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2005年7月14日
摘要 对10年我院经胃镜和手术病理确诊而事先误诊的青年人胃癌66例进行临床分析，探讨其临床特点和误诊原因。结果：青年人胃癌起病隐惹、症状缺乏特异性、进展快，可以胃外表现为首发症；早期胃癌胃镜下不易识别，常造成误诊。认为提高对本病的认识和警惕性，提高各级医师的诊治水平，提高胃镜下早期胃癌的识别力，以及做好随诊工作，是减少误诊的几项重要措施。
关键词：癌、青年人、诊断、误诊
1.临床资料
1.1一般资料
30例，女36例，男女之比为1：1.2，年龄20-38岁，其中20-30岁25例(37.8%)，31-38岁41例( 62.2%)，病程2天-4年。1年以内51例(77.3%)，1年以上15例(22.7%)。职业：农民43例，工人18例，大学生2例，以农民占大多数。
1.2 临床表现 上腹隐痛、饱胀不适、纳差48例，消瘦21例，呕血、黑例、贫血9例，表现为腹水7例，妊娠剧吐3例。下腹巨大包块2例，全身骨痛1例，急腹症2例。
1.3误诊情况 误诊病种：慢性浅表性胃炎33例，溃疡病活动期18例，结核性腹膜炎5例，肝硬化并腹水2例，妊娠反应3例，卵巢转移癌2例，多发性骨髓瘤1例。消化性溃疡穿孔2例。
2讨论
2.1误诊原因分析
2.1.1误诊为慢性浅表性胃炎 本组大部分病例表现为上腹隐痛、纳差、饱胀不适，病程3个月-4年，曾先后做过上消化道钡餐或胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎，给予抑制胃酸分泌、制酸剂及抗幽门螺杆菌等治疗，症状时重时轻，且伴发消瘦，进院后行胃镜和手术病理诊断为胃癌，有些已有腹腔淋巴结转移。这些病例临床表现与慢性胃炎相似，长期坚信以前钡餐和胃镜检查结果，导致误诊。经正规治疗，效果不理想且渐消瘦，应考虑胃癌之可能，如能短期内复查胃镜，对病变部位进行活检，可减少误诊。
2.1.2误诊为溃疡病活动期，本组18例患者有较为规律的上腹部饥饿性或饱餐后疼痛，且部分病例伴有间断性上消化道出血。典型病例：男性患者，21岁，反复上腹饥饿性疼痛2年，曾行胃镜检查示幽门管溃疡，近1年内发生上消化道 出血4次，予相应治疗，短期内出血停止。因再次出血而入院，急诊胃镜检查仍认为幽门管溃疡出血，而对胃窦变形、狭窄则认为疤痕所致，经内科正规治疗无效而采取手术治疗，术中发现癌组织浸润浆膜层，病理诊断低分化腺癌。
既往认为，年青人饥饿性上腹痛，服抗酸剂可以缓解是“溃疡病活动期”的典型症状，通过临床观察，这也不尽然，应注意鉴别。该患者就因此而误诊。故认为患者经正规抗溃疡治疗2周无效者，需复查胃镜并常规在胃溃疡边缘取活检组织，避免误诊。
2.1.3误诊为结核性腹膜炎、肝硬化并腹水 对年青病人出现腹水，伴乏力、纳差、甚至低热、盗汗、消瘦、血沉增快，腹水常规检查提示渗出液，易误诊为结核性腹膜炎而投以抗结核药，待出现上腹不适、隐痛、呕吐时，反而认为乃抗结核药胃肠道反应所致，以致一再延误诊断。而对年龄偏大，既往有肝炎病史或长期嗜酒者，B超示肝内回声致密、增粗、腹水，肝功能损害，往往误诊为肝硬化代偿期。这些病人均因为胃肠道日趋严重，而抗结核及保肝等治疗不佳时，方想到胃癌所致腹水，而行胃镜检查，发现胃腔狭小，胃壁僵硬，粘膜粗糙不平，病检示胃粘液癌。
2.1.4妊娠反应本组3例患者系孕妇，呕吐剧烈，食欲不振，甚至出现不同程度水、电解质、碱酸平衡失调，就诊时医师往往被妊娠直觉所惑，而认为是妊娠反应，想不到胃癌。体检时因增大子宫而使腹部脏器触诊不满意，钡餐及胃镜检查又因顾及妊娠而未进行，待到分娩或因癌症症状明显不得已而中止妊娠时，病情已到晚期。覃雪君认为，对妊娠期间消化道症状超过12周以上，并出现消瘦、贫血，要考虑到胃癌的可能，及早行胃镜检查，以期发现妊娠胃癌病例。
2.1.5误诊为卵巢癌 本组2例病人因下腹疼痛、包块、月经紊乱，B超示卵巢混合性包块并少量腹水，拟卵巢肿瘤而施行手术，病检结果为卵巢转移癌，在寻找原发灶过程中发现了胃癌，教训深刻。这种以胃癌胃外表现为首发症状而局部症状轻微时，应通过详细、系统的病史询问、体格检查，以及必要的辅助检查，将发现一些蛛丝马迹，找到诊断的线索。
2.1.6误诊为多发性骨髓瘤 该病死以进行性全身骨痛、贫血就诊，伴有轻度蛋白尿、肾功能损害，X线示溶骨性破坏，曾一度误诊为多发性骨髓瘤，只因反复骨髓涂片未找到骨髓瘤细胞、蛋白电泳未见M蛋白，方疑及骨髓转移肿瘤，几经周折，在排队前列腺癌、肺癌后，行胃镜检查并取活组织病理检查，得以确诊为胃癌。杨林花等认为，对于骨痛为主诉患者，要区别是原发性还是继发性，在继发者中，胃肠道肿瘤是好转移至骨骼的肿瘤之一，应予警惕。
2.1.7误诊为消化性溃疡穿孔 本组2例患者胃部症状隐匿，首发以胃肠道穿孔为表现，因术前不允许作详细检查，又多因病人年青未考虑癌症，均按良性溃疡作急诊手术，术中亦未仔细检查区域淋巴结，终因术式与胃癌术式有较大差别，而延误了根治，值得注意。
2.2总结 胃癌是消化道最常的恶性肿瘤，传统观点认为其多见于中老年人，青壮年中胃癌少见，但近年的临床观察表明，青壮年胃癌有逐渐增加的趋势，本组显著青年人胃癌发病率随年龄增加而逐渐上升。这与覃吴报道的相符。青年人胃癌女性略多于男性，男女之比为1：1.2，可能与青春期雌激素水平增加有关。近年研究发现，部分胃癌患者血液中可检出雌激素受体(ER)，ER阳性的胃癌分化差，易转移，恶性程度高，生长率与ER阳性率成负相关。这两方面可能是青年人胃癌病程短、进展快的缘故。因此，对青年人胃癌应引起足够的重视，对青年人有上腹部闷痛、饱胀、消瘦症状者，需及时行胃镜检查，以免延误诊断。
青年人胃癌起病隐匿，症状缺乏特异性，易造成误诊，故对胃炎或溃疡患者经内科正规治疗无效者需考虑胃癌之可能性，要严密观察，短期复查胃镜并随访粘膜活检。
胃癌可以胃外表现为首发症状，而局部症状轻微或缺如，从而易造成误诊，例如本组所描述误诊为结核性腹膜炎、肝硬化并腹水、多发性胃髓瘤的病例则是此种类型，故临床医师要提高对胃癌胃外表现的识别，从多个角度进行临床分析，广泛联系，提高胃癌的检出率。
随着胃镜检查的普遍开展，对有胃部症状的患者大部分者作了此项检查，但胃癌仍屡有误诊，究其原因，很大程度上就与胃镜下对早期胃癌的识别能力差有关。胃镜下早期胃癌可表现为局部粘膜发红、糜烂、表现粗糙、僵硬感，常误诊为慢性浅表性胃炎，因而对有以上病变者要加以重视，应在病变中央及4周取4—6块组织进行病理检查。
本组资料显示，误诊病例中农民占大多数，这与农村医疗条件差，乡村医生诊治水平不高有关，因此应想方设法提高他们的业务水平，提高对胃癌的识别能力，这将为减少胃癌误诊迈出第一步。
关键词：癌、青年人、诊断、误诊
1.临床资料
1.1一般资料
30例，女36例，男女之比为1：1.2，年龄20-38岁，其中20-30岁25例(37.8%)，31-38岁41例( 62.2%)，病程2天-4年。1年以内51例(77.3%)，1年以上15例(22.7%)。职业：农民43例，工人18例，大学生2例，以农民占大多数。
1.2 临床表现 上腹隐痛、饱胀不适、纳差48例，消瘦21例，呕血、黑例、贫血9例，表现为腹水7例，妊娠剧吐3例。下腹巨大包块2例，全身骨痛1例，急腹症2例。
1.3误诊情况 误诊病种：慢性浅表性胃炎33例，溃疡病活动期18例，结核性腹膜炎5例，肝硬化并腹水2例，妊娠反应3例，卵巢转移癌2例，多发性骨髓瘤1例。消化性溃疡穿孔2例。
2讨论
2.1误诊原因分析
2.1.1误诊为慢性浅表性胃炎 本组大部分病例表现为上腹隐痛、纳差、饱胀不适，病程3个月-4年，曾先后做过上消化道钡餐或胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎，给予抑制胃酸分泌、制酸剂及抗幽门螺杆菌等治疗，症状时重时轻，且伴发消瘦，进院后行胃镜和手术病理诊断为胃癌，有些已有腹腔淋巴结转移。这些病例临床表现与慢性胃炎相似，长期坚信以前钡餐和胃镜检查结果，导致误诊。经正规治疗，效果不理想且渐消瘦，应考虑胃癌之可能，如能短期内复查胃镜，对病变部位进行活检，可减少误诊。
2.1.2误诊为溃疡病活动期，本组18例患者有较为规律的上腹部饥饿性或饱餐后疼痛，且部分病例伴有间断性上消化道出血。典型病例：男性患者，21岁，反复上腹饥饿性疼痛2年，曾行胃镜检查示幽门管溃疡，近1年内发生上消化道 出血4次，予相应治疗，短期内出血停止。因再次出血而入院，急诊胃镜检查仍认为幽门管溃疡出血，而对胃窦变形、狭窄则认为疤痕所致，经内科正规治疗无效而采取手术治疗，术中发现癌组织浸润浆膜层，病理诊断低分化腺癌。
既往认为，年青人饥饿性上腹痛，服抗酸剂可以缓解是“溃疡病活动期”的典型症状，通过临床观察，这也不尽然，应注意鉴别。该患者就因此而误诊。故认为患者经正规抗溃疡治疗2周无效者，需复查胃镜并常规在胃溃疡边缘取活检组织，避免误诊。
2.1.3误诊为结核性腹膜炎、肝硬化并腹水 对年青病人出现腹水，伴乏力、纳差、甚至低热、盗汗、消瘦、血沉增快，腹水常规检查提示渗出液，易误诊为结核性腹膜炎而投以抗结核药，待出现上腹不适、隐痛、呕吐时，反而认为乃抗结核药胃肠道反应所致，以致一再延误诊断。而对年龄偏大，既往有肝炎病史或长期嗜酒者，B超示肝内回声致密、增粗、腹水，肝功能损害，往往误诊为肝硬化代偿期。这些病人均因为胃肠道日趋严重，而抗结核及保肝等治疗不佳时，方想到胃癌所致腹水，而行胃镜检查，发现胃腔狭小，胃壁僵硬，粘膜粗糙不平，病检示胃粘液癌。
2.1.4妊娠反应本组3例患者系孕妇，呕吐剧烈，食欲不振，甚至出现不同程度水、电解质、碱酸平衡失调，就诊时医师往往被妊娠直觉所惑，而认为是妊娠反应，想不到胃癌。体检时因增大子宫而使腹部脏器触诊不满意，钡餐及胃镜检查又因顾及妊娠而未进行，待到分娩或因癌症症状明显不得已而中止妊娠时，病情已到晚期。覃雪君认为，对妊娠期间消化道症状超过12周以上，并出现消瘦、贫血，要考虑到胃癌的可能，及早行胃镜检查，以期发现妊娠胃癌病例。
2.1.5误诊为卵巢癌 本组2例病人因下腹疼痛、包块、月经紊乱，B超示卵巢混合性包块并少量腹水，拟卵巢肿瘤而施行手术，病检结果为卵巢转移癌，在寻找原发灶过程中发现了胃癌，教训深刻。这种以胃癌胃外表现为首发症状而局部症状轻微时，应通过详细、系统的病史询问、体格检查，以及必要的辅助检查，将发现一些蛛丝马迹，找到诊断的线索。
2.1.6误诊为多发性骨髓瘤 该病死以进行性全身骨痛、贫血就诊，伴有轻度蛋白尿、肾功能损害，X线示溶骨性破坏，曾一度误诊为多发性骨髓瘤，只因反复骨髓涂片未找到骨髓瘤细胞、蛋白电泳未见M蛋白，方疑及骨髓转移肿瘤，几经周折，在排队前列腺癌、肺癌后，行胃镜检查并取活组织病理检查，得以确诊为胃癌。杨林花等认为，对于骨痛为主诉患者，要区别是原发性还是继发性，在继发者中，胃肠道肿瘤是好转移至骨骼的肿瘤之一，应予警惕。
2.1.7误诊为消化性溃疡穿孔 本组2例患者胃部症状隐匿，首发以胃肠道穿孔为表现，因术前不允许作详细检查，又多因病人年青未考虑癌症，均按良性溃疡作急诊手术，术中亦未仔细检查区域淋巴结，终因术式与胃癌术式有较大差别，而延误了根治，值得注意。
2.2总结 胃癌是消化道最常的恶性肿瘤，传统观点认为其多见于中老年人，青壮年中胃癌少见，但近年的临床观察表明，青壮年胃癌有逐渐增加的趋势，本组显著青年人胃癌发病率随年龄增加而逐渐上升。这与覃吴报道的相符。青年人胃癌女性略多于男性，男女之比为1：1.2，可能与青春期雌激素水平增加有关。近年研究发现，部分胃癌患者血液中可检出雌激素受体(ER)，ER阳性的胃癌分化差，易转移，恶性程度高，生长率与ER阳性率成负相关。这两方面可能是青年人胃癌病程短、进展快的缘故。因此，对青年人胃癌应引起足够的重视，对青年人有上腹部闷痛、饱胀、消瘦症状者，需及时行胃镜检查，以免延误诊断。
青年人胃癌起病隐匿，症状缺乏特异性，易造成误诊，故对胃炎或溃疡患者经内科正规治疗无效者需考虑胃癌之可能性，要严密观察，短期复查胃镜并随访粘膜活检。
胃癌可以胃外表现为首发症状，而局部症状轻微或缺如，从而易造成误诊，例如本组所描述误诊为结核性腹膜炎、肝硬化并腹水、多发性胃髓瘤的病例则是此种类型，故临床医师要提高对胃癌胃外表现的识别，从多个角度进行临床分析，广泛联系，提高胃癌的检出率。
随着胃镜检查的普遍开展，对有胃部症状的患者大部分者作了此项检查，但胃癌仍屡有误诊，究其原因，很大程度上就与胃镜下对早期胃癌的识别能力差有关。胃镜下早期胃癌可表现为局部粘膜发红、糜烂、表现粗糙、僵硬感，常误诊为慢性浅表性胃炎，因而对有以上病变者要加以重视，应在病变中央及4周取4—6块组织进行病理检查。
本组资料显示，误诊病例中农民占大多数，这与农村医疗条件差，乡村医生诊治水平不高有关，因此应想方设法提高他们的业务水平，提高对胃癌的识别能力，这将为减少胃癌误诊迈出第一步。