉的选择：Semm[1] 认为,绝大多数腹腔镜是在全身麻醉下进行的，本组48例，36例采用硬膜外麻醉，麻醉满意，我们认为，采用硬膜外麻醉加静脉强化也可达到满意的效果，是十分安全可行的。
2. 改良CISH的优点：(1) 将经典的CISH式4孔穿刺(脐部、左右下腹部、耻骨联合上正中)改进为3孔穿刺，两操作孔下移至耻骨联合上毛发边际，使切口更加隐蔽。(2)膀胱的分离是CISH的操作难点，用自制的纱块卷钝性下推膀胱来取代传统的剪、钳锐性分离膀胱，操作简捷，组织层次清楚，不易损伤膀胱。(3)子宫动、静脉的处理是手术成功的关键，传统的Semm术式直接采用3套圈套扎[2] ，易滑脱出血，而且套圈费用昂贵。我们选用双极电凝子宫动静脉，再用自制的套圈加固套扎颈管外鞘，使子宫动静脉的处理达到较理想的效果。本组平均手术时间、平均出血量等各项手术质量指标明显优于文献报道[3] 。
3. 手术注意事项：严格掌握手术适应证(同CISH适应证)，术中留置导尿管持续开放，双极电凝子宫动静脉时尽量靠近子宫壁并上提双极，以免损伤输尿管和膀胱。此外还要求术者熟悉盆腔解剖，有丰富的开腹全宫切除术经验，具备一定的腹腔镜手术基本功，以保证手术的成功。
参考文献
1，Semm K,ed.冯缵冲，陈俊康，邵敬於，等译.妇科腹腔镜手术.上海：上海科学技术出版社， 1991. 31-34.
2，邵敬於.标准的经腹腔镜下Semm子宫切除术. 实用妇产科杂志,1993,9:10.
3，李光仪,冯虹.腹腔镜全子宫切除术357例总结. 中国内镜杂志,1999,5(4):28-29.
(收稿日期：1999-11-30 ) , 百拇医药