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40年来，我国放射医学界花费精力最大、争议最多的问题莫过于对慢性放射病(简称慢放)的看法了。中国的放射医学临床工作者，60～70年代大量的工作和精力用于“旨在早期发现慢性放射病”的医学监督工作实践中；用于“寻找慢性放射病早期灵敏诊断指标”中；用于弥合可疑慢性放射病的临床表现和所受照射剂量的矛盾思考中……。
前苏联原子动力和工业部第一副部长Никипелов等人 1990年在《自然》杂志[1] 上发表了《原子能工业第一个企业的经验—照射水平与工作人员健康》一文，首次披露了前苏联核工业初期工作人员照射剂量和健康情况，引起了世界范围的震惊。震惊之一是前苏联核工业初期众多工作人员受到了远远超出他们辐射防护标准规定的照射，也就是说前苏联当时说的辐射防护标准限值与实际情况完全是两回事；震惊之二是披露了前苏联学者发现并定义的“慢性放射病”产生过程和背景(特别是受照剂量)情况。这对我们重新认识慢放非常有益。
借这一个机会，我作为一个即将退役的放射医学工作者，对慢性放射病作个“业余水平”的回顾与思考。
一、前苏联揭秘的关于慢性放射病的资料告诉了我们什么
前苏联1946年在距莫斯科以东约1 450 km乌拉尔山的车里雅宾斯克(Челябинск)建立了马亚克(Маяк)联合企业，含反应堆厂(A厂)和放射化学分离厂(B厂)两个大部分。附近有一条得恰(Теча)河是附近居民的水源。早年马亚克联合企业将放射性废物排入得恰河中，或开放性存放的放射性废物向大气的扩散和转移造成严重的环境污染。加之1957年又发生放射性废物罐爆炸的事故性排放，使周围地区27万居民受害。Никипелов等人1990年首次披露的A、B两厂的受照射情况，就是马亚克联合企业的情况。其后德国的Burkart(BFS)和Kellerer(GSF)联合主编《南乌拉尔辐射照射》专辑在ScienceTotal Environment 1994.Vol 14上发表，更为详细地报告了有关情况[2] 。我们还得到一本前苏联1961年印刷而未能出版的Байсоголов写的《慢性放射病的临床表现》[3] 一书，详实的介绍了一些典型病例，还有尸检结果。联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)1994年报告书[4] 中引用了前述部分资料，这是“慢性放射病”这一病名在权威性国际机构报告书中第一次亮相。其后Шильникова等人[5] 1993年和ShilnikovaNS 等人[6] 1996年发表了较为详细介绍慢性放射病死亡率的文章。
李德平院士把前述主要资料在1996年的《辐射防护通讯》[7] 上介绍给中国读者，并亲自写了前言，还作了有关文章深层信息的探索。并说了一些关心放射医学方向和任务的语重心长的话语，很值得我们回味。
对于思考和回忆慢性放射病来说，读了前述有关资料，我感到下述一些事实特别值得注意。
(1)前苏联核工业初期工作人员受到了意想不到高的职业性照射。①1945～1952年工作人员受照剂量最大，放化厂因开工较晚，加上受照特点不同，则高剂量受照延续到1953年。②反应堆厂1949年年剂量>100 cSv者为31.1%，放化厂则1950～1952年间年剂量 >100 cSv者也达21.2%～41.8%。还有年剂量>400 cSv者。也就是说工作人员在3～4年的时间之内接受到了高剂量率的高累积剂量的职业性照射。这些受照剂量也与Булдаков等人(1991)[8] 和Шильникова等人(1993)报告值一致。
(2)1949年前苏联学者报告了首批慢性放射病。80%的慢性放射病发生在1950～1953年间，1954年发病仅占7%。Shilnikova[6] 则进一步指出，1949～1958年间发生的慢性放射病占总数的96.6%，60年代早期发生的仅占3.4%。可见，慢性放射病的发生时间与过量受照时间相一致。Никипелов等人[1] 给出了慢性放射病发病率与受照剂量间的关系，见表1。
表1慢性放射病的患病率和病人的受照剂量
| 单位 | 慢性放射病患病率 (占队列人数的%) | 平均剂量(cSv) | |
| 工作期间的总剂量 | 最大年剂量 | ||
| A厂 | 5.8±0.5 | 264±14 | 127±11 |
| B厂 | 2.5±0.6 | 2340±5 | 150±4 |
由表1明显可见，慢放的发病率与受照剂量紧密相关，有剂量阈值，而且阈值与辐射防护限值相比是相当高的。
Shilnikova[6] 还给出了1 813名慢性放射病人与累积剂量之间的关系，其中累积剂量<100 cGy者占12.2%；100～249 cGy者占32.8%；250～499 cGy者占43.5%。
Шильникова等人[5] 进一步给出慢放病人累积剂量和年平均剂量的关系，见表2。
表2急性放射病和慢性放射病病人的受照剂量(cSv)
| 病种项目 | 最大年剂量 | 累积剂量 |
| 急性放射病 | 240.3±39.7 | 467.4±57.2 |
| 慢性放射病 | 127.6±10.2 | 265.8±13.0 |
| 未予诊断者 | 32.1±1.1 | 85.7±2.1 |
这样，我们就易于理解当年马亚克工厂医学部主要负责人Гуськова和Байсоголов1971年在其《人的放射病》[9] 一书中所强调的，慢放病人受照射的年剂量率不低于0.2～0.25 Gy，而且累积剂量要大于1～1.5 Gy。还是Гуськова，在1977年[10] 则提出累积剂量需在≥150～400 Gy才能发现慢性放射病。也就是说，高剂量率前提下的高累积剂量是慢放发病的受照射条件。这与ICRP在阐述非随机性效应时着重强调年剂量而不注意累积剂量的看法是一致的。而我们仅着眼于累积剂量，忽视剂量率是不对的。
(3)关于慢性放射病的临床表现，这在众多60年代的苏联文献[11-13] 中有非常详尽的描述，但不外乎两个大的方面，一是造血系统的损伤，白细胞的减少，乃至全血细胞成分的降低。关于骨髓穿刺检查则60%都是正常的。总剂量在2～4 Gy时，骨髓增生低下的发生率与受照剂量率相关，最大年剂量低于1.0Gy时，未见骨髓变化； 最大年剂量在 1～2 Gy和 >2.0 Gy时，骨髓增生低下的发生率分别在16%和30%。揭示了骨髓变化与总剂量和剂量率的密切相关。神经系统的变化是第二个被强调的：无力症候群、血管神经调节紊乱、植物神经功能低下等等，近来又提出脱髓性脑病，并说与受照射剂量相关。前面一些神经功能的变化缺少客观定量基础，后者无详细的病理依据。Гуськова指出，外照射总剂量2.5～50 rem(2.5～50 cSv)的人中有60%～80%的人与对照组相比，其对外环境适应-应答反应性减弱。在10～15年中累积达100Sv者则出现神经血管功能失调现象[10] 。但是，UNSCEAR 1982年报告书[14] 讨论辐射对神经系统作用时，仅注意到大剂量照射和放疗后对脑组织损伤。而较高水平受照人员都没有值得注意的神经系统异常。
值得注意的是淋巴细胞染色体畸变率的增加，慢放患者中92%有较高的淋巴细胞染色体畸变，是正常值的4～8倍[2] 。
综上所述，我们应该认识到，在苏联原子能工业初期，工作人员年剂量几十西戈瑞到上百西戈瑞。在2～4年的时间累积照射达2.0Gy以上，即发生了以造血系统损伤为主，佐以神经系统改变的症候群，前苏联放射医学工作者将其定名为慢性放射病。这些病例97%发生在1949～1958年间，是与受过量照射时间相一致的。确切的说，前苏联慢性放射病病种的诞生就不是在低剂量率下长期小剂量受照累积的后果，而是高剂量率照射下近乎是亚急性受照射的结果。而且都有剂量数据为证。
二、关于慢性放射病诊断标准的商榷
我国对慢性放射病的研究起步于50年代末期。60年代，人们设计了严格的医学监督程序，旨在通过常规医学检查发现慢性放射病病例。70年代，人们又纷纷投身于慢性放射病灵敏诊断指标的探索。人们诊断了一些病例，但是又否定了一些病例。放射医学工作者在临床工作中往往陷于错综复杂的临床表现与过低的受照射剂量严重分离的矛盾之中。
金玉珂1980年[15] 报道的100例慢性放射损伤分析中有23例慢性放射病，但未给出受照射剂量。张鸿寿等人[16] 1984年报道从1957年以来接诊的329人中诊断慢性放射病20例，除一例150 cGy外，其余受照剂量均 >200 cGy。刘力群[17] 在1992年报道从全国提供的188例慢性放射病病例中，经集体讨论确诊出42例(22.3%)，骨髓累积受照射剂量也平均为>1.5 Sv。贾德林1991年[18] 分析了被诊断为慢性放射病的X射线和镭疗工作者29例的受照射剂量，有效剂量均值为1.6 Gy，但骨髓剂量为 1.3 Gy，红骨髓剂量超过 1.5 Gy者9例。这些患者平均放射性工龄约20年，年平均受照射剂量约0.06 Sv。另有牛荣久[19] 、黄士敏[20] 和王守正等人[21] 的5例慢放报道，受照射剂量均>1.5Gy。
我国核燃料循环系统40年来未发现一例急性放射病和慢性放射病。过量受照射人员的受照射剂量也远未达到前苏联核工业初期的受照水平。与前苏联A、B两厂相似的某反应堆和后处理厂的23例过量受照射人员[22] ，累积剂量当量在1.0～2.15Sv之间，累积剂量大于 1.5 Sv者5例，年剂量当量>1.0 Sv者5例。但多年医学追踪观察均无诊断慢性放射病的临床证据。
前述回顾反映了对慢性放射病诊断标准的看法分歧。据此，我提出如下建议作为对GB8281-87“慢性放射病诊断标准和处理原则”修订的建议。
(1)关于慢性放射病的定义。作为高剂量率和高累积剂量受照射者，表现出以造血功能障碍为主要临床表现的效应症候群，贯以“慢性放射病”的病名是可行的。尽管欧美和日本[23] 没有确立这一病种，很可能因为未碰到这样高剂量的职业受照射群体。我以为慢性放射病的定义应为：受到较高剂量率照射并达到较高累积剂量时，出现以造血功能障碍和全身衰弱为主要临床表现的症候群，在除外其他疾病的可能性后，可作出慢性放射病的诊断。
(2)关于受照剂量的阈值。无论从慢性放射病的病种确立的历史回顾来看，还是从其确定性效应的类别来说，均应给出慢性放射病的剂量阈值。不仅要给出其累积剂量值，也应同时给出年剂量值。我认为“年受照剂量>0.25 Gy，5～10年内累积剂量 >1.5 Gy作为慢性放射病诊断阈剂量的下限值是适宜的。并且应以年剂量值为主。
对慢性放射病的剂量表述，因强调造血功能障碍，所以，以器官(骨髓)剂量比全身剂量为好。关于剂量单位，应以吸收剂量单位Gy表述为好，而将剂量当量(Sv)留给辐射防护使用。
(3)关于临床表现。从前述回顾可见，典型的慢性放射病还是与急性放射病非常相似的，只是没有典型的临床分期。在其各系统损伤中，应该着重强调造血功能障碍，可能伴有一些器官和系统的功能减退。但是，染色体畸变的存在是应该予以强调的。实践和回顾均证明，人体在几年之间的过量受照射后，没有淋巴细胞染色体畸变率(非稳定性畸变和稳定性畸变)的显著增高是不可思议的。
(4)关于鉴别诊断。在鉴别诊断中，最为重要的是除外其他若干可能引致造血功能低下的各种因素和疾病。最为困难的则是受照射人员原发或并发再生障碍性贫血。
辐射作用能否诱发再生障碍性贫血似无定论。但我想辐射作用是可以诱发再障的，但对放射性工作人员来说，辐射诱发再障和辐射照射所致的以造血功能障碍为主要表现的慢性放射病在临床表现上是无法区分的。二者唯一区别的要点是再障病人的受照射剂量低；再障是不可恢复的。而慢放病人必受高剂量的照射，其造血功能的障碍又是可恢复的。日本放射性疾病名单[23] 中则仅设辐射诱发的再障，而无慢性放射病的名称。由此可见，慢放标准中若不强调受照射剂量阈值则有可能等同于放射性工作人员发生的再生障碍性贫血了。
总之，中国放射医学工作的40年来，基本沿袭了前苏联的放射医学体系。并且力图结合中国具体情况作了许多辛勤的探索。随着放射生物学的发展和改革开放以来引入欧美的保健物理思维，强调了剂量-效应关系的准则，又知道了前苏联慢性放射病病种确立的内幕，在此基础上回顾和总结我国放射医学工作的实践和成果，并应该把这些认识和成果反映到慢性放射病的诊断标准中。
但是，对慢性放射病诊断标准研讨中的下述看法是不能接受的：
一是 不设受照射剂量阈值，“根据临床表现综合分析”就可以了。这违背了放射医学中“剂量-效应关系评价”的基本原则；而且否定了放射病是确定性效应的现代认识基础；也有违于前苏联慢性放射病定名时情况。不设阈剂量这一说法成立的话，可能是我们又重新设立了一个不同于前苏联的病种。
二是 “在同一总剂量下的多次照射，其危害大于一次照射”，以此为基础认为慢放阈剂量应该低于急放剂量的1 Gy。“假设”往往是科学发展的前提，但“假设”需要得到科学的证明，未加人类经验证明的“假设”，作为临床工作的基础是危险的，因而也是不可行的。
三是 “某些人对辐射敏感，不需要那么大的剂量就可致慢性放射病了”。辐射敏感性一直是放射医学的一个研究课题[24] ，目前对辐射致癌的敏感人群已有大致定量的估计：约10%[25] 。但是，有公认的科学的检验方法来确定出这些个体。对慢性放射病的敏感人群是否存在?若有的话，恐怕需要科学地区分出来，那么，现在就以“对慢放有敏感人群”作为对群体设立标准的基础显然是不适宜的。
三、结语
对今天和明天的慢性放射病的现状和前景究竟应该怎样估计呢?孙世荃教授在其《人类辐射危害评价》[26]一书(第296页)对慢性放射病作了5点非常精僻的结论后，说了一句非常恰当的话：“当前很少可能发生新的慢放，早年受照射至今未愈的慢放患者也会很少”。
我很感兴趣前苏联的放射医学工作者今天在慢性放射病方面作些什么?有幸查到Гуськова1993年(请注意是在Никипелов等人1990文章发表之后)写的《苏联放射医学形成的主要阶段，临床部分》一文，她的回顾从1918年列宁格勒放射学研究所开始，直到1986年切尔诺贝利事故后的工作，我注意到她在近年放射医学临床工作回顾中，写了原子能初期马亚克联合企业的急性放射病；写了医学监督的早期情况和进展；写了切尔诺贝利核事故临床医学工作和后续工作要点。在她6页篇幅的长文中唯独没有对她命名的慢性放射病进行回顾和展望。仅用一小段写了她与Байсоголов1971年写的《人的放射病》一书，提及该书介绍了急性放射病和慢性放射病，并于1973年英译本见于美国。特别是在该文中她提出的放射医学临床工作今后的8项任务中，有急性放射病，有局部放射损伤，有切尔诺贝利核电站事故受照射人员的医学观察，有放射病病人后代的随访等等，唯独没有慢性放射病。可见，前苏联关于慢性放射病的诊断很可能到50年代末为止，至多60年代初期有些观察和讨论，绝不是今天的任务了。
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(收稿:1999-01-10 修回:1999-04-01)
, http://www.100md.com