关键词：纤维胆道镜；胆道残留结石
【摘要】目的 总结纤维胆道镜对胆道术后残留结石的治疗作用。方法 应用纤维胆道镜治疗胆道术后残留结石108例。结果 取石成功率96.9%，结石取净率80.5%。结论 纤维胆道镜对解决胆道术后残留结石有其重要作用，并可降低再手术率。
【中图分类号】R657.4+ 2 【文献标识码】B
【文章编号】1007-9424(2000)02-0115-02
POSTOPERATIVE RETAINED BILIARY STONES TREATED
CHOLEDOCHFIBERSCOPY(REPORT OF 108 CASES) ▲
胆道术后残留结石是胆道外科常见病之一，残石发生率为41%〔1〕 ，治疗上较困难，既往多需再手术治疗，但效果不甚满意。自应用纤维胆道镜取石以来，再手术率明显下降。我院1997年5月至1999年5月应用纤维胆道镜(简称纤胆镜)经T管窦道治疗胆道残留结石108例，取得了较满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
108例中男56例，女52例，年龄25～73岁，平均39.5岁。均为胆总管探查术后2周行T管造影和/或B超检查提示有胆管残留结石并经纤胆镜检查证实，其中肝内外胆管多发结石68例，伴左胆管Ⅰ、Ⅱ级分支开口狭窄23例，伴右肝管Ⅰ、Ⅱ级分支开口狭窄18例，伴左右肝管Ⅰ、Ⅱ级分支开口狭窄7例；右肝管多发结石12例，伴右肝管Ⅰ、Ⅱ级分支开口狭窄6例；左肝管多发结石22例，伴左肝管Ⅰ、Ⅱ级分支开口狭窄10例；单纯胆总管下段残余结石6例。取石2次以内者68例，2次以上者40例，最多1例取石达5次，一次取石最多达30余颗。
1.2 方法
术前不需禁食，不用抗生素，取石前30分钟肌注杜冷丁1～2 mg/kg体重；用Olympus CHF-T20 纤维胆道镜、取石网、活检钳。一般于胆总管探查T管引流术后4～6周经T管窦道取石，取石时，先拔出T管，常规消毒窦道周围皮肤后铺巾，纤胆镜经T管窦道插入，并持续滴入含庆大霉素生理盐水冲洗液(庆大霉素16万单位+生理盐水500ml)以保持术野清晰，遵循“有孔方进镜”原则，先观察肝内各主要胆管，后胆总管下端；采取网、套、钳、冲、推等手术去除残留结石。取石后，重新安置T管并开放引流12小时以上，术后不用抗生素治疗，每次取石时间1～1.5小时，两次取石间隔时间不少于7天。
1.3 结果
按张宝善标准〔2〕 判断治疗效果。治愈：结石全部取净87例，占80.55%(其中6例胆总管结石一次取净)； 好转：结石大部分取出17例，占15.74%，成功率96.29%(取石成功率为取净率和好转率之和)。失败：纤胆镜取石失败4例，占3.7%。合并症为： 发热8例，多为一过性低热(38℃以下)，开放胆管引流12小时以上则自行消退；腹痛6例，多系纤胆镜头扩张肝内Ⅱ、Ⅲ级胆管的刺激或盐水注入过快，胆道内压升高所致，采用缓慢进镜或降慢注入盐水速度可忍受；呕吐3例，考虑为肌注杜冷丁或滴入盐水过快致胆道内压过高所致，未作特殊处理，自行缓解；腹泻8例，多为取石过程中灌注生理盐水过多所致，一般不应超过3 000ml； 胆管出血3例，多系患者肝功欠佳、出凝血时间异常或胆管壁炎症重、粘膜糜烂且取石时间过长所致，未作特殊处理，经T管引流1天后自行停止。本组无严重的其他并发症，如窦道穿孔、十二指肠穿孔、急性胰腺炎等。
2 讨论
纤胆镜治疗胆道残石疗效高、见效快、安全可靠，并避免了术中无休止的取石及延长手术时间，对病危及高龄患者尤为适用。我院经纤胆镜治疗的108例肝内外胆管残留结石成功率为96.29%，效果满意。
2.1 利用“彗星征”定律，正确判断肝胆管有无残留结石
肝内胆管结石往往合并有胆道狭窄，有的胆管开口可极度狭窄甚至细如针孔，残留结石可藏于其中，甚至T管照影不易显影，胆道镜检查时应仔细，避免遗漏；此时可根据“彗星征”定律〔3〕 ，即狭窄的胆管开口处脓性漂浮物呈彗星状即可确认其内必藏有结石，但不能逆反来帮助寻找藏有结石的胆管开口并扩张此胆管取出结石。本组有18例就是根据B超检查并结合“彗星征”定律正确找到狭窄胆管支开口，并取出其内隐藏的结石；取石成功后，可见狭窄胆管开口扩张变大并有胆汁流出。
2.2 纤胆镜取石要点
①术者应熟悉正常和变异情况下胆道的局部解剖及在X线胆管造影中的表现；②术前应复习T管造影片或亲自观察B超影像，了解结石的部位、数目、大小；③进镜遵循“见孔方进镜”的原则，按照先检查肝内胆管后检查胆总管下端，逐级分支检查的顺序，重点了解胆管腔有无扩大、炎症、狭窄、残石、蛔虫、纤维肉芽肿、肿瘤等病变，避免遗漏，遇可疑病变应取活检；④取石时须先闭合网蓝，待超越结石后再张网套住或上网时有限制闭网的阻力，这是成功套住结石的标志，然后将纤胆镜与套住结石的取石网一起缓缓退出，从而取出结石。
2.3 常见取石困难情况的处理
2.3.1 嵌顿结石和胆管内大结石 肝内残石，尤其是Ⅱ～Ⅲ级胆管分支以上胆管结石易形成嵌顿或胆管相对狭窄造成取石困难，此时，取石网不易插入其后且无法张网取石；此外，胆管内大结石也会造成取石困难，即使网蓝套住也难拉出体外。此时，采用活检钳反复挖取结石造成其碎裂达到张网取石的目的或因结石表面破碎后逐渐散形可于下次镜检查时取出〔4〕 。本组有10例嵌顿或巨大的肝内胆管结石，采用此法于取石后下两次镜检时取出了结石。
2.3.2 肝内胆管盲端小结石 结石较小易漏网且位于肝内胆管盲端，不易套住结石造成取石困难，可采用半张或微张网注水套取，常可获得成功。本组5例采用此法取石成功。此外，镜检结束安置好T管后，用50ml注射器向T管内加压推注生理盐水并抽吸，小结石及泥沙样结石可下移至大胆管或胆总管下端排入十二指肠或下次镜检时取出。
2.3.3 胆管狭窄 肝内胆管结石常伴肝内胆管狭窄，狭窄不解除，结石不易取净，即使取净结石术后也易复发。据文献报道，肝内胆管结石合并狭窄者占40%～72%，但据临床观察，狭窄多为膜状〔5〕 ，少数为节段性管状狭窄。对于膜状狭窄，多可用取石网、纤胆镜头端、活检钳或用气囊导管直接扩张，达到解除，从而取净结石。本组有18例采用此法取出了胆管内结石。对于管状狭窄(>0.5cm)，处理较困难，我们也无成功经验。张宝善等〔2〕 采用多次反复气囊扩张，部分狭窄可解除，从而取出结石；失败者，须再手术矫正狭窄。
2.3.4 肝右后下段胆管支内结石 肝右后下段胆管支与胆总管交角成锐角，镜头难以伸入，其内结石难以取出，这是纤胆镜取石的一个难题。本组有2例取石失败。
2.3.5 术中安置T管的粗细和位置不当致术后取石困难 本组有1例因T管过细(16F)致T20 型纤胆镜不能插入胆总管致取石失败；1例因T管长臂与胆总管下端成锐角致使胆总管下段无法观察； 另有1例胆道镜检后再置T管头端退至距胆总管4cm处的窦道内，致使2周后再次镜检时，镜头端无法进入胆总管，造成再次镜检取石失败。因此，胆道术后应放置较粗T管并重视T管的正确安置，应建立一条粗、短、直的通道，为术后纤胆镜取石创造条件。■
【作者简介】陶涛(1963年-)，男，四川省大竹县人，医学硕士，主治医师，从事肝胆胰及临床营养研究。
参考文献
[1]黄志强.肝胆胰外科进展〔M〕. 北京： 人民军医出版社， 1989∶211～212
[2]张宝善，魏太久，黄庭. 纤维胆道镜治疗胆道结石〔J〕.内镜， 1990； 7(4)∶196
[3]张宝善. 肝内胆管“彗星征”的临床评价〔J〕.中国实用外科杂志， 1997； 17(3)∶182
[4]饶林强，肖路加，银俊华等. 纤维胆道镜T管窦道取石的应用〔J〕.内镜， 1989； 6(2)∶81
[5]张宝善. 肝内残余结石的胆镜治疗〔J〕. 实用外科杂志， 1991；11(11)∶566
收稿日期：1999-11-04 , http://www.100md.com