内镜新技术引人关注
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本届DDW大会有关内镜新技术方面的论文70余篇,涉及内镜下缝合、修补技术、各种改良的黏膜切除或切割技术、内镜下腹腔手术技术等多方面,富有挑战性。本文就主要内容作一介绍。
内镜下修补消化道缺损或穿孔的设备
Pham等评价了采用鹰爪式内镜缝合器(ECESD)全层修补猪结肠穿孔的可行性和效果。用针形刀于肠道清洁后对4条猪建立结肠全层穿孔模型,随后立即用ECESD闭合穿孔,监测脓血症和腹膜炎等情况。7天后的结果显示,3只猪的穿孔完全愈合,没有腹膜感染,另1只猪的穿孔处有纤维素粘附。研究表明,ECESD用于修补穿孔是可行的。
Ikeda等以猪为模型进行内镜下胃锲形切除后全层修补闭合创面的可行性研究。他们采用可曲式、头端带有金属标记和丝线的套管针,通过内镜工作管道后进行缝合,并行切割和打结以闭合缺口。结果显示,内镜下可行胃壁全层锲形切除(20/20例,100%) ,切除后用缝合、切割及打结器能有效修补缺损面(20/20例,100%),未发生严重的并发症,表明这也是一种安全可行的方法。
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内镜下黏膜切除或切割的新技术
Neuhaus等使用一种新型内镜R-scope进行内镜下整块黏膜下层切割(EBSD),该镜有2个工作管道,一个管道用于抓起目标黏膜,另一管道用于水平切割黏膜下层而无须移动内镜。动物实验表明,这种内镜能显著改善对大病灶进行EBSD的效率,对各种类型的切除刀均具有较好的操控性。
Wada等介绍了一种采用气囊导管分离黏膜层进行内镜下黏膜切除(EMR)的新方法,该法有2个气囊导管,一个作为引导性气囊导管,可以插入到病变处黏膜下,注气后在黏膜下组织建立一个隧道样空间,另一个是EMR气囊导管,插入隧道样空间后膨胀,挤压目标并确定位于黏膜下后用电刀将其切除,能大大提高EMR的安全性。
Hotta对20例大面积结肠肿瘤病人进行完整的ESD,将透明质酸钠注射入黏膜下层以分离黏膜与肌层,然后用钩形刀和弯曲刀切除病变黏膜。该法能精确进行病理学诊断并可彻底切除病变而不残留,完全切除率为85%,平均操作时间为2小时,并发症发生率低(小穿孔5%,迟发出血0),局部复发率为0。
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新颖内镜设备His-Wiz折叠器
Pasricha等介绍了一种称为His-Wiz的新颖内镜设备,可以对胃食管连接部进行折叠以加强胃食管屏障。折叠器带有外套管并能一步完成全层缝合和自动切割。他们采用该折叠器对13例需要维持抗分泌治疗的胃食管反流病(GERD)病人进行了前瞻性观察,6例接受1次折叠,7例接受2次折叠。内镜下手术在门诊、静脉麻醉下进行,5~10分钟完成。结果显示,1次折叠病人中1例因效果不佳而选择外科手术折叠,其余病人症状明显改善,3个月和6个月的烧心症状积分显著下降。3个月时10例病人不需要抑酸治疗。6例进行了食管pH监测,DeMeester积分明显下降。不良反应有胸痛等,常为一过性,但1例在第2次折叠时发生出血而需要内镜止血。研究说明,采用His-Wiz折叠器进行单次或2次折叠能改善症状和食管酸暴露,具有简单、安全、有效的特点,但尚需要进一步观察其长期疗效。
置入微刺激器按需刺激LES治疗GERD
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以往用于治疗反流性食管炎的内镜及外科手段往往着眼于加强食管下括约肌(LES)的机械屏障。一种更接近于生理现象的方法可能是按需刺激LES。Kantsevoy报告,通过内镜在LES处置入微刺激器,观察其对LES压力的影响。实验前对50 kg猪进行胃镜及LES压力检查,然后在LES处注射生理盐水,在注射点周缘切开,于黏膜下层置入(3×10)mm的微刺激器(有内置电源,可反复充电并接受远程调控)。置入术后通过微刺激器的开关记录LES压力。刺激幅度为(3.0~9.2)mA,频率为20 Hz,脉冲振幅为200 ms。结果显示,基础平均LES压力为11.1 mmHg,置入术后无明显改变(9.3 mmHg)。在刺激幅度为3.0 mA、5.0 mA和7.0 mA时,平均LES压力分别为9.8 mmHg、8.5 mmHg和9.4 mmHg,当振幅达9.6 mA时,平均LES压力升高4倍(36.5 mmHg)。研究提示,应用内镜置入微型刺激器按需刺激LES是治疗GERD的有效微创介入治疗方法,但长期疗效需进一步观察。
双气囊内镜
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Roux-en-Y术后,内镜进入输入襻进行必要的诊断或治疗比较困难,Sato等应用双气囊内镜对Roux-en-Y吻合术后输入襻病变进行检查,6例病人行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查,其中5例(83.3%)使用双气囊内镜成功到达输入襻的最深处,且无任何并发症。选择逆行胰管造影和胆管造影的病人分别有1例和4例,包括经内镜胆管支架置入术2例和胆道气囊扩张术1例,2例分别在输入襻终端进行活检和EMR。表明双气囊内镜可用于诊断和治疗Roux-en-Y术后病人的输入襻病变。
鼻胃镜
RBERANI等报告,164例病人接受经鼻胃镜镜下治疗(包括注射治疗、食管扩张、息肉切除、APC、异物取出、假体安放等),未发生并发症及生命指征的变化。表明经鼻胃镜可安全适用于诊断和治疗,耐受性佳。
超声内镜引导下胰管十二指肠吻合术
Arvanitakis等对4例慢性胰腺炎、1例急性胰腺炎病人采用超声内镜引导下胰管十二指肠吻合术进行主胰管引流,这些病人均不能经乳头行引流治疗, 在超声内镜引导下,将19G的穿刺针经十二指肠球部插入至近段扩张的主胰管,注入增强剂确定针位于胰管内,然后通过导丝交换6.5 F的鞘管,用切割电流建立胰十二指肠隧道,用气囊扩张隧道后置入胰十二指肠塑料支架。未发生并发症,所有病人初始症状缓解(腹痛缓解,瘘管闭合),平均10个月的随访仍然保持良好状态。研究显示,超声内镜引导下的胰管十二指肠吻合术,对急慢性胰腺炎是一种新的减压方法,适用于传统ERCP失败的病例。
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可曲式内镜
RAO等报告了用可曲式内镜对2条猪经口经胃行非解剖性部分肝切除的结果,人工气腹后插入腹腔镜,采用双管道内镜沿导丝引入针形刀刺破胃前壁进入胃腔,气囊扩张后将胃镜插入腹腔,用圈套器切除部分肝脏,创面未发生出血,胃壁缺口用金属夹钳夹,整个手术过程均在腹腔镜监视下进行,安全可行。
限制胃纳量已广泛应用于病理性肥胖的外科治疗中。内镜下的微创介入治疗能被更多的病人接受。Park等运用可曲式内镜在死猪模型体内进行胃旁路手术, 用一种新型的内镜下缝合技术,在食管胃连接处以下将胃壁全层缝合以缩小胃囊。首先用缝线全层缝合胃壁,然后使用钩形刀沿缝线全层切除胃黏膜。也可以用内镜穿透胃壁,在腹腔折叠贲门并缝合。而其他技术如高位胃吻合术、肠肠吻合术等,虽然局限但极具挑战性。
内镜下胃纳量缩小术
Hu和Kantsevoy等首先报告了在活体动物模型进行的内镜下胃纳量缩小术。选用50 kg的健康小型猪,在全麻的状态下对其行内镜下胃纳量缩小术。使用内镜下缝合设备(鹰爪式),在齿状线下方约5 cm处沿胃底对胃壁进行缝合。利用体外的打结器结扎缝合口,在胃腔外造成一囊腔,以缩小胃纳量。在4例动物模型上成功施行该术,在胃壁上缝合10~12针,造成一约30 ml的突出于胃外的囊腔。手术过程中未出现技术困难,尸检后也未发现并发症。研究提示,内镜下胃纳量缩小术简便易行,能有效用于病态性肥胖的非外科治疗。, 百拇医药