关键词：体外起搏；抗心动过速起搏；快速心律失常
摘要 为评价体外无创性程控起搏终止快速心律失常的疗效、安全性和患者的耐受性，对31例房室折返性心动过速(AVRT)、16例房室结折返性心动过速(AVNRT)、1例房性心动过速、3例心房扑动和2例室性心动过速患者进行体外程控起搏终止心动过速的治疗。47例AVRT和AVNRT患者的67次发作中61次(91.0%)被成功终止，其中AVRT的有效率(93.5%)高于AVNRT(85.7%)，P<0.05。1例室性心动过速被终止。所有房性心律失常都未被终止。同一输出电流强度下，递减刺激法终止AVRT和AVNRT的总成功率(86.4%)高于期前刺激法(41.0%)和短阵超速抑制法(55.0%)，P均<0.05。部分患者有胸部皮肤疼痛感，但大多数患者能够耐受，且无心肌损伤。因此，体外无创性程控起搏可作为一种终止AVRT和AVNRT的紧急治疗手段运用于临床。
Clinical Observation of Noninvasive External Cardiac Programmed Stimulation
for Termination of Tachyarrhythmias
Gu Gang,Qian Jianan
(Department of Cardiology,Ruijin Hospital,Shanghai Second Medical University,Shanghai,200025)
Abstract To evaluate the efficacy,safety and tolerance of noninvasive external cardiac programmed stimulation for termination of tachyarrhythmias,the extrastimuli,burst overdrive and autodecremental pacing was used in 47 patients of atrioventricular reentrant taychcardia(AVRT) and atrioventricular nodal reentrant tachycardia(AVNRT),1 patient of atrial tachycardia (AT),3 patients of atrial flutter (AF) and 2 patients of ventricular tachycardia (VT).The rate of successfully terminating AVRT and AVNRT was 91.0%.The effective of autodecremental pacing(86.4%) was superior to burst overdrive (55.0%) and extrastimuli pacing (41.0%) at the same output current,P<0.05.The side-effect was thumping sensation in chest,well-tolerance pain,and there was no muscular or mycardial injury.Noninvasive external cardiac programmed pacing is simple,rapid and effective methed for terminating AVRT and AVNRT.
Key words Noninvasive external pacing Antitachycardia pacing Tachyarrhythmia
1952年Zoll等开创了体外起搏术，30多年来其在抢救缓慢心律失常和心脏骤停方面的疗效已被肯定[1] 。80年代，国外报道运用体外无创性起搏终止折返性心动过速[2] 。为了进一步评估该技术转复心动过速的疗效、安全性及患者的耐受性，笔者用体外无创性程控起搏仪，对53例快速心律失常患者进行了复律治疗的研究。
1 对象与方法
1.1 对象 53例快速心律失常患者，男31例、女22例，年龄44.7±10.3(12～75)岁。房室折返性心动过速(AVRT)31例、房室结折返性心动过速(AVNRT)16例，均未合并器质性心脏病；房性心动过速(简称房速)1例、心房扑动(简称房扑)3例；室性心动过速(简称室速)2例，多种抗心律失常药物治疗无效。
1.2 仪器和方法 所用仪器为自行研制的具有多种功能模式的体外无创性程控起搏仪。其可输出脉冲的脉宽10～40ms、输出电流10～200mA。体表电极为美国Zoll多功能电极，负极置于心前区，正极置于左肩胛骨与脊柱间；或用惠普体表电极，负极置于心前区，正极置于右肩胛骨与脊柱间。治疗时，床边备有监护除颤仪。
体外无创性程控起搏的输出脉宽40ms，输出电流从40mA开始，采用期前刺激、短阵超速抑制和程控递减刺激等方法终止心动过速，如均无效，则将输出电流增加10mA，重复上述方法，输出电流可至90mA。心动过速终止为有效。期前刺激法：以比患者心动周期短10ms的周长开始，步长为-10ms，给予单脉冲或双脉冲刺激直至有效不应期；短阵超速抑制法：用比患者心率快20 bpm的频率给予连续8～12个脉冲，如不能终止，则将刺激频率再增加20～30 bpm；递减刺激法：根据患者心动周期计算出一个递减数值，给予连续8～12个递减脉冲刺激。在同一输出电流强度下，依次采用上述三种刺激方法以比较疗效差异，无效时再考虑联合应用以终止发作。
治疗过程中，不使用镇静剂或麻醉药物，以了解患者不适的程度。胸部冲击感或(和)轻微胸痛为轻度、可耐受的胸痛为中度、难以忍受的剧痛为重度。12例患者在心动过速终止后14～16 h，进行血心肌酶(CK、LDH、GOP)检查。
1.3 统计学处理 计量资料数据用±s表示，进行t检验；计数资料用百分率表示，用χ2 检验进行统计学分析。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
AVRT和AVNRT 47例67次心动过速发作中，用体外无创性程控起搏终止61次(91.0%)。其中31例AVRT发作46次，43次被终止(93.5%)；16例AVNRT发作21次，18次被终止(85.7%)，两者比较差异有显著性(P<0.05)。1例房速及3例房扑患者均未能终止。1例心肌梗死后室速患者在输出电流为90mA时，被成功终止，另1例则未能终止。所有患者在终止治疗过程中，均未发生心率加速和心室颤动(简称室颤)。
在同一输出电流强度下，采用期前刺激法终止AVRT和AVNRT的总有效率为41.6%(5/12)；短阵超速抑制法的总有效率为55.0%(11/22)；递减刺激法的总有效率86.4%(19/22)。递减刺激法终止的AVRT和AVNRT的疗效优于期前刺激法及短阵超速抑制法(P<0.05)，期前刺激法与短阵超速抑制法之间则无显著差异(P>0.1)。
体外无创性程控起搏成功终止AVRT和AVNRT的输出电流为61.2±17.2 mA。输出电流为40～60mA时，大部分患者仅有胸部冲击感或轻微的胸痛；70～80mA时，患者有轻至中度可耐受的胸痛；90mA时，患者胸痛较剧烈，有2例患者出现局部皮肤充血、潮红。详见附表。
附表 疼痛程度与电流强度的关系(次)
| 电流强度 | 次数 | 疼痛程度 | ||
| 轻度 | 中度 | 重度 | ||
| 40～60mA | 47 | 45 | 2 | - |
| 70～80mA | 11 | 2 | 8 | 1 |
| 90mA | 9 | - | 4 | 5 |
3 讨论
由于体外无创性程控起搏操作简便、起搏快速有效，可作为临床上终止AVRT和AVNRT的一种有效的紧急治疗手段。本文结果表明递减刺激法优于超速抑制法。这与Jung等[3] 用心内膜起搏治疗室上性心动过速的结果相同。主要与递减刺激法的电刺激较易进入心动过速的终止“窗口”有关。Altamuar等[4] 运用短阵超速抑制法及亚超速抑制法终止AVRT和AVNRT时，发现前者较后者易于被终止。本研究也有类似发现。这可能是由于前者折返环较大的缘故。
体外无创性起搏的心室起搏阈值电流为40～80mA，心房除极阈电流为心室的2倍或2倍以上[5] 。临床一般所用的起搏电流仅能使心室除极，偶可通过房室结或旁道的逆传夺获心房，故房速、房扑较难以被终止。而室速的发病机理较复杂，需用的输出电流量显著高于心室起搏的阈值，增加起搏输出能量可使较大面积的心肌除极，易于提高其终止的有效率[6] 。本组研究中，有的患者在输出电流超过90mA时，无法耐受而被迫终止治疗。国外采用小剂量安定静脉注射，以提高患者的痛阈，将输出电流增至120～140mA，来提高终止有效率[2] 。
Madsen等[7] 运用体外无创性起搏对患者进行连续30min的有效起搏，通过心肌酶谱的监测，未发现明显心肌损伤。
文献报道体外无创性起搏诱发室颤的电流与起搏阈电流之比为12∶1[8] ，但在终止治疗中引起心率加速反应及室颤的危险性仍与心内膜起搏相似[4] 。因此在作体外起搏治疗时必须备有除颤仪。
参考文献
1 Hedges JR,Feero S,Shultz B,et al.Prehospital transcutaneouse cardiac pacing for symptomatic bradycardia.PACE,1991,14:1 373
2 Estex NAE III,Deering TF,Manolis AS,et al.External cardiac programmed stimulation for noninvasive termination of sustained supraventricular and ventricular tachycardia.Am J Cardiol,1989,63:177
3 Jung W,Mletzko R,Manz M,et al.Comparison of two antitachycardia pacing modes in supraventricular tachycardia.PACE,1991,14:1 762
4 Altamuar G,Bianconi L,Toscano S,et al.Transcutaneous cardiac pacing for termination of tachyarrhythmias.PACE,1990,13:2 026
5 Falk RH,Ngai ST,Fumali DJ,et al.Cardiac activation during external cardiac pacing.PACE,1987,10:503
6 Luck JC,Grubb BP,Artman SE,et al.Termination of sustained ventricular tachycardia by external noninvasive pacing.Am J Cardiol,1988,61:574
7 Madsen JK,Pedersen F,Grande P,et al.Normal myocardia enzymes and normal echocardiographic findings during noninvasive transcutaneous pacing.PACE,1988,11:1 188
8 Voorhees WD,Foster KS,Geddes LA,et al.Safety factor for precardial pacing:Minmum current thresholds for pacing and for ventricular fibrillation by volnerable period stimulation.PACE,1984,7:356
(1997-07-24收稿)
, http://www.100md.com