关键词：腔隙性脑梗死；血液动力学
【摘要】 目的 系统观察多发腔隙性脑梗死(MLI)不同时期脑血管功能的变化。方法 依发病时间将85例MLI患者分成急性MLI组及慢性MLI组。同时选取年龄、性别及既往病史与前两组匹配的脑血管病危险因素组(CVDRF)做对照。用脑血管血液动力学指标估价脑血管功能。结果 与CVDRF组相比，MLI组脑循环显著异常。与MLI急性组相比，慢性组脑循环有部分改善。MLI组，甚至CVDRF组，均出现脑血管弹性及自动调节功能下降。结论 MLI患者梗死急性期、慢性期及梗死之前均出现了脑血管功能的异常，前两期下降更明显。
The changes of cerebrovascular function in the patients with multiplelacunar infarction. Wang Guihong, Long Jie, Wang Suxiang, Bai Yun, Qu Hui, YuXueying. Department of Neurology, Tian Tan Hospital, 6 Tiantan Xili, Beijing. 100050.Tel: 010-67106611-2340
【Abstracts】 Objective To investigate the changes ofcerebrovascular function in the patients with multiple lacunar infarct (MLI) at differentstage. Methods Eighty-five cases of MLI were divided into acute MLI (AMLI) and chronic MLI (CMLI) group according to the onset time. The patients withcerebrovascular disease risk factors (CVDRF), but without MLI were chosen as control.Three groups were well matched in age, sex and previous history of diseases.Cerebrovascular function was evaluated by cerebral vessel hemodynamic indexes (CVDI).Results Comparedwith CVDRF, the cerebral circulation was impaired remarkably in AMLI and CMLI. Comparedwith AMLI, cerebrovascular function in CMLI was improved to a certain extent. In AMLI,CMLI and CVDRF, cerebrovascular elasticitys and autoregulations were deteriorated.Conclusions Cerebrovascularfunction abnormality exists in both MLI and in CVDRF, and the former is more obvious.
【Key words】 Lacunarion Hemodynamics
自1965年Fisher首先提出腔隙性脑梗死(lacunar infarct,LI)以来，对LI的研究越来越深入。现已明确LI是发生在大脑半球深部或/和脑干，直径范围在2～15mm的缺血性微梗死。影像学CT，特别是MRI的迅速发展，使得LI临床正确诊断率几乎为100%。但由于脑血管病患者存在功能与形态变化的不一致性，故临床医师在影像学明确诊断的基础上，尚需进一步了解脑血管功能的受损程度，以决定进一步的治疗。本研究目的是探讨颈内动脉系统多发LI(MLI)患者梗死急性期、慢性期及梗死之前脑血管功能的变化，为LI的预防与治疗提供理论依据。
1 资料与方法
依据CT或MRI，结合年龄及临床表现诊断MLI。选取颈内动脉系统MLI患者85例，分两组：急性MLI(AMLL)组，共49例，发病到检测时间为8h～10d，平均(5.8±2.7)d，均存在局部神经功能受损的症状与体征，CT或MRI存在与之对应的新病灶。有高血压病39例(79.6%)，糖尿病11例(22.4%)。慢性MLI(CMLI)组，共36例，发病到检测时间为0.5～3.0年，平均(1.8±0.6)年。其中6例患者神经系统查体阴性，30例患者留有局部神经功能受损的症状与体征。有高血压病32例(88.9%)，糖尿病7例(19.4%)。MLI患者均存在幕上腔隙病灶，主要位于基底节区、丘脑及放射冠，单一病灶直径范围在2～7mm。排除出血、外伤、炎症等所致的脑损伤及血管闭塞。另外，选取年龄、性别及既往病史(主要指高血压及糖尿病)与前两组匹配的脑血管病危险因素(CVDRF)组做对照，共30例。此组患者神经系统查体阴性，影像学无梗死灶，大多以头晕等症状就诊。
采用脑循环动力学检测仪(上海仁和医疗设备公司生产，LH-450型)检测患者安静平卧时颈动脉系统脑血管功能的变化。检测指标如下：①血流速度(平均血流速度，Vmean，最低血流速度，Vmin)。②脑血管阻力(R)。③脑血管弹性：用特性阻抗(ZC)及脉搏波波速(WV)来反映。ZC及WV升高，脑血管弹性下降。④脑血管自动调节功能：用动态阻力(DR)表示，DR升高，则脑血管自动调节功能下降。⑤临界压力(CP)。上述检测指标统称为脑血管血液动力学指标(简称CVDI)。动物及临床研究表明，CVDI可全面、定量地反映脑血管功能[1～4] 。CVDI正常值为387名正常人的平均值[5] 。
根据CT或MRI上的病灶确定需分析的颈动脉数，AMLI组91条，CMLI组66条，CVDRF组两侧颈动脉均被分析，共60条。
采用Systat统计软件，首先对数据进行方差齐性检验。方差具有齐性者，进行协方差分析。对方差不具齐性的数据采用Friedman秩和检验。
2 结果
三组脑血管血液动力学指标的变化及统计学分析结果见表1。其中，ZC、WV、DR及平均动脉压(MABP)等组间方差具有齐性，经协方差分析(MABP为协变量)，ZC、WV及DR组间均无统计学意义(P>0.05)；其它指标如Vmean、Vmin、R、CP等组间不具齐性，故采用Friedman秩和检验进行分析。各指标的组间比较P值见表1。三组间MABP无明显不同。
Table 1 The changes in CVDI of MLI andCVDRF stages
表1 MLI和CVDRF组CVDI的变化
| Group | Vmean1) | Vmin1) | R2) | ZC | WV | CP2) | DR | MABP |
| (cm/s) | (cm/s) | (cm/s) | (Pa. s/mL) | (Pa) | (m/s) | (Pa. s/cm) | (kPa) | |
| AMLI (n=91) | 12.78±3.27 5) | 5.38±2.67 5)，3) | 1904.12±476.47 4) | 386.88±131.08 | 23.18±8.73 | 8.83±1.735) | 469.35±147.99 | 14.38±1.85 |
| CMLI (n=66) | 14.29±4.736) | 7.55±3.506) | 1976.42±842.316) | 411.76±126.99 | 23.22±8.54 | 8.72±2.49 | 446.42±161.64 | 14.51±2.04 |
| CVDRF (n=60) | 16.81±3.54 | 9.98±2.79 | 1656.88±327.35 | 399.86±121.58 | 20.29±7.74 | 7.58±2.14 | 431.68±159.31 | 14.02±1.82 |
1) P<0.01 compared among threegroups (by rank sum tesk); 2) P<0.05 compared among three groups (by rank sum teak); 3)P<0.05 compared with CMLI grop
4) P<0.05 compared with CVDRF group; 5) P<0.01 compared with CVDRF group; 6) P<0.05compared with CVDRF group
3 讨论
本研究结果表明：①与CVDRF组相比，MLI急性期及慢性期脑循环处于显著异常状态。表现在颈动脉系统Vmean及Vmin明显下降；脑血管阻力及临界压力明显升高。②与MLI急性期相比，慢性期的Vmean、R、CP值无明显不同，仅Vmin差异明显，说明慢性期脑循环改善不很显著；与CVDRF期相比，MLI慢性期中Vmean、Vmin明显下降，R明显升高，说明MLI慢性期脑循环远没有恢复到发病以前的水平。③在MLI急性期、慢性期，甚至CVDRF期，均出现脑血管弹性及自动调节功能的下降，且三者间无统计学差异，说明三者有共同的发病基础。④CVDRF组脑血管血液动力学指标也有一定的变化，表现在脑供血略下降，脑血管阻力升高，脑血管弹性及自动调节功能下降。
已有研究表明，MLI与高血压及糖尿病显著相关[6] 。本研究中，AMLI组中，高血压病占79.6%，糖尿病占22.4%；CMLI组中，高血压病占88.9%，糖尿病占19.4%，可见MLI患者伴发高血压病的比率很大。而CVDRF组，虽神经影像学检查无形态学异常，但脑血管功能已有一定程度的异常。动物实验也证实，高血压鼠中，单位体积毛细血管的长度变短，管腔变小，管壁增厚[7] 。故在脑血管病危险因素阶段(相当于梗死之前阶段)，有效地控制高血压病及缓解动脉硬化是预防MLI的关键，尤其动脉硬化应从CVDRF期开始防治。
基底节区易发生MLI有其结构基础。Yamaguchi等利用PET发现，在正常情况下基底节区脑血流体积(CBV)是最小的，但脑血流量/脑血流体积比(CBF/CBV)高于皮层，说明基底节区在正常情况下灌注压很高，易导致血管硬化或阻塞，特别是在老年及高血压的情况下。进一步研究发现，MLI患者基底节区CBF/CBV比值下降，脑供血下降[8] ，本研究结果与之一致。在本研究中，MLI的急性期，脑循环明显恶化，表现在脑供血下降，脑血管阻力及临界压力升高。改善脑循环则成为此期的主要治疗措施。而在MLI慢性阶段，脑循环虽得到一定程度的改善，但远未恢复到梗死以前的水平。因此，仍应一步改善脑循环，缓解动脉硬化，并应针对病因治疗，以减少MLI复发率。
参考文献
1 龙 洁，王桂红，白 云，等.急性缺血性脑血管病患者脑血管血液动力指标的变化及临床意义.北京医学，1996，18(1)：3
2 丁光宏，汪 昕，王彦博.脑血管动力学参数及其临床应用.临床神经科学，1996，4(2)：110
3 丁光宏，王桂清，汪 昕.脑循环血液动力学与脑血管疾病.中华神经精神科杂志，1995，28(6)(脑血管病增刊)：21
4 汪 昕，范 微，朱文炳，等.颈动脉系统脑梗塞血液动力学分析.中国神经精神疾病杂志，1994；20(6)：349
5 李惜惜，丁光宏，史荫锦，等.脑血管血液动力学参数的正常值.医用生物力学，1992，7(2)：63
6 Mast H, Thompson JLP, Lee SH, et al. Hypertension and diabetes mellitus asdeterminants of multiple lacunar infarcts. Stroke, 1995;26(1):30
7 苏镇培，张富洪，黄如训，等.肾性高血压大鼠脑梗塞后脑微血管形态计量学动态观察.中国神经精神疾病杂志，1995，21(1)：1
8 Yamaguchi S,Fukuyama H, Yamachi H, et al. Hemodynamics in the cerebralcortex andbasal ganglia\|observation on normal volunteers and patients with lacunas using PET.Rinsho Shinkeigaku, 1991, 31(10):1070
(1997-09-20收稿) , http://www.100md.com