关键词：结肠梗阻；结肠癌；结肠切除术
【摘要 】 目的 探讨结肠梗阻的诊断和治疗。方法 回顾性分析我院外科自1990年 2 月至1999 年 1 月治疗的 10 8例结肠梗阻病例。结果 此组病例中，慢性不全梗阻 80例(74.1%)，急性完全梗阻 28例(25.9%)；慢性不全梗阻中有79例(98.8%)为结肠癌引起，急性完全性肠梗阻中结肠癌13例，占46. 4%，肠扭转和肠套叠占 50%。手术切除率 93.5%，死亡率 7.4 % 。结论 结肠梗阻绝大多数为慢性不全肠梗阻，且多因结肠癌引起，在急性完全性肠梗阻病例中，1/2为结肠癌引起；结肠癌、肠扭转、肠套叠是急性完全性结肠梗阻的主要原因。结肠切除术是解除结肠梗阻的主要方式。
The diagnosis and treatment of colonic obstruction: A review of 108 cases
CHEN Jie , LU Jun ,YOU Kaitao,et al .
Department of General Surgery , Beijing Red Cross Chaoyang Hospital , Capital Medical University , Beijing 100020
【Abstract 】 Objective To study the diagnosis and treatment of colonic obstruction. Methods 108 cases with colonic obstruction from 2, 1990 to 1, 1999 were analyzed retrospectively. Results Among the 108 patients , chronic partial obstruction occurred in 80(74.1%),acute complete obstruction in 28(25.9%). 98.8 percent of chronic partial obstruction and 46.4 percent of acute complete obstruction were caused by colon cancer, the other causes of acute complete obstruction included volvulus (7 cases ) and intussusception (7 cases ), 93.5 percent of colonic obstruction were resolved by surgical resection and the mortality rate was 7.4 percent. Conclusion Most colonic obstructions are chronic partial obstruction and colon cancer is the main reason. Colon cancer, volvulus and intussusception are the main causes of acute complete colon obstruction. Colon resection is the main choice of treatment.
【Key words 】 Colonic obstruction Colon cancer Colonic resection
结肠梗阻与小肠远端梗阻均属低位肠梗阻，由于解剖与生理功能的原因，在病因、病理及临床表现方面有其自身特点。结肠梗阻过去在文献中缺少专门的论述，本文对一组结肠梗阻病例的讨论与分析，可能对本病的早期诊断及合理治疗提供一些参考。
临床资料
一. 一般资料
108例结肠梗阻患者均为1990年2月至1999年1月在我院外科治疗的病例，其中男性59例，女性49例，年龄1～83岁，中位年龄62 岁。临床上均不同程度地具有腹痛、呕吐、腹胀等典型症状。原发疾病为结肠癌93例(86.1%)，其中盲肠癌 6 例，升结肠癌17 例，肝区结肠癌 9 例，横结肠癌 2 例，脾区结肠癌 1 例，降结肠癌 3 例，乙状结肠癌 55例。结肠癌Dukes分期：B期 37例， C期 41例， D 期 15例。结肠癌隆起型15 例，以右半结肠为主，浸润和溃疡型分别为 11例和 67例，以左半结肠为主。其它疾病15例，其中乙状结肠扭转 7 例，回盲型肠套叠 7 例，结肠异物 1 例，良性病变占全部结肠梗阻的13.9% (15/108) 。 108例患者中慢性不全梗阻 80例(74.1%)，急性完全梗阻 28例(25.9%)，有14 例为肠扭转与肠套叠(50%)，均为绞窄性肠梗阻，其中合并结肠坏死 6 例，合并结肠穿孔6例；另14例为结肠癌。
二. 诊 断
术前确诊结肠癌85例，其中80例为不全梗阻患者，5例为完全性肠梗阻，均行立位腹部平片，钡灌肠和/或结肠镜检查后确诊；开腹检查后确诊 23 例；术前误诊 13例，误诊为急性阑尾炎2例，阑尾周围脓肿2例，坏死性肠炎3例，消化道穿孔4例，原发性腹膜炎2例。
三. 治 疗
10 8例均行手术探查术，其中 85例一期切除吻合术；15例切除后肠造瘘； 未切除的7例，其中5例左结肠癌行近端造瘘， 2例右结肠癌行回肠和横结肠吻合； 1 例二期切除(一期近端造瘘)。一期切除吻合术中包括右半结肠切除 25例，回盲部切除6例，左半结肠切除 48例(术中减压顺行结肠灌洗)，6例行结肠次全切除术。15例行 Hartmann手术。
四. 手术结果
全组病人切口感染6例，感染率5.6 %(6/108)；吻合口漏3例，发生率3.5%(3/85)，均为左半结肠梗阻，行一期切除吻合术者(3/54，5.6%)，其中2例保守治愈， 1例手术治愈， 3 例因剧咳切口裂开，2次手术。全组共死亡 8 例，病死率7.4%(8/108 )，死亡原因：2例成人呼吸窘迫综合征(ARDS) , 2例多器官功能衰竭(MOF)，1例由于术后剧烈咳嗽切口裂开后减张线切断肠管，造成粪便性腹膜炎，感染中毒性休克，3例在行结肠次全切除术中因病程长，感染严重，合并症多而死亡。
讨 论
结肠梗阻是外科常见病，按原因可分为机械性和功能性两大类。前者按病因又可分为(1)肠管本身病变，如肿瘤、憩窒、炎性疾病等；(2)肠道外病变，如粘连、扭转、套叠、嵌顿、肿瘤压迫等；(3)肠内异物阻塞，如蛔虫团、粪石、结石、粪块、钡剂等。后者主要由神经肌肉功能紊乱所致，新生儿全结肠无神经节症及肠系膜血管闭塞引起的结肠梗阻罕见。所有病因中以结肠癌引起的梗阻最为常见，文献报道达到79.5%[1] ，本组93例，占86.1%，血吸虫流行区血吸虫肉芽肿致结肠梗阻不少见。结肠梗阻按肠壁血运有无障碍可分为单纯性和绞窄性；按梗阻程度可分为完全性和不完全性肠梗阻；此外，按发展的快慢还可分为急性和慢性梗阻。肠梗阻在不断发展变化的过程中，上述各种类型在一定条件下是可以互相转化的。慢性肠梗阻多为不完全梗阻，本组80例慢性患者，均为不完全梗阻，梗阻以上肠管扩张肥厚。痉挛性肠梗阻多为暂时性运动紊乱，不引起肠壁器质性改变。急性单纯性结肠梗阻一旦发生，梗阻以上肠蠕动增加，肠腔内因气体和液体的瘀积而扩张，急性完全梗阻时，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔压力不断升高，到一定程度时可使肠壁血运障碍变为绞窄性肠梗阻。急性完全性结肠梗阻常为闭袢性梗阻，易发生肠坏死及穿孔。肠道细菌大量生长繁殖，且肠道黏膜功能损害，肠道细菌侵入血循环，引起严重的肠源性感染。另外，结肠梗阻多发于老年人，患者伴发疾病多，脏器代偿功能低，免疫功能减退，常伴低蛋白血症及严重水电解质紊乱，因而，往往加重病情，增加了手术危险性，病死率高， Sugarbaker (1981年)收集 1 918例癌症致结肠梗阻，住院病死率11%～39%，80岁以上的病死率超过30%，因此，结肠梗阻向来是讨论的热点[2-7] 。
一. 术前诊断
1. 首先要明确的问题 (1)结肠梗阻多为机械性肠梗阻，动力性肠梗阻极少见，缺血性肠梗阻多与小肠病变共存，并以后者为主；(2)结肠梗阻以肿瘤、粪块为最多原因，所以多以慢性不全性肠梗阻的形式出现，粪块引起的常经对症治疗可缓解，肿瘤引起的多有慢性不全梗阻的过程；(3)急性完全性肠梗阻中，由肿瘤引起的病例多有长期不全梗阻、进行性加重的过程，而无慢性过程的急性结肠梗阻多为肠扭转和肠套叠引起，本组急性梗阻的病例 50 % 为肠扭转和肠套叠，有文献报告，结肠急性扭转占急性结肠梗阻的79.2 %，其中乙状结肠扭转占55%[8] 。结肠绞窄性梗阻本组无1例为肿瘤引起，均为肠扭转、肠套叠所致；绞窄性肠梗阻除由肠扭转、肠套叠引起外，还可由嵌顿性腹外疝、腹内疝、带状粘连等引起，但极少见，结肠梗阻一旦发生绞窄，多考虑肠扭转或肠套叠。
2. 结肠梗阻是否存在 (1)结肠梗阻的症状。腹痛，多以腹部周边为主，盲肠及升结肠病变腹痛常在右下腹和右侧腹部，乙状结肠和降结肠病变腹痛以左下腹左侧腹为主；呕吐，出现晚，由于小肠逆蠕动，呕吐物常有粪臭味；腹胀，多在晚期，乙状结肠、左半结肠梗阻先以腹周围胀，盲肠及升结肠梗阻如回盲瓣功能好，腹胀以侧腹及上腹为著。本组108例均不同程度地具有上述症状。(2)结肠梗阻体征。早期结肠梗阻肠型为蹄铁型；回盲型、回结型肠套叠右下腹及右上腹可触及腊肠型包块；乙状结肠扭转可见以左侧为主的大半个腹部隆起，左下腹有恒定触痛；盲肠扭转晚期可腹胀，小肠可呈阶梯型。结肠梗阻大多可触及腹周边部包块。(3)辅助检查。结肠梗阻只要排除绞窄性肠梗阻均可通过钡灌肠检查，本组108例中有85例做了此项检查。回盲型或回结型或结肠结肠型肠套叠，乙状结肠扭转，盲肠、横结肠、结肠脾曲扭转，结肠癌均有独特的 X 线特征，诊断并不困难。结肠镜检查、CT、MRI和螺旋CT检查都可以帮助诊断。
3. 是否存在绞窄性肠梗阻 这点极为重要，因绞窄性肠梗阻预后不良，病死率高，必须及时诊断，早期手术治疗。
二.术中确诊
手术中确定梗阻的部位及原因，如系肿瘤了解转移情况及切除的可能，同时确定肠壁之生机。
三. 结肠梗阻的治疗
1. 基础治疗 包括矫正水，电解质紊乱和酸碱失衡，补充血浆蛋白及血红蛋白；胃肠减压，最好达梗阻附近；了解主要器官功能，努力纠正；应用抗生素预防细菌感染。
2. 手术治疗 (1)右半结肠梗阻。施行右半结肠切除或回盲部切除一期吻合较安全。对不能切除的右半结肠肿瘤行回肠与横结肠吻合较好，回盲或回结肠套叠因大多有病理原因，易复发，我们不主张行还纳复位单纯固定术。(2)左半结肠梗阻。由于梗阻近端充满含有大量细菌的粪便，结肠血供来自终末血管，结肠壁缺血水肿，吻合口漏发生率高，有人报道达22%，过去主张分期手术，近年来，随着支持治疗改善，有效抗生素的应用，手术技巧的改善，特别是术中减压及结肠灌洗的开展，主张一期切除吻合的学者越来越多[9～10] 。本院54例左半结肠梗阻行一期切除吻合，包括6例结肠次全切除者，吻合口漏发生率5.56 % (3/54)，说明左半结肠梗阻行一期吻合是可行的。但对全身情况较差，低蛋白血症或合并重要脏器功能不全以及肿瘤较晚有远处转移者，应尽量简化手术，解除梗阻。我们认为Hartmann手术较安全，我院施行该种手术15例，除1例死于ARDS外，均治愈出院。我们不主张一期切除吻合，保护性横结肠造瘘术，因为大多数老人不能耐受短期内的再次手术。结肠次全切除术，因手术时间长，创伤大，术后并发症多，不宜广泛开展，我们共实行6例，死亡3例。
四. 预防吻合口漏及腹腔感染的措施
(1)围手术期支持治疗和监测，给予足够的热量和维生素，纠正低蛋白血症和水电解质紊乱，应用广谱有效抗生素；(2)关腹前使用大量碘伏或甲硝唑温0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，吻合口旁及盆腔分别置引流管经侧腹壁最低点引出，保留1周，即使发生吻合口漏，局部可形成瘘管而不会波及全腹；(3)术毕即扩肛，每日两次，至自行排气；造瘘口一期开放有利于肠道功能的恢复，减少并发症的发生。
参考文献
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