宏观政策+微观激励——国内外专家谈医保改革与公共卫生体系建设
在市场经济环境下，如何构建医疗卫生体系？如何实现宏观卫生政策和微观激励机制相容？政府、公立医疗机构等公共部门在医疗卫生中究竟扮演什么角色？这成为相关政府决策部门、行业部门亟待解决的焦点问题。日前，在上海举行的“医疗医保改革与医药产业发展国事厶场鄙希醋怨谕獾囊的谧揖秃旯畚?br>生政策与微观激励机制，以及医药行业发展趋势等热点问题进行了探讨。
■宏观卫生政策：政府保障之责
美国麻省医疗服务投资和政府管理高级研究员、博士蔡江南：
在美国，由于缺少统一覆盖的医疗保险，卫生需求既不平均，也不因收入的变化而变化。随着现代医药和医疗卫生技术的快速发展，向弱势群体(如艾滋病感染者、老人、低收入家庭、儿童、怀孕妇女和精神病患者等)提供医疗保险保护是美国政府承担的基本责任。美国政府建立各种医疗保险计划向不同人群提供医疗保险保护，从而构成了卫生安全网。卫生安全网在满足占美国30%人口的无保险者和各种弱势人群的健康需求方面起着关键的作用，不但成为弱势人群和医疗机构的重要经济资助来源，同时也成为美国社会安全体系的一个重要组成部分。
, 百拇医药
卫生安全网的重要特征是其本身成为国民医疗卫生需求的最终提供者，而接受其保护的是易受疾病侵袭的弱势群体。美国卫生安全网的建设对中国可有一定的启示。由于在短期内难以建立统一覆盖的医疗保险体系，建立相应的卫生安全网在目前则成为选择之一。中国政府部门在构建卫生安全网的过程中应该起到积极作用，同时，中国卫生安全网的构建应考虑到经济的可持续发展以及地区间的差异。
上海社会科学院研究员左学金：
卫生服务的宏观目标应包括卫生的公平性(如医疗服务的可及性、保险覆盖面)、卫生服务的效率(如成本的有效性、成本控制、规模和空间分布)、卫生服务的质量监督等。政府目标需要通过与这些目标相适应的政策来影响医疗服务的供方。在市场经济条件下，医院作为一个独立经营的主体，其行为模式必将受到各种微观水平的激励影响，政府要通过有效的政策来影响医疗机构的激励机制从而影响其行为。目前我国的医疗卫生体制中，还有一些与政府的宏观目标不相一致的政策措施，从而导致产生了一些与宏观目标不相一致的微观激励。如果不消除这些不正确的政策及其相应的微观激励，仅试图通过政府在微观水平行政干预来解决问题，只能是事倍功半。现行医疗卫生服务定价体制、医院的付费方式、对医疗服务市场的过度管制、药价虚高等问题，都是由于宏观目标与微观激励扭曲的结果，从而导致供方多用医疗检查和多用药，出现医疗服务设备重复投资，医院之间重复检查，医生收红包等现象，高质量医疗服务成为短缺产品。
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进一步改革医疗体制，应从以下几个方面考虑：政府提供基本医疗保险或保障，扩大保障的覆盖面，提高保障的公平性；改革对医疗服务供给的管制结构，完善基于质量标准的准入限制，加强服务市场的竞争性；调整医疗服务定价，逐步提高劳务价格，降低药品和检查价格；逐步发展和完善除按服务付费以外的其他付费方法，如按病种付费和按人头付费；政府监管的重点应放在成本控制和保护消费者利益上；从经济激励上鼓励供方提供群体的预防性服务；加强医院的社会责任，制定评估和考核指标。
卫生部国家医学技术评估研究中心教授陈洁：
提供社会公共产品是政府的责任，如提供社会预防保健服务，建立预警和急救医疗、传染病控制、疫苗接种、环境保护、食品安全、卫生监督等公共卫生体系；保护弱势人群(老年保健、妇幼保健、残疾和贫困人群)，运用财政转移支付来帮助贫困地区及农村建立、健全卫生服务体系。医疗保健服务理念应以人为本、以病人为中心，要尊重病人、尊重病人权益、控制医疗成本、提高服务质量。
, http://www.100md.com
泰国国家医疗保险办公室高级专家、博士
ThawornSakunphanit：泰国国家医疗保险体系的建设从一开始就关注弱势群体的保护，如1975年向贫困人群、老人、儿童、残疾人等免费提供医疗服务，随后在农村建立“30株计划”向农民提供医疗保障。
澳大利亚莫纳什大学管理与经济学院副院长、教授谭安杰：
在澳大利亚，私人医疗保险是政府医疗保险的补充，政府通过行政监管和市场两种形式进行干预。澳大利亚居民主要通过公立机构接受医疗和卫生服务，私人医疗保险做为补充保险，向居民提供可接受的医疗服务范围和质量。
■微观激励措施：质量与成本之需
美国斯坦福大学卫生政策研究中心教授俞卫：
预付费支付系统(PPS)是指对各项医疗服务根据资源使用的程度预定报销价格。其基本思路旨在通过改善资源使用效率，从而达到降低医疗成本的目的。美国全国老年医疗保险从1983年引入PPS用于确定短期住院治疗的报销价格，1992年将其用于医生诊疗费用。从短期住院PPS的效果来看，老年医疗保险的支出总额、医院服务的使用(住院次数和总天数)和医疗质量均有显著改善。但是，实行PPS也存在一些问题，如没有强调服务质量；若只在一种服务中应用，医院会转移成本；医院必须要呈报详细的医疗服务成本；医院管理需要大量的数据，成本很高。目前，在美国实行PPS需要面对如下问题和挑战：怎样建立一个既鼓励改进质量又鼓励降低成本的支付系统？什么是政府在医疗服务方面的最好角色——保险、规范、直接管理？政府、消费者、提供者的社会责任又是什么？
, 百拇医药
美国约翰霍普金斯大学教授Gerard F.Anderson：
早在20年前，许多国家开始分离医疗机构的筹使δ芎吞峁┮搅品竦墓δ埽?br>因为旧有的管理方法对医院不能实施有效的管理，比如随着时代的发展，医院需要设计新的支付方法，如预算、总额预算、按服务支付、按人头支付、按病种付费等，均有不同的激励效应。从医院支付机制的改革看，医疗机构需要有新的组织模式，对于管理者而言需要有新的管理技术。
美国曼彻斯特市埃利奥卫生管理集团副总裁、博士李小言：
在美国，大约三分之二的医院是私立性社区医院，由社区管理并对社区承担义务。美国卫生福利部的主要职责和作用则是满足卫生需求及保护弱势群体，如提高可及性、控制医疗费用、保证医疗质量、预防控制疾病和提高居民的卫生质量。政府行政监督医院的一些主要手段有：立法、管制、市场进入许可、医生和护士认证、质量检查、保险费率的审核、审计等。
(本报记者 姜恒 整理), 百拇医药
■宏观卫生政策：政府保障之责
美国麻省医疗服务投资和政府管理高级研究员、博士蔡江南：
在美国，由于缺少统一覆盖的医疗保险，卫生需求既不平均，也不因收入的变化而变化。随着现代医药和医疗卫生技术的快速发展，向弱势群体(如艾滋病感染者、老人、低收入家庭、儿童、怀孕妇女和精神病患者等)提供医疗保险保护是美国政府承担的基本责任。美国政府建立各种医疗保险计划向不同人群提供医疗保险保护，从而构成了卫生安全网。卫生安全网在满足占美国30%人口的无保险者和各种弱势人群的健康需求方面起着关键的作用，不但成为弱势人群和医疗机构的重要经济资助来源，同时也成为美国社会安全体系的一个重要组成部分。
, 百拇医药
卫生安全网的重要特征是其本身成为国民医疗卫生需求的最终提供者，而接受其保护的是易受疾病侵袭的弱势群体。美国卫生安全网的建设对中国可有一定的启示。由于在短期内难以建立统一覆盖的医疗保险体系，建立相应的卫生安全网在目前则成为选择之一。中国政府部门在构建卫生安全网的过程中应该起到积极作用，同时，中国卫生安全网的构建应考虑到经济的可持续发展以及地区间的差异。
上海社会科学院研究员左学金：
卫生服务的宏观目标应包括卫生的公平性(如医疗服务的可及性、保险覆盖面)、卫生服务的效率(如成本的有效性、成本控制、规模和空间分布)、卫生服务的质量监督等。政府目标需要通过与这些目标相适应的政策来影响医疗服务的供方。在市场经济条件下，医院作为一个独立经营的主体，其行为模式必将受到各种微观水平的激励影响，政府要通过有效的政策来影响医疗机构的激励机制从而影响其行为。目前我国的医疗卫生体制中，还有一些与政府的宏观目标不相一致的政策措施，从而导致产生了一些与宏观目标不相一致的微观激励。如果不消除这些不正确的政策及其相应的微观激励，仅试图通过政府在微观水平行政干预来解决问题，只能是事倍功半。现行医疗卫生服务定价体制、医院的付费方式、对医疗服务市场的过度管制、药价虚高等问题，都是由于宏观目标与微观激励扭曲的结果，从而导致供方多用医疗检查和多用药，出现医疗服务设备重复投资，医院之间重复检查，医生收红包等现象，高质量医疗服务成为短缺产品。
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进一步改革医疗体制，应从以下几个方面考虑：政府提供基本医疗保险或保障，扩大保障的覆盖面，提高保障的公平性；改革对医疗服务供给的管制结构，完善基于质量标准的准入限制，加强服务市场的竞争性；调整医疗服务定价，逐步提高劳务价格，降低药品和检查价格；逐步发展和完善除按服务付费以外的其他付费方法，如按病种付费和按人头付费；政府监管的重点应放在成本控制和保护消费者利益上；从经济激励上鼓励供方提供群体的预防性服务；加强医院的社会责任，制定评估和考核指标。
卫生部国家医学技术评估研究中心教授陈洁：
提供社会公共产品是政府的责任，如提供社会预防保健服务，建立预警和急救医疗、传染病控制、疫苗接种、环境保护、食品安全、卫生监督等公共卫生体系；保护弱势人群(老年保健、妇幼保健、残疾和贫困人群)，运用财政转移支付来帮助贫困地区及农村建立、健全卫生服务体系。医疗保健服务理念应以人为本、以病人为中心，要尊重病人、尊重病人权益、控制医疗成本、提高服务质量。
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泰国国家医疗保险办公室高级专家、博士
ThawornSakunphanit：泰国国家医疗保险体系的建设从一开始就关注弱势群体的保护，如1975年向贫困人群、老人、儿童、残疾人等免费提供医疗服务，随后在农村建立“30株计划”向农民提供医疗保障。
澳大利亚莫纳什大学管理与经济学院副院长、教授谭安杰：
在澳大利亚，私人医疗保险是政府医疗保险的补充，政府通过行政监管和市场两种形式进行干预。澳大利亚居民主要通过公立机构接受医疗和卫生服务，私人医疗保险做为补充保险，向居民提供可接受的医疗服务范围和质量。
■微观激励措施：质量与成本之需
美国斯坦福大学卫生政策研究中心教授俞卫：
预付费支付系统(PPS)是指对各项医疗服务根据资源使用的程度预定报销价格。其基本思路旨在通过改善资源使用效率，从而达到降低医疗成本的目的。美国全国老年医疗保险从1983年引入PPS用于确定短期住院治疗的报销价格，1992年将其用于医生诊疗费用。从短期住院PPS的效果来看，老年医疗保险的支出总额、医院服务的使用(住院次数和总天数)和医疗质量均有显著改善。但是，实行PPS也存在一些问题，如没有强调服务质量；若只在一种服务中应用，医院会转移成本；医院必须要呈报详细的医疗服务成本；医院管理需要大量的数据，成本很高。目前，在美国实行PPS需要面对如下问题和挑战：怎样建立一个既鼓励改进质量又鼓励降低成本的支付系统？什么是政府在医疗服务方面的最好角色——保险、规范、直接管理？政府、消费者、提供者的社会责任又是什么？
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美国约翰霍普金斯大学教授Gerard F.Anderson：
早在20年前，许多国家开始分离医疗机构的筹使δ芎吞峁┮搅品竦墓δ埽?br>因为旧有的管理方法对医院不能实施有效的管理，比如随着时代的发展，医院需要设计新的支付方法，如预算、总额预算、按服务支付、按人头支付、按病种付费等，均有不同的激励效应。从医院支付机制的改革看，医疗机构需要有新的组织模式，对于管理者而言需要有新的管理技术。
美国曼彻斯特市埃利奥卫生管理集团副总裁、博士李小言：
在美国，大约三分之二的医院是私立性社区医院，由社区管理并对社区承担义务。美国卫生福利部的主要职责和作用则是满足卫生需求及保护弱势群体，如提高可及性、控制医疗费用、保证医疗质量、预防控制疾病和提高居民的卫生质量。政府行政监督医院的一些主要手段有：立法、管制、市场进入许可、医生和护士认证、质量检查、保险费率的审核、审计等。
(本报记者 姜恒 整理), 百拇医药