分娩期血液动力学的监测
关键词：
我们应用北京工业大学医学工程生物医学工程研究室设计的以压力求流量的无创性心血管监测系统，动态监测不同分娩方式的产程中血液动力学参数，报道如下。
一、资料与方法
1.监测对象：于1996年5月至1997年10月，随机选取足月单胎正常孕妇84例，其中自然临产阴道分娩37例(阴道分娩组)，计划性剖宫产47例(剖宫产组)，两组平均年龄、孕周、平均身高、产前体重、新生儿体重差异均无显著性。
2.测定方法：(1)将受检者体重和平卧位血压输入微机，产后减去胎儿、胎盘及羊水重量，平均5～6 kg体重。传感器置桡动脉最明显点，在示波屏上显示各种参数及脉搏波形。(2)剖宫产组分别于麻醉前、麻醉后、胎儿娩出后、胎盘娩出后即刻及产后72小时测试。阴道分娩组分别于妊娠期，第一产程潜伏期、活跃期及第二产程宫口开全后20分钟之宫缩期和宫缩间歇期，胎儿娩出后、胎盘娩出后即刻、产后72小时进行测试。(3)使用参数平均动脉压(MAP)；心率(HR)；外周阻力(TPR)；心脏指数(CI)。
二、结果
1.分娩潜伏期子宫松弛(宫缩间歇)阶段与妊娠晚期血液动力学参数的比较：
潜伏期MAP、HR、TPR较妊娠期上升，CI下降，P>0.05。
2.阴道分娩37例结果：(1)三产程及产后 72 小时血液动力学参数的变化见表1。
表1
血液动力学参数在各产程及产后72小时的变化| 类别 | 第一产程 | 第二产程 | 第三产程 | 产后 72 小时 | |||||
| 潜伏期 | 活跃期 | 宫口开全 | 胎儿 娩出后 | ||||||
| 子宫松弛 | 子宫收缩 | 子宫松弛 | 子宫收缩 | 子宫松弛 | 子宫收缩 | ||||
| MAP(mmHg) | 84.2±9.9 | 91.9±9.6 | 88.2±8.9 | 92.9±11.7 | 89.5±10.5 | 96.4±13.9 | 94.1±11.8 | 91.2±14.5 | 86.2±5.5 |
| HR(次/min) | 91.2±16.7 | 91.4±14.4 | 81.2±14.7 | 96.5±13.0 | 93.3±21.4 | 111.0±21.7 | 98.5±22.4 | 98.9±16.9 | 86.1±16.2 |
| TPR(PRU) | 0.9±0.3 | 1.3±0.6 | 1.2±0.3 | 1.3±0.8 | 1.3±0.5 | 1.6±0.8 | 1.5±0.9 | 1.3±0.6 | 1.0±0.2 |
| CI (L，m/min) | 3.24±0.8 | 2.7±1.0 | 2.9±2.0 | 2.4±0.9 | 2.7±1.4 | 2.2±1.4 | 2.3±1.6 | 2.6±1.7 | 3.7±1.1 |
胎儿娩出前MAP、HR、TPR随产程进展而升高，子宫收缩期高于子宫松弛期。CI随产程进展而降低，子宫收缩期低于子宫松弛期。第二产程宫缩期TPR最高，CI最低。(2)第三产程及产后72小时血液动力学参数变化幅度：MAP各期升降幅度间及与妊娠晚期相比差异均无显著性(P>0.05)。HR于潜伏期、活跃期、第二产程子宫收缩时比子宫松弛时增快幅度分别为0.197%、9.38%、18.99%。第二产程宫缩时脉率最快，与妊娠晚期比上升幅度24.77%。TPR于潜伏期子宫收缩时明显高于子宫松弛时36%(P<0.01)，分娩各期参数除潜伏期子宫松弛时及产后72小时外与妊娠晚期比P<0.05、P<0.01。CI于第二产程子宫收缩时下降幅度18.2%(P<0.05)，活跃期、第二产程子宫收缩时与妊娠晚期比较下降幅度75.75%(P<0.05)及32.12%(P<0.01)。
3.计划剖宫产麻醉前后及胎儿娩出过程血液动力学变化(见表2)。
表2
剖宫产麻醉前后及胎儿娩出后血液动力变化| 类别 | 麻醉前 | 麻醉后 | 胎儿娩出后 | 胎盘娩出后 | 产后72小时 |
| MAP(mmHg) | 86.1±12.1 | 79.7±13.2 | 87.4±15.4 | 83.2±15.3 | 85±7.8 |
| HR(次/min) | 93.7±0.2 | 93.6±14.1 | 101.6±13.8 | 100.78±18.2 | 86.6±10.3 |
| TPR(PRU) | 0.9±0.2 | 0.8±0.4 | 1.1±0.4 | 1.01±0.5 | 1.0±0.2 |
| CI(L，m/min) | 3.3±0.8 | 3.4±1.0 | 2.9±1.0 | 3.2±1.1 | 3.0±0.84 |
三、讨论
阴道自然分娩组心功能参数上下波动幅度大，由于分娩过程孕妇进食少、疼痛、紧张、恐惧致交感神经兴奋，肾素、血管紧张素、肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多[1] ，小动脉痉挛，致外周阻力增加。平卧位、妊娠子宫压迫下腔静脉，影响回心血量。产妇迸气、二产程时子宫收缩及腹肌、全身骨骼肌肉收缩，血管阻力增加，后负荷增加，虽宫缩时子宫内回流血可达200～2 50 ml，仍使心排血量下降。第二产程血液动力变化最大，本实验可见于宫口开全后20分钟测定的参数于子宫收缩时外周阻力高达1.64，心脏指数仅2.24，形成高阻低排。
剖宫产麻醉平面出现后，由于交感神经被抑制，疼痛、紧张消除，血管扩张、心脏前负荷降低，腹肌松弛，心功能参数变化范围小，仍属正阻正排，提示剖宫产对心功能的不利影响较阴道分娩为小。
健康正常孕妇的心脏有很强的代偿能力，由于子宫的节律性收缩，子宫松弛时MAP、HR及TPR下降，增加心脏指数来满足机体及胎儿需要而不致发生心衰。对有心血管病的高危妊娠者而言，产程中， 尤其第二产程应严密观察血液动力学的变化。
参考文献
1 周衍椒，张镜如主编.生理学.北京：北京人民卫生出版社，1992，171-175.
(收稿：1998-03-09 修回：1998-03-24)
, 百拇医药