关键词：创伤；休克；诊断；治疗
严重多发伤病情急，伤情复杂，并发症多，死亡率高，其救治工作是急诊外科中很棘手的问题。我院1984年1月至1997年12月手术治疗严重多发伤患者共218例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男167例，女51例，年龄2～76岁，平均29.3岁，受伤到就诊时间10分钟～20小时。就诊时收缩压小于12.0kPa者191例。
1.2 致伤原因及受伤部位
交通事故伤75例，坠落伤57例，刀刺伤51例，重物砸伤21例，枪伤4例，斗殴4例，挤压伤4例，生畜踢伤2例。其中2个器官损伤87例，3个器官损伤78例，4个器官损伤30例，5个器官损伤18例，6个器官损伤5例。脾破裂109例，肝破裂79例，小肠破裂59例，腹膜后血肿52例，肾损伤44例，膈肌破裂25例，胃破裂24例，肠系膜血管损伤11例，胰腺损伤9例，结肠破裂5例，膀胱破裂5例，胆囊破裂4例，直肠损伤3例，阴道损伤3例，十二指肠破裂2例，尿道断裂2例，股动脉及肱动脉断裂各1例，髂总静脉损伤1例，多发性骨折83例，血气胸78例，颅脑损伤48例。
1.3 诊断标准
本组诊断严重多发伤的标准是指单一致伤因素造成2个或2个以上解剖部位的损伤，其严重程度按AIS-90-ISS法评定〔1〕 ，全组均≥16分，其中16～20分69例，21～25分51例，26～30分50例，31～40分27例，41～50分11例，50～60分7例，61～66分3例。
1.4 治疗
218例均在综合性抗休克的基础上行急诊手术，根据器官损伤的程度行切除或部分切除受伤器官109例(脾、肝、小肠、肾、胰、肺)，行修补术180例，胸腔闭式引流59例，胸腹联合切口行胸腹器官修补术12例，开颅探查术7例，结肠修补加造瘘术5例，膀胱造瘘5例，骨折分别行固定、牵引、清创等处理。
1.5 结果
治愈190例(87.2%)，死亡28例(12.8%)，死于创伤性休克12例，多器官衰竭11例，脑疝5例。术后发生各种感染性并发症35例(包括破伤风1例)，继发性腹腔内出血4例，肠梗阻2例，再次剖腹术8例。
2 讨论
2.1 急救
严重多发伤患者入院时多数处于失血性休克状态，应迅速建立深浅静脉多条通道，快速补充血容量。在紧急情况下，5分钟内快速输血200ml较1小时内缓慢输血500 ml更为有效。对中等度以上的失血者，要在5分钟内输200ml以上，半小时内输血800～1 000 ml以上，才能较快地恢复有效血容量〔2〕 ，保证重要生命器官的血液灌注。本组17例来院时濒临死亡，经紧急深静脉插管加浅静脉双道加压输液输血并同时行手术治疗，使患者顺利渡过手术及休克期。
2.2 必要的检查
抗休克的同时，行有重点的全身检查和了解病史，力求作出初步诊断。经分析资料发现：多科医生共同会诊抢救比单科医生抢救的成功率明显增高，漏诊及误诊率降低。为迅速确定出血部位，对危重患者可行胸腹腔穿刺术、床旁X光摄片、B超检查；置导尿管，一可通过尿量了解血容量，二则可了解泌尿系统有无损伤。骨盆骨折应常规作肛诊检查。腹部损伤伴颅脑伤时，如情况稳定则先作腹腔穿刺检查，穿刺阴性者作头部CT；如穿刺阳性者即先作剖腹探查，如腹穿阳性但同时伴一侧神经定位体征，即应在抗休克同时立即作头部CT检查，手术则同时进行。本组行诊断性腹腔穿刺166例，163例阳性(98.2%)，3例假阳性(为后腹膜血肿)；胸穿35例均为阳性；B超检查34例均提示腹腔实质性器官损伤、腹腔积血； CT检查27例，对颅脑损伤的早期诊断提供了帮助。
2.3 手术治疗
严重多发伤的手术应严格遵循“抢救生命第一，保全器官第二，先止血，后修补”的原则。脾损伤行脾切除仍为常用术式。肝破裂应根据受伤部位及程度灵活选择术式，缝合时切忌遗留死腔，对严重肝破裂可选用清创加大网膜填塞缝合术，或不规则肝切除术，本组行不规则肝切除术12例均收到良好效果。出血量大时应注意有无门静脉、下腔静脉或肝静脉损伤。如失血过多、休克严重和技术条件有限时，纱布压迫填塞仍是可行的方法。本组2例用纱布填塞止血成功，1例治愈，1例术后发生肝脓肿经穿刺抽吸后治愈。我们不主张在肝创口内填塞明胶海绵类物质，因其影响肝创口愈合，且有可能形成脓肿。本组15例用明胶海绵填塞后发生肝脓肿4例。对腹膜后血肿处理的原则是：中央区血肿要积极探查；肾区血肿选择性探查； 骨盆区血肿应避免探查；穿通伤及大血管损伤伴血肿多需探查〔3〕 。我们依上述原则对范围大、张力高、扩展型有搏动或震颤血肿进行探查后行肾切除5例，胰体尾部切除3例，髂总静脉修补1例。1例肝及胰十二指肠损伤伴后腹膜血肿患者，行肝十二指肠修补，未探查血肿，术后死于MOF。
本组伴胸部损伤78例(35.7%)，其中闭合性血气胸66例，开放性血气胸12例。闭合性血气胸多为肺挫伤，肋间血管破裂及肋骨断端出血，因此对中等量以上血气胸患者，应快速安放胸腔闭式引流。其主要优点有：①及时观察胸腔内有无活动性出血；②有利于肺及早膨胀；③闭式引流彻底，预防凝固性血胸形成及胸腔感染。对有活动性出血，严重漏气疑有肺裂伤或支气管破裂者，仍应及时手术〔4〕 。本组开放性血气胸伤及胸腹多个重要器官者，取胸腹联合切口，两组医生同台作胸腹部手术，均抢救成功。特别是2例心脏穿通伤，血压0/0kPa，经此切口修补心、肺、膈、肝、胃、置胸腹腔引流，术中血压逐渐恢复，治愈出院。
严重多发伤容易发生漏诊、误诊，本组11例(5.0%)。主要原因是：①伤情重、主诉不清，首诊时满足于某一处损伤而忽视了重要器官的损伤(6例)。②术中处理错误造成继发性腹腔内出血(4例)即脾切除后胃短动脉出血2例，肝部分切除术后断面出血1例，脾切除遗漏肠系膜上动脉出血1例，该4例均再次剖腹止血，术后死亡2例。③遗忘使用TAT1例，术后7天发生破伤风，经气管切开等抢救后获救，其教训深刻。
MOF是严重多发伤的主要死亡原因之一，本组占40.7%。因此，对严重多发伤患者在抢救治疗整个过程中应注意保护重要器官的功能，采取强有力的综合治疗措施使患者渡过危险期。
参考文献
1 周志道. 首届全国多发伤学术会议纪要.中华创伤杂志， 1994； 10(1)∶30
2 吴岳嵩. 多发伤的早期处理. 中华创伤杂志， 1997； 13(1)∶62
3 史陈让. 创伤性腹膜后血肿的诊治. 中国实用外科杂志， 1995；15(11)∶651
4 蒋耀光. 胸部创伤救治概况.第二届全国创伤学术交流会论文汇编， 1995∶12～13
(1998-06-13收稿，1999-03-31修回)
, 百拇医药