关键词：老年；脑垂体腺瘤；鼻蝶入路
【摘要】 目的 探讨老年人脑垂体腺瘤的诊断与治疗。方法 分析8例老年人脑垂体腺瘤临床资料。首诊未确诊的7例多误诊为老年性疾病。本组经内分泌学检查，CT或MR确诊。所有病例均采用单侧鼻前庭切口经蝶窦显微手术切除，肿瘤切除后行鞍内脂肪填塞，筛骨垂直板，修补鞍底。对次全切除者给予全程足量的全脑常规放疗。结果 全切和次全切各4例。术后并发尿崩和脑脊液鼻漏各1例。经对症处理痊愈；另6例恢复良好。随访2～3年，除1例视力恢复不明显外，所有病人原症状基本消失，未见复发。结论 老年人脑垂体腺瘤症状不典型且往往合并有其他老年性疾病，极易误诊，行CT、MR和内分泌检查有利于诊断。经鼻蝶入路显微手术是治疗老年人脑垂体腺瘤的较佳方法。
脑垂体腺瘤好发于中青年，老年患者较少见，文献统计占脑垂体腺瘤病人的0.8%[1] ，且症状不典型，极易误诊。现将我院经手术治疗的8例老年人脑垂体腺瘤报告如下。
1 资料
1.1 临床及辅助检查资料 本组男5例，女3例，年龄60～70岁，平均63.5岁，病程1～12年，平均4.8年，以视力下降及视野受损为突出表现，其中视力为0.61例，视力0.2～0.3 2例，眼前40 cm指数3例，均有较明显双颞侧偏盲，另有2例仅有光感、几近失明；眼底检查5例有严重的视神经乳头萎缩。其次，头痛、头晕7例；垂体功能低下4例，主要为乏力、畏寒、脱毛、皮肤白腻、嗜睡、性功能减退等；貌丑2例；泌乳2例。合并有高血压、冠心病5例，有糖尿病、脑梗死2例，有肺心病、消化性溃疡1例。本组7例首诊未确诊垂体瘤，误诊为血管神经性头痛2例，白内障、眼底视网膜病变3例，高血压脑病1例，老年性垂体前叶功能减退综合征1例。内分泌检查：表现为生长激素(3～5μg/L)、促性腺激素(<2 mIU/L)、促甲状腺激素(2～10 μu/L)\,促肾上腺皮质激素(1.1～11.0 pmol/L)水平偏低4例；泌乳素>20 μg/L(正常值：6～20 μg/L)2例；生长激素>5μg/L(正常值：3～5 μg/L) 2例。影像学检查：8例蝶鞍平片均见其球形扩大，鞍底呈双边，其中鞍底吸收5例，鞍背竖直3例；7例行CT检查，4例略高密度，1例略低密度，2例混杂密度，6例CT骨窗位可见鞍区附近骨性结构一定程度吸收或破坏；8例MR检查示：T1 像略高信号或等信号5例，混杂信号3例；T2 高信号6例，等信号1例，混杂信号1例，矢状位片示肿瘤组织明显突入蝶窦7例。从CT、MR测得肿瘤长径25～42mm，平均36 mm，其侵及范围广泛，8例视神经、视交叉受压抬高，3例侵及单侧或双侧海绵窦。病理学检查：无功能腺瘤5例，生长激素腺瘤1例，泌乳素腺瘤1例，多功能腺瘤1例。
1.2 治疗方法 8例均采用单侧鼻前庭切口经蝶窦显微手术切除肿瘤，术中见5例鞍底基本完全吸收，瘤体直接突入蝶窦，7例鞍底硬膜变薄，海绵间窦消失。本组全切除4例，次全切除4例，肿瘤切除后行鞍内脂肪填塞，筛骨垂直板修补鞍底。术后4例行次全切除者均给予全程足量的全脑常规放疗。
2 结果
术后第2天出现尿崩1例，口服弥凝片(Minirin, 抗利尿激素药)5天痊愈；1例术后4天拔除填塞纱条后见少量脑脊液鼻漏，经半卧位及降颅压治疗10天痊愈；其余6例恢复良好。视力近期较术前明显改善6例，一般术后第二天即自觉视力好转，术后1周内分泌检查，术前激素水平偏低的病人，有3例生长激素及促肾上腺皮质激素水平有所提高。术后1年复查：视力达0.5以上7例，另1例视力较术前无明显变化，内分泌检查6例病人激素水平基本恢复正常，另2例泌乳素或生长激素水平略高，MR复查受压抬高之视交叉明显回降7例。随访2～3年，除有1例病人视力恢复不明显外，所有病人原临床症状基本消失，未见复发。
3 讨论
老年人脑垂体腺瘤少见，症状不典型且往往合并有其他老年性疾病，极易误诊。主要表现为视力、视野受损及垂体功能低下[2～3] ，头痛头晕等，因为年龄较大，往往引不起重视，给早期诊断带来困难，有些也会误诊为白内障、血管神经性头痛及生理衰退等其他疾病，而延误了本病的诊治时间。此外，老年人常不同程度合并有高血压、冠心病、脑梗死、肺心病等其他系统疾病，这些合并症的症状往往十分突出，掩盖了本病的症状，往往以合并病症状为首诊主诉，致医生注重了对合并症的诊治，而忽视了本病的存在。由于上述诸因素，导致老年脑垂体腺瘤多发现较晚，因此，我们认为对于老年人有明显视力视野障碍及内分泌紊乱征象，即使症状不严重，也应及早引起重视，早期蝶鞍平片可见蝶鞍球形扩大、鞍底成双边影，再行CT、MR及内分泌检查即可进一步明确诊断。
老年人脑垂体腺瘤患者往往年龄较大，体质较差，且合并有其它疾病，很难耐受损伤较大的开颅手术，另一方面老年人脑垂体腺瘤瘤体较大，从本组病人看，MR矢状位显示8例病人中有7例肿瘤向蝶窦方面生长，蝶鞍平片及CT断层显示鞍底吸收破坏明显，有利于鼻蝶入路手术，有些肿瘤直接突入蝶窦，更利于经蝶手术切除。同时术中还发现有些海绵间窦由于肿瘤长期压迫而闭塞，这样就减少了切开硬膜时有些海绵间窦出血汹涌所带来的心理紧张。本组病人均采用了经鼻蝶入路显微手术治疗，手术时间短(平均2小时左右)，创伤小，术后并发症少，所有病人恢复良好，疗效明显。故此，我们认为经鼻蝶入路显微手术治疗老年人脑垂体腺瘤是一种很好的手术方法。我们体会，由于瘤体较大，切除肿瘤时，应平面推进，使其坠陷入鞍内，再行切除；如肿瘤组织向周围结构侵入较严重，全切除有困难时，不苛求全切，因老年人血管结构脆弱，以免过度搔刮造成大出血危及生命；行颅底重建时，一定要严密修补，这样可以减少脑脊液鼻漏导致的感染威胁。有人主张术后行常规放疗可防止肿瘤复发，提高疗效[4] ，本组4例次全切除术后行常规全程放疗，症状改善良好，经2～3年随访，未见复发。因此，术后放疗对于术中不能完全切除的老年人脑垂体腺瘤是十分有效和必要的。
参考文献
1，北京市神经外科研究所. 颅内肿瘤9063例分析.中华神经外科杂志， 1985， 1(1)：9
2，Ebersold MJ, Quast LM, Laws ER, et al. Long-term results in transsphenoidal removal ofnonfunctioning pituitary adenomas. J Neurosury, 1986, 64(4): 713
3，Shone GR, Richards SH, Hourihan, et al. Nonsecretory adenomas of the pituitary treatedby trans-ethmoidal sellotomy. J Royal Society Med, 1991, 84(1): 140
4，陈衔城，李士其. 巨大型侵袭性垂体腺瘤67例分析.中国神经精神疾病杂志，1997， 23(1)：11
(1999-06-17 收稿)
, http://www.100md.com