【中图分类号】 R656.6⁺ 2； R574.4 【文献标识码】 C
【文章编号】 1007-9424(2000)03-0174-03

GASTRIC MOTILITY DISORDERS DUO TO DIFFERENT
OPERATIONS OF PEPTIC ULCER ▲

近年来虽然随着H₂ 受体和质子泵阻断剂的应用，因消化性溃疡而施行手术者已明显减少，但是仍有一些内科治疗失败或有并发症的患者如出血、穿孔等需要手术治疗^〔1〕 。消化性溃疡的手术方式主要有胃大部切除术和迷走神经切断术。这些手术由于改变了消化道原有的解剖关系或阻断了胃的部分乃至全部神经支配，可造成胃肠动力紊乱与消化吸收障碍。通常这种动力紊乱和消化吸收障碍临床症状较轻，一般不需特殊处理，患者可以适应这种改变了的解剖和生理环境。但少部分患者手术后症状较重，需进行内科治疗，甚至手术干预。消化性溃疡手术后的胃肠动力紊乱既可表现为动力加快，也可表现为动力减缓。

1 胃肠动力加快型

胃肠动力加快型的动力紊乱主要表现为倾倒综合征和腹泻，前者多见于胃大部切除术后，特别是采用毕Ⅱ式重建胃肠道者。后者多见于迷走神经切断术患者。
1.1 倾倒综合征(DS)
倾倒综合征发生时胃排空速率明显加快。Miedema等^〔2〕 报道胃次全切除后患者胃固体半排空时间平均为3分钟，明显快于对照组的116分钟。根据餐后症状发作时间，DS可分为早期DS和晚期DS。前者多见于毕Ⅱ式胃空肠吻合术后(占50%)，毕Ⅰ式少见，Roux-en-Y吻合罕见。症状常发生在餐后10～30分钟，主要因胃排空速率明显加快，高渗性碳水化合物快速进入小肠，使体液从血管间隙进入肠腔，导致有效循环血量骤减，肠腔突然扩张，肠激素如：5-羟色胺、抑胃肽、血管活性肠肽、神经紧张素等释放，引起胃肠道和心血管系统症状。后者发生在餐后2～4小时，同早期倾倒症状相似，但缺乏胃肠道症状，主要因高浓度的碳水化合物进入小肠，引起肠高血糖素释放，后者刺激胰岛细胞，产生高胰岛素血症，引起反应性低血糖。因此，与早期DS不同，晚期DS可通过进食缓解症状。另外，倾倒综合征发生与否以及发生后的严重程度同患者术前的胃肠动力功能有关。残胃的基础张力、收缩频率和强度可作为评定DS严重程度的标准^〔3〕 。
倾倒综合征的胃肠动力学发病机理^〔4〕 主要为：①丧失了胃的容纳性舒张功能； ②胃切除后胃的容量减少；③切除幽门或排外幽门的手术使幽门控制调节胃固体排空的功能丧失；④胃空肠吻合术使食物直接进入空肠，十二指肠反馈性抑制胃排空的功能丧失。
倾倒综合征的处理原则是减缓胃排空。通常先进行内科治疗，主要是调节饮食。症状显著或经两年内科治疗无效者需行手术治疗。手术治疗的原则是减缓食物在胃内的排空时间，可通过改毕Ⅱ式为Ⅰ式、缩小胃空肠吻合口、空肠间置等方式来达到治疗目的。近年来有报道应用逆向电刺激治疗倾倒综合征。动物实验发现在十二指肠远端进行逆向电刺激^〔5〕 ，可逆转十二指肠慢波的传导方向，增加十二指肠胃返流，使胃排空减缓25%。这有助于减轻倾倒综合征发生时的脉率加快、血液浓缩和大便次数增多的症状。
1.2 小残胃综合征
小残胃综合征(small gastric remnant syndrom, SGRS)也称早期饱胀综合征。多见于胃切除80%以上的患者。表现为早期饱胀、呕吐和餐后上腹部疼痛，偶有严重消瘦、营养不良和贫血。同DS相似，其发生机理主要是胃的储存功能损失。根据Laplace定律：胃腔越小，产生针对胃壁的腔内压越大，引起胃内食物排空加速。但亦有胃排空延迟的报道，可能系食物快速进入小肠，引起肠-胃反射性抑制所致。SGRS的诊断主要靠病史。通常内科治疗效果良好。对疗效差或症状严重者，可改毕Ⅱ式为Hunt-Lawrence或TannerRoux-19袋等手术治疗。
1.3 腹泻
各种类型的胃手术均可引起腹泻，但是迷走神经切断术患者发生腹泻的机率最高。其中选择性和高选择性迷走神经切断术后腹泻发生率分别为5%和4%，而迷走神经干切断术的腹泻发生率为20%^〔6〕 。迷走神经切断术后发生的腹泻有其特征性，其发生呈发作性，一般持续数天后缓解，这种缓解可维持数月，然后再次发作。大多数患者术后1年，腹泻症状减轻，一般并不引起严重问题。迷走神经切断术后腹泻的发生机理目前尚不清楚，可能原因是迷走神经切断后，近端胃的容纳性舒张功能受到影响，液体胃排空加快，使得过多的液体进入小肠；另一原因是小肠和胆系的迷走神经被切断，使胆盐过多地进入小肠，使肠蠕动加快。
迷走神经切断术后腹泻的处理原则是减少液体和富含乳糖食物的摄入，适量应用止泻剂。国外报道也可使用胆盐交换树脂。症状严重者可手术治疗，方法是在距曲氏韧带远端100cm处取一段空肠约10 cm，反向与切端吻合，其中89%的患者取得了良好的效果^〔6〕 。

2 胃肠动力减缓型

2.1 胃术后胃瘫
胃术后胃瘫，也称胃术后胃无张力症，是一种胃手术后以胃排空障碍为主要征像的胃动力紊乱综合征，占整个胃瘫发病率的19%。除了胃手术外，它也可发生在胰腺等其它上腹部手术，甚至下腹部或妇科手术后。胃术后约有10%～25%的患者发生胃排空延迟，其中4%～10%患者有临床症状^〔7〕 。这些患者经过内科治疗大多可缓解。胃瘫分为急性和慢性两种。急性胃瘫发生在术后开始进食的1～2天内或饮食由流质向半流质过度时发生。慢性胃瘫则可在术后数周、数月、甚至数年后发生。这里主要讨论急性胃瘫。
目前尚无手术后胃瘫的诊断标准。我们曾采用以下诊断标准^〔8〕 ：①经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻； ②胃引流量>800ml/d并且持续时间>10天； ③无明显水电解质酸碱失衡；④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡等。
胃瘫可见于胃切除或迷走神经切断术患者，但以迷走神经干切断术发生机率最高。迷走神经干和选择性迷走神经切断术去除了整个胃的迷走神经支配，使得近端胃的容纳性舒张和调节胃内压的功能丧失，使胃的液体排空加速，并由于远端胃的研磨功能受到影响和胃十二指肠的压力梯度不能维持，使得固体的胃排空也受到严重影响。一般认为迷走神经干切断术比选择性迷走神经切断术对胃肠动力的影响更大，迷走神经干切断加胃窦切除术患者的胃排空障碍发生率通常为50%，而选择性迷走神经切断术仅为3%～9%。Woodward等^〔9〕 比较了迷走神经干和选择性迷走神经切断术对胃排空的影响，结果发现迷走神经干切断加胃窦切除和Roux-Y胃空肠吻合术组的犬术后胃半排空时间延迟为164±24分钟，而行选择性迷走神经切断术犬的胃半排空时间仅为79±23分钟。可见选择性迷走神经切断术后对胃肠动力的影响比迷走神经干切断术小，高选择性迷走神经切断术由于保留了胃窦部和幽门的神经支配，使得胃的固体食物排空基本未受影响，但由于近端胃的迷走神经被切断，胃的液体排空有轻度的加快。
发生胃瘫的病理基础是胃电节律紊乱，其中以胃动过速多见。后者可产生逆向移行的慢波，并减弱胃平滑肌的收缩强度。
胃瘫持续1周以上患者应进行X线或核素标记的胃排空检查，既可除外胃流出道机械性梗阻，又可判断胃排空延迟的程度。胃镜检查除了可以了解胃的情况外，其本身也是对胃的一种刺激，部分患者在行胃镜检查后症状缓解。胃镜检查一般宜在手术10天以后进行，并在操作时保持轻柔，避免注入太多的气体，引起吻合口破裂。
胃瘫的处理以保守治疗为主，应维持水电解质和酸碱平衡，给予充分的营养。药物治疗包括胃复安、吗叮啉、西沙比利和红霉素。吗叮啉和西沙比利是口服制剂，胃复安和红霉素除可口服外还可静脉滴注。红霉素的剂量为3～6mg/kg，溶于5%葡萄糖水中，静脉点滴，1天2次。除非有胃流出道机械性梗阻，一般不轻易采用手术。治疗胃瘫持续的时间较长，通常为20天左右，最长可达63天。胃瘫的恢复常突然发生，1～2天内胃引流量明显减少，即可拔除胃管。
2.2 Roux潴留综合征
Roux潴留综合征是消化道重建时采用Roux-Y方式见到的一种胃肠动力紊乱。我国胃次全切除后多采用毕Ⅰ式或Ⅱ式重建消化道，较少采用Roux-Y术式。后者多用于胆肠通路的建立，其优点在于可防止胆汁返流。在国外Roux-Y术式常被用于胃次全或全胃切除术后的胃肠道重建。
Roux-Y吻合术产生的胃排空延缓和Roux肠襻的转运时间延长，早为人们所注意，并将因此引起的症状称之为“Roux潴留综合征(Rouxstasis syndrom)”^〔10〕 。其临床症状主要为餐后饱胀、上腹部疼痛、恶心和呕吐。
Roux潴留综合征发病机理与下列因素有关：①Roux肠襻的自身慢波频率低，影响了肠襻的平滑肌收缩强度。②Roux肠襻异位起搏电位在传导上具有双向性，可向胃逆向传导，影响胃排空。逆向传导的慢波和肌电移行复合波(MMC)甚至可导致肠套叠。1例因肥胖行Roux-Y胃肠捷径术的患者，术后两次发生Roux-Y肠襻套叠，在第二次手术中测定肠襻腔内压时，发现Roux-Y肠襻具有双向传导的MMC，这种不协调的MMC可能是造成反复肠套叠的原因^〔11〕 。③Roux肠襻产生的MMCⅢ相波频率增高，周期缩短，故推动食物向远端移行的能力降低。Miedema等^〔2〕 报道在行Roux-Y胃空肠吻合术的患者中，Roux肠襻的MMC周期为54分钟，明显短于正常对照组的94分钟，且这种异常的MMC向远端小肠移行的数目也比正常对照组减少；另外，Roux肠襻的小肠转运时间也明显慢于对照组。Mathias等^〔10〕 报道一组7例胃切除、胃空肠Roux-Y吻合术患者，术后均有慢性腹痛、恶心、呕吐；所有患者除有胃排空延迟外，MMC也明显异常，其中2例在24小时记录中无MMC发现，另5例平均MMC周期为67.48分钟，明显短于对照组(94.2分钟)。④Roux-Y肠襻在餐后不能转换为餐后波形。在一组7例Roux-Y吻合术患者中，6例Roux肠襻在进餐后不能转换成饱腹时的餐后波形^〔10〕 。Fich等^〔12〕 发现胃切除术后以Roux-Y和毕Ⅱ式重建消化道的60例患者中，19例在进餐后小肠空腹波形不能转换为饱腹波形。
在比较毕Ⅰ式和Roux-Y胃空肠吻合术重建消化道的效果时发现，Roux肠襻有逆向传导的异位慢波节律，使胃半排时间延迟(121±15分钟)。毕Ⅰ式组未发现异常的慢波节律，胃半排时间正常(43±9分钟)。电起搏可纠正Roux肠襻的这种慢波异常，使胃半排时间加快至72±15分钟^〔13〕 。
与毕Ⅱ式相比，Roux-Y术式重建胃肠道对胃排空的影响较大。鼠的实验发现，Roux-Y组餐后60分钟时胃内固体和液体食物残留量分别为62%±9%和40%±6.5%。而毕Ⅱ式组则分别为28%±14%和24%±5.6%^〔14〕 。可见Roux-Y术式可使胃的固体和液体排空均延迟。Roux潴留综合征的治疗同胃瘫。■

【作者简介】秦兴裕(1953年-)，男，教授，博士生导师，1988年获英国伦敦大学博士学位，主要从事消化外科、胰岛移植、手术后胃肠动力紊乱研究。

参考文献

[1]秦新裕.胃十二指肠溃疡流行病学的新趋势〔J〕. 中国实用外科杂志， 1998；18(1)∶5
[2]Miedema BW, Kelly KA, Camilleri M, et al. Human gastric and jejunal transit andmotility after Roux gastrojejunostomy〔J〕. Gastroenterology, 1992; 103(4)∶1133
[3]Kuznetsov VA, Fedorov IV. Gastric motility and post-gastrectomy dumping syndrome〔J〕.Khirurgiia Mosk, 1990; 3(3)∶70
[4]Eagon JC, Miedema BW, Kelly KA. Postgastrectomy syndrom〔J〕. Surg Clin North Am,1992; 72(2)∶445
[5]Becker JM, Sava P, Kelly KA, et al. Intestinal pacing for canine postgastrectomydumping〔J〕. Gastroenterology, 1983; 84(2)∶383
[6]Cullen JJ, Kelly KA. Gastric motor physiology and pathophysiology〔J〕. Surg ClinNorth Am, 1993; 73(6)∶1145
[7]蔡一亭， 秦新裕. 根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析〔J〕.中国实用外科杂志， 1999； 19(6)∶338
[8]秦新裕. 胃十二指肠溃疡外科治疗不同术式与胃肠动力的关系〔J〕.中国实用外科杂志， 1998； 18(1)∶59
[9]Woodward A, Schu W, Wojtowycz AR, et al. Gastric emptying of solids after Roux-en-Y gastrectomy: is extragastric vagal innervation important〔J〕. Surgery, 1991; 110(4)∶793
[10]Mathias JR, Fernandez A, Sninsky CA, et al. Nausea, vomiting and abdominal painafter Roux-en-Y anastomosis: motility of the jejunal limb〔J〕. Gastroenterology, 1985;88(1)∶101
[11]Hocking MP, McCoy DM, Vogel SB, et al. Antiperistaltic and isoperistalticintussusception associated with abnormal motility after Roux-en-Y gastric bypass: a casereport〔J〕. Surgery, 1991; 110(1)∶109
[12]Fich A, Neri M, Camilleri M, et al. Stasis syndromes following gastric surgery:clinical and motility features of 60 symptomatic patients〔J〕. J Clinic Gastroenterology, 1990; 12(5)∶505
[13]Karlstrom L, Kelly KA. Ectopic jejunal pacemakers and gastric emptying after Roux gastrectomy: effect of intestinal pacing〔J〕. Surgery, 1989; 106(5)∶867
[14]Cheng GZ, Hocking MP, Vogel SB, et al. The effect of Roux-en-Y diversion ongastric and Roux-limb emptying in a rodent model〔J〕. Am J Surg, 1995; 169(6)∶618

收稿日期：2000-02-28 , http://www.100md.com