不同颅内肿瘤 关注重点各异——第13届世界神经外科学大会颅内肿瘤研究进展举要
在不久前摩洛哥举行的“第13届世界神经外科学大会”上，有关颅内肿瘤治疗的报告精彩纷呈。与会者在脑膜瘤、胶质瘤、颅咽管瘤、垂体腺瘤等常见颅内肿瘤的治疗上纷纷发表自己的观点。这些观点对国内临床神经外科学医生大有裨益。首都医科大学附属北京天坛医院神经外科的专家们日前介绍了有关的主要观点。
■脑膜瘤：关注不可切除肿瘤的处理
据王永刚介绍，在脑膜瘤的诊治方面，与会研究人员更多地关注不可切除的脑膜瘤、以及复发脑膜瘤的治疗。大会专门开设了一个不可切除的脑膜瘤专题。
法国医生PhipponJ对未能全切的脑膜瘤采取观察和放疗、立体定向放射治疗等方法进行比较研究，提出将来不可全切的脑膜瘤的治疗趋向是通过恢复NF2活性、抑制生长因子、控制端粒酶等方法来达到治疗目的。美国医生McDermottMW.等提出，尽管并发症多(包括放射性脑坏死和伤口不愈，占27%)，但手术+局部间质内放疗，仍是复发的恶性脑膜瘤及非典型性脑膜瘤最为有效的治疗手段。德国医生FarhoudA认为对于没能手术全切的海绵窦脑膜瘤，术后辅以立体定向放射外科是一个安全有效的治疗方法。在处理巨大无症状的脑膜瘤上，Oliver Goasguen提出分两期切除肿瘤的观点：先在瘤内切除一半，然后在2~3个月后再进行第2次切除。这位学者认为，这样做有利于减少1次手术切除肿瘤的不良后果。同时他们提出激光结合影像导航技术可以使手术更安全。希腊医生Konstantinos Violans通过对353例脑膜瘤患者进行跟踪随访，发现脑膜瘤复发与否，主要与手术切除程度有关，而与肿瘤的大小及病理分型无关。
, 百拇医药
脑胶质瘤：尽可能全切肿瘤
张懋植首先介绍了一位学者关于脑胶质瘤患者存活率研究：脑胶质瘤平均存活时间与年龄、病理类型、KPS分级有关。脑胶质瘤年龄小于50岁者平均存活18个月，大于50岁者小于9个月；胶质母细胞瘤者平均存活时间10个月，间变星形细胞瘤者20个月，间变少枝胶质细胞瘤者平均存活时间19个月；胶质母细胞瘤KPS者小于80、年龄大于50岁者平均存活3.5个月，KPS大于80、年龄小于50者平均存活22个月。
对于靠近中央前回和内囊的胶质瘤，有专家提出采用导航定位配合术中皮层和皮层下电刺激器，判断肿瘤、运动皮质和锥体束的位置，以做到最大限度的切除病变，又不增加新的神经功能损伤。
专家认为，对恶性胶质瘤应尽可能多切除，这样可以延长生存期。对于靠近功能区的肿瘤可以利用功能磁共振帮助定位、磁共振波谱分析、脑磁图配合术中体感诱发电位、运动诱发电位等降低并发症；术中超声的应用，对低分级胶质瘤很有意义。
, 百拇医药
颅咽管瘤：手术新入路受关注
王磊说，从本次大会对颅咽管瘤的报道中可以看出，手术中采用翼点入路的较少，大家开始关注终板入路和脉络膜裂入路。
由于颅咽管瘤位于中线，在脑外生长，只是挤压周围的结构，使中线结构移位，所以额下半球间经终板入路比较合理，并可保留嗅神经。
法国神经外科医生提出囊性颅咽管瘤采用囊内注射平阳霉素(Bleomycine)治疗，共治疗26例，开颅6例，立体定向17例，内镜3例，剂量根据肿瘤体积分别使用28~170毫克。治疗结果，肿瘤消失者11例，体积缩小50%~70%者8例。体积缩小小于50%者7例。由于药物毒性作用1例患者失明。
幕上脑室内肿瘤：以手术切除为主
与会部分专家认为，对于幕上脑室内肿瘤强调手术切除病变为主，以尽可能解决脑积水、避免或减少分流手术。
, http://www.100md.com
王磊说，对于侧脑室肿瘤，强调依据病变的部位选择手术入路，前部和/或中部的肿瘤建议采用半球间入路或额部脑沟入路，一般不再使用传统的皮层造瘘术。对于侧脑室后部的包括三角区的病变尽量采用后纵裂胼胝体上方入路(坐位)，不用三角区造瘘入路。
对于三脑室肿瘤，有人建议采用前纵裂终板入路或胼胝体-脉络膜裂入路，不使用穹隆间入路，这样可避免患者术后记忆功能受损。
■垂体腺瘤：提倡微创治疗
垂体腺瘤的外科治疗方面，微创的理念已深入人心。贾桂军等指出，经蝶入路，更确切地说，经单侧鼻孔-经蝶窦入路切除肿瘤，已成为首选的治疗方式。
有专家对口鼻蝶入路和鼻蝶入路进行比较，发现鼻蝶入路肿瘤全切除率高于口鼻蝶入路，且并发症少、手术时间短、创伤小。神经内镜的广泛应用，拓展了经蝶手术的视野，确保了肿瘤的切除程度及对垂体组织的保留，为垂体腺瘤的内分泌学治愈奠定了坚实的基础。术中实时导航系统的建立，为经蝶手术开辟了更为广阔的空间，它使得某些巨大的垂体腺瘤，也可采用经蝶手术。导航系统应用的适应证包括：蝶窦解剖结构不清楚、蝶窦小、肿瘤向鞍旁生长、二次手术无骨性标志。但对于大腺瘤，由于肿瘤囊内切除后瘤壁移动，导航系统准确性和依赖性差。
, 百拇医药
经蝶手术扩展到了鞍区脑膜瘤，颅咽管瘤、脊索瘤,甚至海绵窦内肿瘤的切除。经蝶手术的适应证不断扩展，经颅手术已渐退居二线，但其能否尘封为历史，则取决于国家的医疗卫生水平、人民的医疗保健意识；取决于肿瘤的病因学研究、手术器械的改进、手术辅助设备的现代化。
垂体腺瘤的内科治疗方面，药物治疗主要针对泌乳素腺瘤及生长激素腺瘤。溴隐亭对泌乳素腺瘤的疗效，世人皆知。最近人们更加关注生长激素类似物对生长激素腺瘤的治疗作用。
垂体腺瘤手术以后是否行放射治疗？与会者对此存在分歧。有学者提出，大腺瘤手术后行放射治疗对延缓肿瘤生长有帮助，但不管是手术后立即放疗或行补救放疗，都有较高的放疗相关并发症(26.1%)。由于小于3厘米的非功能性垂体瘤生长缓慢，因此不建议行放射治疗，要长期随访，以便及时再次手术；大于3厘米的无功能腺瘤生长趋势明显，宜行手术或放射治疗。
■岩斜区脑膜瘤：选择适当手术入路
, 百拇医药
岩斜区脑膜瘤是治疗最困难的颅内肿瘤。当肿瘤体积不大时，定位较容易；大体积肿瘤常常累计多个部位，受累部位包括中颅窝、海绵窦、床突周围、岩骨脊、内听道、中上斜坡。由于岩斜区脑膜瘤手术并发症高，因此有与会者提出了“理想治疗目标”，即：在可能的情况下全切除肿瘤；当肿瘤有手术后残留时，避免复发；保证病人手术后良好的神经功能；保证完好的面容。对于肿瘤与脑干或血管粘连病例，行近全切除，术后行放疗。也有作者报道了脑膜瘤自然史，发现有些残余肿瘤多年未治疗并未长大，脑膜瘤生长速度0.8~3.7毫米/年。
岩斜区脑膜瘤的治疗首先考虑手术治疗，适当的手术入路对降低手术并发症和死亡率、提高生存率有意义。据张俊廷、吴震介绍，该肿瘤手术入路主要为乙状窦前入路和乙状窦后入路，还有就是颞下经小脑幕入路。欧洲神经外科医生对于岩斜区肿瘤主要采用乙状窦后入路，体位采用半坐位，手术效果也较为满意。而北美国家的神经外科医师则采用乙状窦前入路和颞下小脑幕入路，体位采用侧卧位。也有人认为肿瘤小于3厘米行乙状窦后入路或颞下入路；大于3厘米经岩骨入路；巨大或困难的肿瘤行全岩骨切除入路；下斜坡-枕骨大孔肿瘤行远外测入路。手术切除的程度在于肿瘤的软硬和生长的范围。手术应注意患者术后的生活质量。手术后辅以r-刀治疗，能够得到满意疗效。
(赵继宗), http://www.100md.com
■脑膜瘤：关注不可切除肿瘤的处理
据王永刚介绍，在脑膜瘤的诊治方面，与会研究人员更多地关注不可切除的脑膜瘤、以及复发脑膜瘤的治疗。大会专门开设了一个不可切除的脑膜瘤专题。
法国医生PhipponJ对未能全切的脑膜瘤采取观察和放疗、立体定向放射治疗等方法进行比较研究，提出将来不可全切的脑膜瘤的治疗趋向是通过恢复NF2活性、抑制生长因子、控制端粒酶等方法来达到治疗目的。美国医生McDermottMW.等提出，尽管并发症多(包括放射性脑坏死和伤口不愈，占27%)，但手术+局部间质内放疗，仍是复发的恶性脑膜瘤及非典型性脑膜瘤最为有效的治疗手段。德国医生FarhoudA认为对于没能手术全切的海绵窦脑膜瘤，术后辅以立体定向放射外科是一个安全有效的治疗方法。在处理巨大无症状的脑膜瘤上，Oliver Goasguen提出分两期切除肿瘤的观点：先在瘤内切除一半，然后在2~3个月后再进行第2次切除。这位学者认为，这样做有利于减少1次手术切除肿瘤的不良后果。同时他们提出激光结合影像导航技术可以使手术更安全。希腊医生Konstantinos Violans通过对353例脑膜瘤患者进行跟踪随访，发现脑膜瘤复发与否，主要与手术切除程度有关，而与肿瘤的大小及病理分型无关。
, 百拇医药
脑胶质瘤：尽可能全切肿瘤
张懋植首先介绍了一位学者关于脑胶质瘤患者存活率研究：脑胶质瘤平均存活时间与年龄、病理类型、KPS分级有关。脑胶质瘤年龄小于50岁者平均存活18个月，大于50岁者小于9个月；胶质母细胞瘤者平均存活时间10个月，间变星形细胞瘤者20个月，间变少枝胶质细胞瘤者平均存活时间19个月；胶质母细胞瘤KPS者小于80、年龄大于50岁者平均存活3.5个月，KPS大于80、年龄小于50者平均存活22个月。
对于靠近中央前回和内囊的胶质瘤，有专家提出采用导航定位配合术中皮层和皮层下电刺激器，判断肿瘤、运动皮质和锥体束的位置，以做到最大限度的切除病变，又不增加新的神经功能损伤。
专家认为，对恶性胶质瘤应尽可能多切除，这样可以延长生存期。对于靠近功能区的肿瘤可以利用功能磁共振帮助定位、磁共振波谱分析、脑磁图配合术中体感诱发电位、运动诱发电位等降低并发症；术中超声的应用，对低分级胶质瘤很有意义。
, 百拇医药
颅咽管瘤：手术新入路受关注
王磊说，从本次大会对颅咽管瘤的报道中可以看出，手术中采用翼点入路的较少，大家开始关注终板入路和脉络膜裂入路。
由于颅咽管瘤位于中线，在脑外生长，只是挤压周围的结构，使中线结构移位，所以额下半球间经终板入路比较合理，并可保留嗅神经。
法国神经外科医生提出囊性颅咽管瘤采用囊内注射平阳霉素(Bleomycine)治疗，共治疗26例，开颅6例，立体定向17例，内镜3例，剂量根据肿瘤体积分别使用28~170毫克。治疗结果，肿瘤消失者11例，体积缩小50%~70%者8例。体积缩小小于50%者7例。由于药物毒性作用1例患者失明。
幕上脑室内肿瘤：以手术切除为主
与会部分专家认为，对于幕上脑室内肿瘤强调手术切除病变为主，以尽可能解决脑积水、避免或减少分流手术。
, http://www.100md.com
王磊说，对于侧脑室肿瘤，强调依据病变的部位选择手术入路，前部和/或中部的肿瘤建议采用半球间入路或额部脑沟入路，一般不再使用传统的皮层造瘘术。对于侧脑室后部的包括三角区的病变尽量采用后纵裂胼胝体上方入路(坐位)，不用三角区造瘘入路。
对于三脑室肿瘤，有人建议采用前纵裂终板入路或胼胝体-脉络膜裂入路，不使用穹隆间入路，这样可避免患者术后记忆功能受损。
■垂体腺瘤：提倡微创治疗
垂体腺瘤的外科治疗方面，微创的理念已深入人心。贾桂军等指出，经蝶入路，更确切地说，经单侧鼻孔-经蝶窦入路切除肿瘤，已成为首选的治疗方式。
有专家对口鼻蝶入路和鼻蝶入路进行比较，发现鼻蝶入路肿瘤全切除率高于口鼻蝶入路，且并发症少、手术时间短、创伤小。神经内镜的广泛应用，拓展了经蝶手术的视野，确保了肿瘤的切除程度及对垂体组织的保留，为垂体腺瘤的内分泌学治愈奠定了坚实的基础。术中实时导航系统的建立，为经蝶手术开辟了更为广阔的空间，它使得某些巨大的垂体腺瘤，也可采用经蝶手术。导航系统应用的适应证包括：蝶窦解剖结构不清楚、蝶窦小、肿瘤向鞍旁生长、二次手术无骨性标志。但对于大腺瘤，由于肿瘤囊内切除后瘤壁移动，导航系统准确性和依赖性差。
, 百拇医药
经蝶手术扩展到了鞍区脑膜瘤，颅咽管瘤、脊索瘤,甚至海绵窦内肿瘤的切除。经蝶手术的适应证不断扩展，经颅手术已渐退居二线，但其能否尘封为历史，则取决于国家的医疗卫生水平、人民的医疗保健意识；取决于肿瘤的病因学研究、手术器械的改进、手术辅助设备的现代化。
垂体腺瘤的内科治疗方面，药物治疗主要针对泌乳素腺瘤及生长激素腺瘤。溴隐亭对泌乳素腺瘤的疗效，世人皆知。最近人们更加关注生长激素类似物对生长激素腺瘤的治疗作用。
垂体腺瘤手术以后是否行放射治疗？与会者对此存在分歧。有学者提出，大腺瘤手术后行放射治疗对延缓肿瘤生长有帮助，但不管是手术后立即放疗或行补救放疗，都有较高的放疗相关并发症(26.1%)。由于小于3厘米的非功能性垂体瘤生长缓慢，因此不建议行放射治疗，要长期随访，以便及时再次手术；大于3厘米的无功能腺瘤生长趋势明显，宜行手术或放射治疗。
■岩斜区脑膜瘤：选择适当手术入路
, 百拇医药
岩斜区脑膜瘤是治疗最困难的颅内肿瘤。当肿瘤体积不大时，定位较容易；大体积肿瘤常常累计多个部位，受累部位包括中颅窝、海绵窦、床突周围、岩骨脊、内听道、中上斜坡。由于岩斜区脑膜瘤手术并发症高，因此有与会者提出了“理想治疗目标”，即：在可能的情况下全切除肿瘤；当肿瘤有手术后残留时，避免复发；保证病人手术后良好的神经功能；保证完好的面容。对于肿瘤与脑干或血管粘连病例，行近全切除，术后行放疗。也有作者报道了脑膜瘤自然史，发现有些残余肿瘤多年未治疗并未长大，脑膜瘤生长速度0.8~3.7毫米/年。
岩斜区脑膜瘤的治疗首先考虑手术治疗，适当的手术入路对降低手术并发症和死亡率、提高生存率有意义。据张俊廷、吴震介绍，该肿瘤手术入路主要为乙状窦前入路和乙状窦后入路，还有就是颞下经小脑幕入路。欧洲神经外科医生对于岩斜区肿瘤主要采用乙状窦后入路，体位采用半坐位，手术效果也较为满意。而北美国家的神经外科医师则采用乙状窦前入路和颞下小脑幕入路，体位采用侧卧位。也有人认为肿瘤小于3厘米行乙状窦后入路或颞下入路；大于3厘米经岩骨入路；巨大或困难的肿瘤行全岩骨切除入路；下斜坡-枕骨大孔肿瘤行远外测入路。手术切除的程度在于肿瘤的软硬和生长的范围。手术应注意患者术后的生活质量。手术后辅以r-刀治疗，能够得到满意疗效。
(赵继宗), http://www.100md.com