卫生应与经济社会协同发展——中美学者关注卫生体制建设
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7月11日，中美卫生保健论坛在北京开幕。为期两天的论坛围绕建立有效的医疗保健体系、医疗保险体制、医疗保健产品和服务的流通与管理、医疗保健产品的创新与发展等以及中美医疗保险与卫生体制、医药费用控制、现代医院管理、中美药品和医疗器械监管制度、用药安全、传统医学在国家卫生体系的作用等问题进行了有益的探讨。
■保证医疗质量 有赖强化“以病人为中心”理念
在中美卫生保健论坛上，如何保证医疗质量是双方都极为感兴趣的话题。
美国卫生和人类服务部医疗服务研究与质量署高级政策分析师姬·麦克纳马拉坦言，美国的医疗质量也存在着种种问题。1999年美国一份医疗报告显示，美国因医疗质量而意外死亡的人数和因车祸、工伤和空难等其他灾难死亡人数相当。美国医学研究所2001年的报告也表明，部分患者得不到充分的医疗，美国医生不遵守常见病治疗指南，医疗失误影响医疗整体质量等等。他表示：“现有的医疗质量和我们可能得到的医疗质量之间存在着不是一般的差距，而是巨大的鸿沟。”
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那么，救死扶伤的医疗机构有哪些方法可以保证医疗质量呢？首先，政府良好的监督机制不可或缺。姬·麦克纳马拉说，为了对医疗质量进行监管，美国有关部门还建立了医疗质量报告制度，每年进行质量报告，应用质量报告制度衡量医院服务的好坏。与此同时，他们还建立了以质量为基础的付费机制。而这些制度无论是对公立医院还是私立医院都一视同仁。
其次，医院明确管理理念。华盛顿医院是当地主要医院，其规模是当地其他医院的三倍。作为城市危机时政府所依靠的医院，它负责收治了9·11事件中五角大楼里的所有伤员。然而这样的一所医院在1994年曾面临着一系列困境：病人的住院日延长、费用增加、住院量下滑，该院虽然临床工作杰出，但是知名度并不高。在更换了管理层之后，华盛顿医院提出了一个新的理念：以病人为中心的医疗。华盛顿医疗中心高级副总裁兼医学总监詹姆斯·霍华德医生解释说，所谓“以病人为中心的医疗”，就是尊重患者是一个独立的人，尊重患者的尊严，为患者治疗。患者在接受治疗时，往往希望医院能够尊重其人格；享有一定的知情权；医学专家能够提供有效及时的服务；尊重自己的民族和文化；有一种充满人文关怀的氛围，令自己感觉舒畅。按照霍华德的话说，患者不在意你知道多少，但注重你对我在意多少。正是因为有了这样的一个管理理念，1994年华盛顿医院进行了服务卓越项目和患者优先项目，出台了一系列配套措施，建立了医疗质量管理机构，每年进行一次年终医疗质量测评。为了保证员工对“以病人为中心”的热情，院方还制订了员工奖励计划，进行杰出员工年度人物和月人物评选。霍华德说，华盛顿医院“患者优先”的医疗模式不仅使医院在最短的时间内摆脱了困境，同时还赢得了巨大的社会效益，得到社会和政府以及专业机构的认同。
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“医院自身经常性的医疗护理质量监督是保证高质量医疗工作的前提。”北京协和医院常务副院长李学旺则表达出这样的观点。他说，以北京协和医院为例，医院成立了各级质量控制网络，工作人员深入到门诊、急诊和病房进行检查，定期召开病房主治医师例会、临床和医技科室连席会，讨论医疗质量以及医患纠纷中发现的医疗质量问题和相应的处理办法，每月进行一次护理差错分析，每月对全院科室进行一次病人满意度调查。不仅如此，“以病人为中心”的理念在协和医院也得到体现。1995年，北京协和在全国率先成立4个模式病房(基本外科、心内科、神经内科、妇科)，实施以病人为中心，以护理程序为框架的整体护理。
■医疗保险 应该体现医疗保障公平性
医疗保险制度是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，已经形成了与各自经济发展和卫生事业相适应的特有模式。美国卫生和人类服务部下属的医疗服务部医保中心政策顾问杰·默辰特介绍了美国医疗保险体系。在美国医疗保险分为私立和公立两类健康保险。前者是雇员通过工作福利获取，由雇员和雇主谈判决定保险的覆盖面以及保险价格，这一类保险在美国发挥的作用较大；后者则是由政府的医保中心进行管理，关注老年人以及贫困人口的卫生保障。杰强调，与中国医疗保险制度有所不同的是，无论是在农村还是在城市，老年人享受到的医疗保险待遇是一样的。
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从公平性角度来讲，中国的医疗保险制度显然还有待进一步完善。
卫生部政策法规司雷海潮指出，中国医疗保险覆盖面相对狭窄，在城市和农村、就业人口和非就业人口等方面还存在较大差距。2003年，城市无医保人员达到44.8%，农村中无医保人员比例虽然已有所下降，但还是高达79.1%。由于国家采取了一系列积极的措施，到2005年年初，全国参加新型农村合作医疗的农村人口已经达到1.56亿，参加城镇职工基本医疗保险制度的人口接近1.3亿，相对于中国13亿的总人口来说，这个比例还是比较有限。
劳动与社会保障部医疗保障司司长姚宏在具体分析中国的医疗保险制度时指出，目前中国的医疗保险制度在全部范围内只是初步建立，同时也面临一些问题：一是人口老龄化使医疗费用支出较大。由于中国的退休制度依然遵循上个世纪50年代建立的退休制度，目前中国平均退休年龄仅为51.7岁，加上就业年龄的推迟，中国在职职工与退休人员的人数比在2000年已经降到3.2∶1，2003年更是下降到2.6∶1；随着老年人患病率相应增大，且老年病多为肿瘤、心脑血管、糖尿病等慢性病，老年人医疗费用支出是医疗保险支出的沉重负担；二是经济体制改革和产业结果调整，加之城市化进程，就业格局发生重大变化，人员流动越来越频繁，给参保人员管理带来难度；三是困难企业职工，尤其是退休职工是最需要保障的人群，但是仍有相当一部分企业因参保资金难以落实，应参保而未能参保。
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姚宏表示，中国医疗保险制度将积极扩大医疗保险制度的覆盖面，不断将各类人群纳入到制度范围，继续完善多层次医疗保障体系，进一步提升制度的公平性。
中国保险监督委员会人身保险监管部养老和健康保险处处长董晓莉则从另外一个角度来看问题。她说，经过20多年的发展，中国商业健康保险取得了一定的成绩。但是由于商业健康保险经营的外部关系尚未理顺，存在社会医疗保险和商业健康保险界限不清，经营主体不明确，国家相关政策支持不够以及自身还处于发展的初级阶段等问题，目前中国商业健康保险还没有充分发挥它在卫生经济中应有的作用。
■民营医院 依然需要政策扶持
美中互利首席执行官李碧菁博士是和睦家医院董事长。作为第一家中美合作医院的董事长，她对中国民营医院的发展给予了关注。她表示，民营医院可以成为中国医疗体制改革的催化剂，但民营化并不能解决现有医疗体制下的所有问题，民营医院发展依然需要政府政策支持。
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她说：“中国的一系列改革在卫生领域增加了外资投资的机会，改革已经成为民资和外资进入医疗领域的催化剂。目前民营资本和外资对医疗卫生投资兴趣空前高涨，普遍认为加入WTO后中国医疗领域的投资环境总体上会得到较大的改善。”
她表示，根据市场经济体制需要及国家财力和目前公立医院的实际状况，公立医院体制改革势在必行。依据以往的经验，中国医疗机构吸引民资或外资的资本和技术有四种可用方法：允许现有医院不同程度委托管理(公立或私立的伙伴)；医院经营管理权全部外包；现有医院民营化——股份制改革；民营或外资投资开设新的医院。在这个过程中，要确保国有资产不流失，要明晰产权，医疗机构的管理者也需要丰富的独立治理经验和社会责任感，政府部门也需要加紧推进标准体系认证进程。
具体来说，民营医院面临着几个方面的挑战：需要克服根深蒂固的陈旧服务观念，实现将患者放在首位；需要负担大批员工包括离退休人员的福利；缺乏可靠的融资渠道；缺乏本地管理人才；缺乏将现代管理方法与固有的文化融合的经验。此外，投资者还面临着人力资源匮乏的挑战。最近，国家又出台了有关政策，对民营医院使用院外专家进行了限制。禁止多地点执业的政策环境，限制了新的民营医院配备和加强医疗队伍的能力。对贷款额度的限制，也增加了投资总额和注册资本的复杂程度。而医疗机构的治理机制也存在着外部方面的挑战，比如，外资医院要受到部级、省市区及地方的各级卫生行政和职能监督部门的领导，相互间的关系较模糊不清等。
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她表示，政府要为民营医院的发展提供平等的机会，除了在贷款额度、融资方案等方面适度放开外，也应当要求公立和民营医院都建立清晰的独立治理机制，鼓励商业保险的开发，允许将社会医疗保险与商业补充保险结合，增加引进管理人才机会，以提高服务质量和效率。
■卫生问题 影响经济和社会发展
近几年来，我国一直在积极推进医疗体制改革，但老百姓“看病难、看病贵”似乎并没有得到很好的解决。雷海潮表示，从卫生经济学的角度来看，医疗费用的增长是老百姓“看病贵”的一个重要表现。他说，截至2003年，我国人均卫生总费用已经突破了人均500元人民币。在近20年卫生费用的增长过程中，主要的增长来自于近十年，这样的增长对中国这样的大国来说，是一个巨大的挑战。同时，我国卫生总花费已经占到GDP的5.4%，这还是一个比较保守的数据。如果按照WTO的标准来测算的话，我国卫生总费用在2003年占GDP实际比例已经达到了6.1%。按这个比例来计算，2005年我们花在健康方面的总费用将超过8000亿人民币。分析一下中国卫生总费用的支出结构就会发现，居民承担的卫生费用增长很快，超过50%，而政府的投入在不断下降。
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李学旺则表示，在中国医疗体制改革过程中，医疗费用的付费方式与内容发生了变化，首先，以前是公费医疗，所以人们不觉得贵，而现在是转向个人付费，从自己的兜里拿钱，即使费用不高，但感觉还是比较贵；其次，人们还应该考虑到，在医疗费用的增长中还包含了科学技术的发展。这就如同步行和坐飞机一样，步行便宜但是不方便，坐飞机便捷相对费用就高。一些以前难以治疗的病，现在随着医学技术的提高可以进行诊治，但是治疗的费用肯定低不了。如果一家医院能够做到“用相对低廉的价格提供相对优质的服务”，医疗费用的增长应该就是合理的。
国家发改委宏观经济研究院副研究员李震指出，卫生问题会对经济和社会发展产生影响。他说，与我国快速的经济增长相比，我国卫生事业发展相对滞后。目前我国卫生事业发展面临五大问题：不同社会群体之间在享有公共卫生和基本服务医疗方面存在的差距十分突出；卫生事业地区间差距在不断扩大，农村卫生事业极其落后；政府投入比例低，投入结构不合理；公共卫生资源利用效率低；卫生发展不能满足人们对卫生服务多层次和多样化需求。而公共卫生服务的公平性和可及性严重不足，严重制约社会结构转型和社会经济体制改革的进行。卫生事业发展中积累的社会公平性问题如不尽快妥善解决，将会加大对各种社会矛盾和社会风险进行有效调控的难度，社会安全隐患将日益突出；同时，还将严重影响“三农”问题的解决，制约城乡协调和谐发展，影响社会保障体系的全面构建与不断完善。而政府投入的错位，也阻断了社会对卫生服务有效需求的实现，不仅降低了全社会的卫生福利水平，也制约了卫生服务业的发展。
李震强调，在基本公共服务体系及基本医疗保险和医疗救助体系不健全的情况下，流动人口、农村人口和城市低收入阶层对医疗服务的需求，无法转化为有效需求并得以实现；而政府对社会力量投资卫生领域予以种种限制，使社会总投入缩小，卫生资源的有效供给减少，社会已经存在的对医疗卫生服务的有效需求得不到实现，从而出现了“看病难”问题。
图文/本报记者 胡芳
图为雷海潮(左二)、李震(左三)及姬·麦克纳马拉(右一)现场对话，主持人(左一)是美国驻华使馆卫生顾问夏轲瑞。, 百拇医药