关键词：眶；视神经管；眶上裂；CT
【摘要】目的：通过对眶尖部CT影像表现和断层解剖标本的观测，探讨眶尖部诸结构出现的CT扫描层面和临床意义。方法：用33侧干燥成人颅骨行轴位横断CT扫描，结合10例颅脑断层标本进行解剖学观测。结果：眶上裂和眶下裂分别出现于CM基线上、下15mm和10mm范围内，视神经管影多见于CM基线上方7～12mmCT扫描层面。结论：颞骨岩锥上部层面是观察眶上裂和视神经管的最佳层面，对眶尖部病变的临床诊断和治疗具有重要意义。
Anatomy study on the orbital apex via CT
Liu Fengchun,Jiang Chengying,Meng Qinglan.
Department of Anatomy,Qingdao Medical College,ingdao 266021
Objective :To determine the appearance level of the orbital apex in CT images and its clinical significance.Methods:The anatomy study of the orbital apex was perfomed on the transverse axial scanning images of 33 dry half-skulls and the section of 10 cadavers heads.Results:The superior and inferior orbital fissure could be observed at the range of +15 mm and -10 mm with the CM baseline.The optic canal was at the range of +7 to +12mm with the CM baseline.Conclusions:The section of the dorsum sella and the superior orbital fissure and optic canal.This data was very important for the clinical diagnosis and treament of the diseases in orbital apex.
Key words :Orbit Optic canal Superior orbital fissure CT
眶尖部结构复杂，尢以视神经管和眶上裂内有重要的神经和血管穿行，是眶尖综合征或眶上综合征等病变的好发部位。医学影像技术的迅猛发展，为眶尖部解剖结构的观察和眶尖部病变的诊断提供了重要手段。有关眶尖部正常结构和病变的研究曾有报道[1～5] ，但对眶尖部CT和MRI等影像技术的层面定位研究较少，以致于在临床和某些教科书中常见有关眶尖部病变的诊断和结构层面定位上的错误。本研究用颅骨CT扫描和颅断层解剖观测相结合的方法，对眶尖部骨性结构和穿经视神经管、眶上裂的血管、神经进行了CT横断层面研究，旨在为临床诊断提供形态学依据。
1 材料和方法
随机采用33侧(男18，女15)成人干燥颅骨，用SCT-4800TF型CT机据眦耳线(CM基线)以2mm层厚(视神经管层面改为1mm层厚)分别向颅顶和颅底逐层轴位横断扫描，观察眶尖部视神经管、眶上裂和眶下裂出现的扫描层面和影像表现。另外选用10个外观无异常的经10%甲醛固定的成人颅脑标本(男5，女5)，理发、清洁和标记后，按上述扫描基线、层厚和扫描方式再行扫描，然后开颅取脑，自颅中窝解剖观察眶尖诸结构及穿经海绵窦和眶上裂的血管、神经。最后用MJ346B型带锯，据CT扫描基线以5mm层厚向上锯出3个层面，结合CT扫描层面解剖观察，确认穿经眶上裂和视神经管的某些重要结构在不同层面内的排列。
2 结果
2.1 眶上裂和眶下裂的形态及CT出现层面.
眶上裂位于眶尖部，斜向外上，分割眶上壁与眶外侧壁后端，其内上方是蝶骨小翼后下缘，外下方是蝶骨大翼后缘。眶上裂较眶下裂宽大且陡直，眶上裂的中、下2/3较上1/3更为陡直。眶下裂窄长，斜向外下，近乎水平前伸于眶上壁和眶外侧的蝶骨大翼之间。在扫描层面上，眶上裂下1/3出现于CM基线上方0～7mm范围内，相当于颞骨岩锥中部层面；眶上裂中1/3出现于CM基线上方8～12mm范围内，相当于颞骨岩锥上部层面；眶上裂上1/3近水平位斜向外，邮现于CM基线上方13～15mm范围内，档当于鞍背上端层面。眶下裂出现于颞骨岩锥下部和颈静脉结节层面，后半出现于CM基线上方0～5mm范围内，前半出现于CM基线下方6～10mm范围内。
2.2 视神经管的解剖观测及CT出现层面
视神经管位于眶尖内上方，穿行于蝶面小翼前、后两根之间。其眶口偏向外下，颅口斜向内上通颅中窝，其长轴与CM基线平面向颅侧成46.7°±2.5°的仰角，与颅正中矢状面成36.5°±1.7°的外偏角。视神经管内下壁为极薄的蝶窦或筛窦外侧壁；上壁为前厚后薄的蝶平面；外侧壁为前床突和蝶骨小翼的后根，前床突和后根为视神经管和眶上裂的分界。视神经管影出现的CM基线上方5～15mm层面范围内，以CM基线上方7～12mm层面出现率为最高，详见附表。
附表.干燥颅骨CT扫描层面上视神经管影的出现情况
| 视神经管影出现层面(CM+mm) | 视神经管影出现率n(%)=5～8% | |
| 5～8 | 3(2.3) | |
| 6～9 | 18(13.6) | |
| 7～10 | 24(18.2) | |
| 8～11 | 30(22.7) | |
| 9～12 | 27(20.5) | |
| 10～13 | 18(13.6) | |
| 11～14 | 9(6.8) | |
| 12～15 | 3(2.3) | |
| 合计 | 5～15 | 132(100) |
在CM基线上方0～7mm范围内(颞骨岩锥中部层面)只可见眶上裂下1/3段(图1)，其外侧有三叉神经的眼神经主干，内侧有展神经，下端有眼下静脉穿过。在CM基线上方8～12mm范围内(颞骨岩锥上部层面)常见典型的视神经管和眶上裂共同出现的影像(图2)，前床突或蝶骨小翼后根分 隔出内侧的视神经管和外侧的眶上裂中1/3段。视神经管内有视神经和位于视神经下方的眼动脉出颅入眶，眶上裂内主要有动眼神经、眼神经和斜向动眼神经内上方的滑车神经等通过。在CM基线上方13～15mm范围内(鞍背上端层面)只见眶上裂上1/3段(图3)，其外上方尖端处有泪腺神经穿过，内侧有额神经和眼上静脉穿行。
图1 颞骨岩锥中部层面
图2 颞骨岩锥上部层面
图3 鞍背顶端层面
3 讨论
3.1 眶尖部骨性孔、裂在CT影像上的区分
眶尖部结构复杂，是眶尖综合征和眶上裂综合征的发生部位。正确识别眶尖部骨性管、裂影，不令在眶尖部病变的影像诊断方面极为重要，更重要的是可准确地指导手术治疗。在颅脑轴位横断CT扫描层面上，视神经管影易与眶上裂影混淆，眶上裂影又易与眶下裂影混淆，而前者在正确区分尤为重要。由于视神经管影和眶上裂影在某些CT扫描层面上极为相似，故临床工作中常见误诊，某些论著和教材中也常出夙认识上的错误。区分视神经管影和眶上裂影的关键是：①视神经管影自眶尖斜向后内，而眶上裂影在眶尖部朝向正后方；②在视神经管影和眶上裂影共同出现的层面上，两者之间有明显的骨性结构高密度影为界，该骨性结构在稍高层面是呈尖端向后的三角形的前床突，层面偏低则为蝶骨小翼的后根，亦即视神经管外侧壁的骨柱(连接蝶骨小翼和蝶骨体侧壁)。一般在CM基线上方8～12mm范围内的扫描层面上常见视神经管影和眶上裂影共同出现，该层面相当于颞骨岩锥上部层面。而在颞骨岩锥中部层面和鞍背上端层面则只见眶上裂影，分别为眶上裂的下1/3和外上端。眶上裂影与眶下裂影的区分亦可归结为两点：①眶上裂出现于CM基线以上CT扫描层面，而眶下裂影出现于CM基线以下扫描层面，相当于颞骨岩锥下部和颅底下面层面；②眶下裂影出现时眶腔影的前、后径已明显缩短，其后方代之出现上的颌窦影，眶下裂影恰位于上颌窦外侧壁与蝶骨大翼影之间。
3.2 视神经管的最佳扫描面与角度
视神经管内有视神经和眼动脉穿行，视神经管狭窄或该处神经、血管病变均可出现严重的视觉障碍。临床工作中，只有先明确视神经管病变的诊断，才能正确指导临床治疗，故视神经管的影像学观察尤为重要。常用的影像学检查主要为普通X线和涉及扫描层面的CT和MRI检查。本文观测结果提示：在普通X线检查时，眶的视神经管投照位应取与颅正中矢状面成36.5°±1.7°的外偏角。在以CM基线行CT和MRI轴位横断扫描时，应以CM基线上7～12mm层面(颞骨岩锥上部层面)为主要扫查层面，或者直接采用与CM基线成为46.7°±2.5°的仰角扫描，亦可得到视神经管的扫描图像。
参考文献
1 李佐顺，刘云波，路玉春.400例800侧视神经孔形态的X线解剖.中国临床解剖学杂志，1995，13(4)：280
2 范静平，章松勤，廖建春，等.内窥镜视神经管减压术应用解剖.中国临床解剖学杂志，1996；14(2)：92
3 Goldberg RA,Hannani K,Toga AW.Microanatomy of the orbital apex.Ophthalmology,1992,99(9):1447
4 Anegawa S,Hayashi T,Torigoe R,et al.Orbital varix presenting orbital apex syndrome.No-Shinkei-Geka,1995,23(2):175
5 McQueen CT,DiRuggiero DC,Campbell JP,et al.Orbital osteology:a study of the surgical landmarks.Laryngoscope,1995,105(8):783
(收稿：1998-05-26) , http://www.100md.com