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关键词：
1 临床资料与心电图分析
患者男性、16岁。临床诊断病毒性心肌炎。附图为V1 导联连续记录心电图。基本心律为窦性，PP间期800～1 160ms，PR间期160ms，窦性下传的QRS波群形态正常。其间可见8个代偿间期不完全的房性早搏(简称房早，P '1～8 )，其配对间期明显不等(540～660ms)，相差>80ms，房早之间的间距是最大公约值44 500±1 500ms的倍数，变异系数为±3.3%，其下传QRS波群形态的变化与时相或心室率存在一定的关系：①P'1，3，4 前RR间期为980～1 100ms，RP'间期400～480ms时，其后(P'R间期120～160ms)QRS波群形态基本正常；②P'2 前RR间期为1 140ms，RP'间期420ms时，房早未下传；③P'5，7 前RR间期1 080～1 220ms，RP'间期440～480ms时，其后(P'R间期120ms)QRS波群呈右束支阻滞(RBBB)型；④P'6，8 前RR间期为1 200～1 240ms，RP'间期380～420ms时，其后(P' R间期240～280ms)QRS波群呈左束支阻滞(LBBB)型。LBBB与RBBB交替出现。因此，心律失常诊断：房性并行节奏点性心律，窦性节律重整(或抑制)后窦性心动过缓并不齐，房早二联律伴室内差异传导呈RBBB与LBBB交替，右束支“伪超常传导”
附图 说明见正文 图中数据为×10ms(Ⅰ型裂隙现象)。
2 讨论
异位激动提前到达束支时，本例双侧束支的不应期并不一致。激动在室内传导的早期，左束支传导速度比右束支快，而晚期右束支传导速度快于左束支。由附图示，P '5，7 的RP'间期长(440～480ms)，P'R间期短(120ms)，激动落在室内传导早期，呈RBBB型；P'6，8 的RP'间期短(380～420ms)，P'R间期长(240～280ms)，激动落在室内传导的晚期，故呈LBBB。由于激动交替地落在室内传导的早、晚期，以致RBBB与LBBB交替。P'1，3，4 的RP'间期长(400～480ms)，P'R间期短(120～160ms)，激动也落在室内传导的早期，但因为其早搏前RR间期短(980～1 100ms)，双侧束支不应期亦较短，故早搏下传的QRS波群形态正常。值得注意的是，P'2 的早搏前RR间期1 140ms，RP'间期420ms时，P'2 未下传表明左、右束支均已处于不应期。但为何P'6，8 的早搏前RR间期1 200～1 240ms，RP'间期380～420ms，P'6，8 似乎不遵循Ashman氏规律反而从右束支下传?究其原因是P'6，8 更提前到达房室交界区，以延长的P'R间期(240～280ms)晚期抵达束支时，恰遇右束支不应期已过(此时左束支尚处于不应期中)而下传，即构成Ⅰ型(房室结—右束支)房室前向传导裂隙现象(伪超常传导)[1] 。由此可见，一个室上性激动是否发生室内差异传导及其QRS波群形态呈何种类型，除了取决于室上性激动的提早程度之外，在很大程度上还受其早搏前一心动周期(Ashman氏现象)等因素的影响。
参考文献
1 杨钧国，李治安，杨心田主编.心律失常的近代概念.第一版.上海科学技术出版社，1990.83-85
(1996-04-19收稿)
, 百拇医药