羊膜移植眼表重建术的护理
用新鲜或保存72 h的健康羊膜移植重建眼表或角膜修补是治疗眼表疾患的一项新技术。我科1999年9月行羊膜移植重建眼表治疗眼表疾患6例，均获成功。现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例，男5例，女1例，年龄最大53岁，最小3岁。均为单眼，右眼2例，左眼4例。其中角膜肿物2例，角膜结膜并眶内皮样囊肿1例，眼热灼伤1例，严重睑球粘连并假性胬肉1例，视网膜脱离术后硅胶带脱出结膜坏死1例。热灼伤患眼术前视力弱光感，角膜菲薄、下方已溶解穿孔，前房消失。角膜肿物2例，因年龄较小不合作，未检视力，其余病例术前视力0.2～0.8。
1.2 方法
1.2.1 羊膜的取材及制备：羊膜取自剖腹产或顺产无菌接生的新鲜胎盘，产前母体必须经过血清学检测，排除含有人类免疫缺陷性病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)及梅毒，产道无淋菌、衣原体感染。在无菌操作下，用无菌生理盐水冲洗胎盘表面的血迹，然后用抗生素溶液浸泡5～10 min，分离羊膜，将其上皮基底朝上，平铺在特制的手术膜纸上，将粘有羊膜的滤纸切成3 cm×3 cm或5 cm×5 cm大小的团块，置于纯甘油无菌瓶内贮藏于冰箱，0℃以下可保存72 h，4℃可保存12 h。
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1.2.2 手术方法：将病变的眼表层组织切除，用含有抗生素的无菌生理盐水将剖切表面冲洗干净，显微海绵钳及小镊子清理剖切基底面，从保存液中取出羊膜，再从滤纸上剥离下羊膜，用无菌生理盐水冲去甘油。根据病变面积取相应尺寸羊膜铺于眼表剖切面，上皮面朝上，基底面朝下，剪除多余部分。用10-0尼龙线间断缝合结膜创缘、角膜缘外巩膜浅层，埋藏线结，使羊膜尽量贴附于病变剖切面。术毕涂氧氟沙星眼膏，常规绷带加压包扎术眼。手术当天平卧休息，减少头部活动。
1.3 结果
1例热灼伤术后视力光感增加，前房形成，无渗漏，新生上皮向羊膜增生、移行，避免了角膜穿孔，术后2周转广州眼科中心医院行角膜移植。其余病例术后视力均有不同程度提高。术后随访3个月，羊膜生长良好，无溶解、溃烂，羊膜与创面贴覆平整愈合，无染色，植片呈透明或半透明，睑球无粘连，达到预期效果。
2 护理
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2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：因对本术式了解不够，病人均存有焦虑、恐惧心理。既担心手术失败，又担心植片排斥反应或植片脱落，或术后外形欠佳影响美观，并希望术者经验丰富，技术高超。针对这些心理问题，我们耐心向病人作好健康指导；详细解释手术目的、麻醉方法、羊膜移植术的优点、手术的效果，同时还介绍手术成功的病例以及照片资料。从而消除病人的顾虑、恐惧，使病人能主动地配合。
2.1.2 术前准备：做好各种检查，完成术前各项工作。术前用抗生素滴眼剂，如环丙沙星、新霉素等。教育病人注意眼部卫生，勿用手揉眼和挤压眼部。术前晚口服安定类镇静剂，术晨进食半流质。如为基础麻醉患儿术前6 h应禁饮食。术前常规洗眼并用无菌敷料包眼。
2.2 术后护理
2.2.1 卧位：局麻病人手术当天取平卧位，减少头部活动。采用基础麻醉患儿术后去枕平卧头侧位至清醒，注意保持呼吸道通畅。
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2.2.2 局部观察：术后包眼1～3 d，每天换药1次，注意观察术眼敷料有无渗液、渗血及疼痛情况；有无红、肿、脓性分泌物。如出现持续性眼痛、渗液、渗血、分泌物多，提示有感染或植片撕脱、移位，应及时报告并查明原因。每天观察植片成活、结膜血管爬行及角、结膜创面愈合情况，注意植片有无脱离、移位、溶解、感染等。若植片成活，术后5～12 d可见结膜血管向羊膜缘表入，但中央保持无血管区。新生上皮由角膜缘上皮片及周围健康结膜向羊膜植片增植、移行，覆盖重建的眼表面，植片与创面贴覆平整。本组6例植片生长良好，无新生血管生长和感染，植片未见溶解、脱离、移位等并发症。
2.2.3 眼部护理：为防止伤口感染，术后口服抗生素和强的松，3次/d，术后第2天给予欧可芬、帕利百眼药水滴眼，4次/d，睡前涂氧氟沙星眼膏。滴眼前要认真洗手，滴药时不要压迫眼球，眼药瓶不要接触眼球，更不能接触角膜及植片。嘱病人勿用手揉眼和挤压眼部，患儿要注意约束肢体，防止发生意外。
2.2.4 基础护理：加强口腔护理、皮肤护理等，加强巡视，及时解决病人各种生活需求。术后1～3 d给予半流质饮食，不吃过硬的食物，以免咀嚼运动影响伤口愈合。以后可多进食易消化、纤维多的食物，如新鲜蔬菜、水果，禁烟酒，忌辛辣刺激性食物，保持大便通畅。
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2.2.5 出院指导：出院前1～2 d由责任护士教会病人正确滴眼方法。为保证羊膜植片的愈合，术后3个月拆线。因此，嘱病人注意用眼卫生，保持眼部清洁，不揉眼和挤压眼部，避免剧烈运动，防止眼外伤，按时滴眼药水。说明术后定期复诊的重要性和必要性，嘱病人出院后至少每周1次到门诊复查，至3个月来诊拆线。如眼部有磨擦感、分泌物多、眼红、眼痛、视力下降等特殊情况，随时就诊。注意生活规律，保证充足睡眠，避免强光刺激，尽量少看电视，阅读时间不宜过长，防止眼睛过度疲劳引起充血。
3 讨论
羊膜是一种透明的基底膜，其厚度为0.02～0.05 mm，有一定韧性，无血管、神经和淋巴管，抗原性甚微[1]。
关于羊膜移植机制目前尚不清楚，但有关国内外文献研究表明与下列特性有关：①羊膜是人体最厚的基底膜，含有高浓度的碱性纤维细胞生长因子和肝细胞生长因子，有利于上皮细胞的分化、移行，并能加强基底上皮细胞的附着和防止上皮细胞凋亡；②羊膜具有抗纤维化(减轻瘢痕)、抗新生血管(减少血管生长)、抗炎作用[1，2]。因其取材容易；无羊膜细胞，不表达HLA抗原，因而术后不会发生免疫排斥反应；羊膜具有抗炎作用，术后很少引起感染；具有较强的抗粘连作用，因此，适合预防粘连的手术[1，2]。
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羊膜移植的成功条件：①结膜缺血区要有血供；②有残存的正常上皮细胞与人的羊膜连接；③患眼要有基本正常或一定程度的泪液分泌。适用于重建结膜眼表，治疗胬肉、结膜肿物切除术后创面修复、无眼球浅结膜囊、严重睑球粘连；重建角膜眼表，如烧伤致角膜急性溃疡溶解，包括临时移植和长期移植、三叉神经麻痹角膜炎、蚕食性角膜溃疡。
综上所述，羊膜移植手术成功的至关重要因素是羊膜含有独特的结构——无血管基质及厚的基底膜。无血管基质可以防止纤维瘢痕组织的形成，厚的基底膜有利于与上皮细胞的移行，增加基底上皮细胞的粘附，防止上皮细胞的凋亡[1]。羊膜具有这些特点，是治疗眼表疾患和作为联合角膜移植重建健康眼表的第一步，它可以不同程度恢复眼表结构，改善外观或提高视力，这种手术具有较大的发展前景。, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例，男5例，女1例，年龄最大53岁，最小3岁。均为单眼，右眼2例，左眼4例。其中角膜肿物2例，角膜结膜并眶内皮样囊肿1例，眼热灼伤1例，严重睑球粘连并假性胬肉1例，视网膜脱离术后硅胶带脱出结膜坏死1例。热灼伤患眼术前视力弱光感，角膜菲薄、下方已溶解穿孔，前房消失。角膜肿物2例，因年龄较小不合作，未检视力，其余病例术前视力0.2～0.8。
1.2 方法
1.2.1 羊膜的取材及制备：羊膜取自剖腹产或顺产无菌接生的新鲜胎盘，产前母体必须经过血清学检测，排除含有人类免疫缺陷性病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)及梅毒，产道无淋菌、衣原体感染。在无菌操作下，用无菌生理盐水冲洗胎盘表面的血迹，然后用抗生素溶液浸泡5～10 min，分离羊膜，将其上皮基底朝上，平铺在特制的手术膜纸上，将粘有羊膜的滤纸切成3 cm×3 cm或5 cm×5 cm大小的团块，置于纯甘油无菌瓶内贮藏于冰箱，0℃以下可保存72 h，4℃可保存12 h。
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1.2.2 手术方法：将病变的眼表层组织切除，用含有抗生素的无菌生理盐水将剖切表面冲洗干净，显微海绵钳及小镊子清理剖切基底面，从保存液中取出羊膜，再从滤纸上剥离下羊膜，用无菌生理盐水冲去甘油。根据病变面积取相应尺寸羊膜铺于眼表剖切面，上皮面朝上，基底面朝下，剪除多余部分。用10-0尼龙线间断缝合结膜创缘、角膜缘外巩膜浅层，埋藏线结，使羊膜尽量贴附于病变剖切面。术毕涂氧氟沙星眼膏，常规绷带加压包扎术眼。手术当天平卧休息，减少头部活动。
1.3 结果
1例热灼伤术后视力光感增加，前房形成，无渗漏，新生上皮向羊膜增生、移行，避免了角膜穿孔，术后2周转广州眼科中心医院行角膜移植。其余病例术后视力均有不同程度提高。术后随访3个月，羊膜生长良好，无溶解、溃烂，羊膜与创面贴覆平整愈合，无染色，植片呈透明或半透明，睑球无粘连，达到预期效果。
2 护理
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2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：因对本术式了解不够，病人均存有焦虑、恐惧心理。既担心手术失败，又担心植片排斥反应或植片脱落，或术后外形欠佳影响美观，并希望术者经验丰富，技术高超。针对这些心理问题，我们耐心向病人作好健康指导；详细解释手术目的、麻醉方法、羊膜移植术的优点、手术的效果，同时还介绍手术成功的病例以及照片资料。从而消除病人的顾虑、恐惧，使病人能主动地配合。
2.1.2 术前准备：做好各种检查，完成术前各项工作。术前用抗生素滴眼剂，如环丙沙星、新霉素等。教育病人注意眼部卫生，勿用手揉眼和挤压眼部。术前晚口服安定类镇静剂，术晨进食半流质。如为基础麻醉患儿术前6 h应禁饮食。术前常规洗眼并用无菌敷料包眼。
2.2 术后护理
2.2.1 卧位：局麻病人手术当天取平卧位，减少头部活动。采用基础麻醉患儿术后去枕平卧头侧位至清醒，注意保持呼吸道通畅。
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2.2.2 局部观察：术后包眼1～3 d，每天换药1次，注意观察术眼敷料有无渗液、渗血及疼痛情况；有无红、肿、脓性分泌物。如出现持续性眼痛、渗液、渗血、分泌物多，提示有感染或植片撕脱、移位，应及时报告并查明原因。每天观察植片成活、结膜血管爬行及角、结膜创面愈合情况，注意植片有无脱离、移位、溶解、感染等。若植片成活，术后5～12 d可见结膜血管向羊膜缘表入，但中央保持无血管区。新生上皮由角膜缘上皮片及周围健康结膜向羊膜植片增植、移行，覆盖重建的眼表面，植片与创面贴覆平整。本组6例植片生长良好，无新生血管生长和感染，植片未见溶解、脱离、移位等并发症。
2.2.3 眼部护理：为防止伤口感染，术后口服抗生素和强的松，3次/d，术后第2天给予欧可芬、帕利百眼药水滴眼，4次/d，睡前涂氧氟沙星眼膏。滴眼前要认真洗手，滴药时不要压迫眼球，眼药瓶不要接触眼球，更不能接触角膜及植片。嘱病人勿用手揉眼和挤压眼部，患儿要注意约束肢体，防止发生意外。
2.2.4 基础护理：加强口腔护理、皮肤护理等，加强巡视，及时解决病人各种生活需求。术后1～3 d给予半流质饮食，不吃过硬的食物，以免咀嚼运动影响伤口愈合。以后可多进食易消化、纤维多的食物，如新鲜蔬菜、水果，禁烟酒，忌辛辣刺激性食物，保持大便通畅。
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2.2.5 出院指导：出院前1～2 d由责任护士教会病人正确滴眼方法。为保证羊膜植片的愈合，术后3个月拆线。因此，嘱病人注意用眼卫生，保持眼部清洁，不揉眼和挤压眼部，避免剧烈运动，防止眼外伤，按时滴眼药水。说明术后定期复诊的重要性和必要性，嘱病人出院后至少每周1次到门诊复查，至3个月来诊拆线。如眼部有磨擦感、分泌物多、眼红、眼痛、视力下降等特殊情况，随时就诊。注意生活规律，保证充足睡眠，避免强光刺激，尽量少看电视，阅读时间不宜过长，防止眼睛过度疲劳引起充血。
3 讨论
羊膜是一种透明的基底膜，其厚度为0.02～0.05 mm，有一定韧性，无血管、神经和淋巴管，抗原性甚微[1]。
关于羊膜移植机制目前尚不清楚，但有关国内外文献研究表明与下列特性有关：①羊膜是人体最厚的基底膜，含有高浓度的碱性纤维细胞生长因子和肝细胞生长因子，有利于上皮细胞的分化、移行，并能加强基底上皮细胞的附着和防止上皮细胞凋亡；②羊膜具有抗纤维化(减轻瘢痕)、抗新生血管(减少血管生长)、抗炎作用[1，2]。因其取材容易；无羊膜细胞，不表达HLA抗原，因而术后不会发生免疫排斥反应；羊膜具有抗炎作用，术后很少引起感染；具有较强的抗粘连作用，因此，适合预防粘连的手术[1，2]。
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羊膜移植的成功条件：①结膜缺血区要有血供；②有残存的正常上皮细胞与人的羊膜连接；③患眼要有基本正常或一定程度的泪液分泌。适用于重建结膜眼表，治疗胬肉、结膜肿物切除术后创面修复、无眼球浅结膜囊、严重睑球粘连；重建角膜眼表，如烧伤致角膜急性溃疡溶解，包括临时移植和长期移植、三叉神经麻痹角膜炎、蚕食性角膜溃疡。
综上所述，羊膜移植手术成功的至关重要因素是羊膜含有独特的结构——无血管基质及厚的基底膜。无血管基质可以防止纤维瘢痕组织的形成，厚的基底膜有利于与上皮细胞的移行，增加基底上皮细胞的粘附，防止上皮细胞的凋亡[1]。羊膜具有这些特点，是治疗眼表疾患和作为联合角膜移植重建健康眼表的第一步，它可以不同程度恢复眼表结构，改善外观或提高视力，这种手术具有较大的发展前景。, 百拇医药