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关键词：
脑转移瘤(brain metastases, BM)在颅内肿瘤中的发病率呈上升趋势，癌症死亡病人尸检BM发现率10%～15%，BM的2/3为多发，囊肿型BM占总数的16%[1] 。我们自1994年采用一次性60 钴全脑放疗加多次脑立体定向32 P囊内放疗方法治疗囊肿型脑转移瘤21例，取得较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男11例，女10例。年龄28～70岁，平均54岁。BM单发9例，多发12例，共42个病灶，其中2例2个病灶是在治疗过程中发现的。所有病灶均有不同程度的囊性变。BM位于额叶16个，颞叶11个，顶叶8个，枕叶5个，小脑2个。病灶最大径10～60mm，平均28 mm，11个病灶最大直径>30 mm。BM来源于肺癌7例，绒毛膜上皮癌、直肠癌各4例，黑色素瘤、胃癌各2例，鼻咽癌、乳腺癌各1例。3例BM诊断先于原发癌，2例BM先凭影像学特征诊断，至晚期再据原发癌确诊。
1.2 治疗方法：局麻下安装定向仪，行CT检查测量病灶各坐标值及体积，在头部非功能区各相应处钻孔，靶点穿刺，取标本活检，抽尽囊内液后，按每1cm3 肿瘤体积3.7～7.4 MBq剂量向囊内注入32 P胶体，拆除定向仪，术后予脱水剂、糖皮质激素、抗生素等治疗，24小时密切观察病情。术后3天全脑60 钴放射1疗程共40 Gy(20 Gy/周)。病情许可者每隔1～2个月重复立体定向32 P囊内放疗1次。本组共行内放疗64次，其中1例5次，5例4次，9例3次，6例2次，平均每例约3次。3例治疗中病灶周围水肿明显加重，用甘露醇和激素治疗予以控制。原发灶诊断明确者根据不同病理性质予适当的全身化疗、放疗。
1.3 疗效评价：本组以下列指标评定疗效：①CT所见BM的体积变化。消失：增强扫描示病灶完全消失；明显缩小：肿瘤体积缩小超过50%；部分缩小：体积缩小25%～50%；无变化：体积变化不超过10%；增大：体积增大超过25%；②生存期；③肿瘤生长局部控制率。
1.4 随访与预后：经综合1次全脑放疗加多次囊内放疗后1～3个月获CT或MRI随访19例的37个病灶变化如下：BM消失5个，明显缩小7个，部分缩小11个，无变化10个，增大4个，肿瘤局部控制率为89.2%。其中直径>30mm 9个病灶明显缩小1个，部分缩小3个，无变化3个，增大2个，肿瘤局部控制者占7/9。19例临床随访1～35个月，平均(12.8±7.8)个月，死亡16例，存活期为5～27个月，平均13个月；至今仍存活3例已存活10～35个月。
2 讨论
恶性肿瘤出现脑转移，不治疗其生存期只有1～3个月，全脑放射(wholebrain radiotherapy, WBRT)平均生存期3～6个月，手术切除加WBRT可改善预后[2] ，但手术一般只适合单发、浅表部位BM，手术也常受到全身因素的制约，临床上真正可手术病例仅20%[3] 。立体定向放射外科(stereotatic radiosurgery, SRS)在治疗BM已取得较好的效果，周晓平等[4] 报道X-刀结合WBRT治疗40例BM肿瘤有效控制(肿瘤消失加缩小)率达92.5%，平均存活11.8个月。刘海鹏等[5] 认为此法还可较单纯X-刀治疗显著延长患者存活期。Kihlstrom等[6] 对160例235个BM行γ-刀治疗并结合WBRT，肿瘤控制率为94%。
我们采用1次WBRT加多次立体定向32 P囊内放疗，WBRT能全面杀伤影像学已发现病灶和未发现的亚临床病灶，多次32 P囊内放疗能持续、集中、累积照射BM，还能及时针对新出现的BM，内外放疗两者结合，使BM获得极高的吸收剂量，更全面有效控制BM生长，延长生存期。本组肿瘤局部控制率89.2%，获随访的死亡病例平均存活期达13个月。
BM获得足够吸收剂量后3～4周发生组织坏死，32 P物理半衰期为14.27天，所以多次内放疗间隔时间取1～2个月，以保持持续较大的内放疗剂量，也便于及时抽出囊内坏死液化组织。32 P释放的β射线穿透软组织距离为4～6mm，加上32 P胶体容易局限在BM囊内，所以即使BM获得极高的照射剂量，对病灶周边组织副损伤也很小，本组仅3例治疗过程中出现病灶周围水肿明显加重，但都可以控制。
放疗的生物学效应是缓慢的，内放疗BM吸收剂量是连续的累积过程，放疗后一定时间可能会因BM的发展等加重高颅压，在病例选择时要充分考虑病人对高颅压的潜在承受能力和药物控制效果。本组结果还表明，直径>30mm的BM其肿瘤控制率降低，可能与颅内压高有关，故综合内外放疗不用于颅内压高、药物控制困难的BM。■
参考文献
1，张天锡.神经外科基础与临床. 第一版. 上海：百家出版社，1991. 28～30
2，何 启. 蔡昭明. 肺癌脑转移及其外科治疗.中国神经精神疾病杂志， 1996， 22(2)：75
3，杨开军，刘承勇，任文德，等. 颅脑疾病X-刀治疗学.北京：人民卫生出版社，199. 10(1)22
4，周晓平，胡小吾，王文仲，等.X-刀治疗颅内占位病变.中国神经精神疾病杂志，1998，24(2)：84
5，刘海鹏，张可成，陈锦华，等. X-刀治疗脑转移瘤的初步报告.中国神经精神疾病杂志，1998， 24(1)：40
6，Valentino V, Mirri MA, Schinaia G. Linear accelerator and Greitz-Bergstroms headfixation system in radiosurgery of single cerebral metastases. A report of 86 cases. Acta Neurochir(wien), 1993, 121(1):140
(1999-09-20 收稿)
, 百拇医药