经内镜注射组织黏合剂治疗食管胃静脉曲张疗效评估
王志强, 程留芳, 李长政，中国人民解放军总医院消化科 100853
项目负责人 王志强，100853，北京复兴路28号，中国人民解放军总医院消化科. wzq301@263.net
电话: 010-66939741
收稿日期 2002-01-11 接受日期 2002-02-07
摘要
目的:为评价内镜下注射组织黏合剂(Histoacryl)治疗食管胃静脉曲张疗效.
方法:对98例食管胃静脉曲张出血注射组织黏合剂患者进行分析.孤立性胃静脉曲张32例，食管、胃静脉曲张硬化治疗后残留胃静脉曲张53例，断流术后胃静脉曲张出血2例，食管胃静脉曲张以胃静脉曲张为主8例. Lipiodol和Histoacryl (B. Braun, Melsungen,Germany)的配比为1∶1，每点注射混合液0.5～2ml.
, 百拇医药
结果:急诊注射33例，止血31例，占93.9%.择期治疗65例.近期排胶再发出血8例，占8.2%.随访1～55mo，平均随访28.38mo，复发出血6例，占7.5%.
结论:组织黏合剂注射治疗胃静脉曲张是一较安全、有效的方法.
王志强, 程留芳, 李长政. 经内镜注射组织黏合剂治疗食管胃静脉曲张疗效评估.世界华人消化杂志 2002;10(4):485-486
0 引言
为评价内镜下注射组织黏合剂(Histoacryl)治疗食管、胃静脉曲张疗效，本文对1996-10-01至2001-07-20，98例食管胃静脉曲张出血注射组织黏合剂的患者进行分析，报告如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 本组共98例，男71例，女27例；年龄17～76岁，平均48.37岁.乙型病毒性肝炎肝硬化94例(并原发性肝癌6例)，酒精性肝硬化1例，布加综合征1例，门脉海绵样变2例；肝功能按Child分级，A级35例，B级33例，C级30例.静脉曲张类型为孤立性胃静脉曲张32例，食管、胃静脉曲张行硬化治疗术后残留胃静脉曲张53例，食管、胃静脉曲张以胃静脉曲张为主8例，脾切除、断流术后胃静脉曲张破裂出血2例.
1.2 方法 采用OlympusGIF-K20纤维胃镜，注射针为23G，双腔注射针，进镜前于内镜活检孔道内注射碘油1～2ml，注射针预充碘油1ml，在X线透视监视下(15例急诊未行X线监视)，于内镜下选择好静脉注射点，刺入静脉内快速注入1∶1的碘油(Lipiodol)和Histoacryl(B. Braun, Melsungen,Germany)的混合液0.5～2ml/点，再注入碘油1ml，将注射针管内的混合液推入，然后由助手退出针头，再注5%葡萄糖液5ml，冲洗注射针，预防注射针堵塞，并可依上述步骤进行第二点的注射.本组98例，共注射115例次，急诊注射33例，择期注射65例.每次注射1～2点，共注射134点，每点注射碘油和组织黏合剂混合液0.5～2ml，平均每点1.26ml，一次总量1～4ml，平均每例注射量为1.80ml.注射点部位：胃底静脉60次，贲门区小弯侧28次，大弯侧16次，后壁20次，前壁5次，食管下段静脉5次.
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 急诊治疗胃底贲门区静脉出血33例，止血31例，占93.9%，有效者立刻止血.择期注射65例，见静脉增粗、发白，拔针注射点无出血.X线下示胃曲张静脉内充满组织黏合剂与碘油混合物.21例见食管下段亦有混合物.
2.2 注射后1wk、2wk、1mo、3mo及6mo内镜复查，1wk见注射点轻度糜烂，胃曲张静脉呈白色，胃黏膜水肿，胃液分泌增多.见固化组织黏合剂排出，3～6mo静脉消除，组织黏合剂完全排出.
2.3 并发症 注射中见碘油入肺7例，患者发生剧烈咳嗽，1例见碘油进入心脏边缘，有膈下心包交通，未发生异位栓塞.排胶引起近期再发出血8例，占8.2%，最早1例发生在注射后3d，2wk 4例，35d、46d、50d各1例.出血部位除1例在食管中段排胶出血外，余均在注射点处.30～40d生高热4例，血培养为表皮葡萄菌1例，革兰氏阴性杆菌1例，大肠杆菌2例.
, 百拇医药
2.4 随访 肝硬化患者94例随访1～55mo，平均28.38mo，失访9例，复发出血6例，占7.5%；已死亡11例，死于出血6例，死于肝衰、感染5例.
3 讨论
3.1 氰基丙烯酸酯组织黏合剂注射急诊止血率高，掌握方法很重要.氰基丙烯酸酯与血接触立刻发生聚合反应，从液态转化为固态，在静脉内形成栓子，达到即刻止血效果.该组急诊止血率为93.9%，与文献[1,2,8，10,11,14,15]报道相仿，只要准确注射入静脉内即可达到止血.该组失败两例，其中1例是治疗过程中组织黏合剂在针管内凝固，未注入静脉内.说明Lipiodol和组织黏合剂的配比非常重要，不同配比可控制组织黏合剂聚合时间，Binmoeller et al[3]主张0.5ml组织胶加0.8ml的Lipiodol，将组织胶聚合固化时间控制在近20s，可有足够时间完成操作，并能将残留注射针的组织胶注入，也不影响静脉闭塞，并可预防注射针和内镜堵塞.也有作者主张0.5ml组织胶加0.7ml的Lipiodol[4]，但对于曲张静脉过粗或局部血流速度过快的患者是不适合的，因为凝固时间过长，容易引起组织胶漂移局部曲张静脉发生异位栓塞.文献有肺栓塞、脑栓塞、脾梗塞、冠状动脉栓塞的相关报道[9,12,13]， 因此，一般采用1∶1的配比[11]，这样既有足够的时间完成操作，又可以避免异位栓塞，本组采用这一配比，未发生异位栓塞.另外要注意组织黏合剂低温保存，尤其在夏热季节室温高，不能太早将组织黏合剂打开，以免凝固，影响止血效果.
, 百拇医药
3.2 远期复发出血率较低.该组肝硬化患者随访平均28.38mo，复发出血为7.5%，较食管静脉曲张结扎治疗和硬化治疗低[5].尤其食管、胃静脉曲张行硬化治疗术后残留胃静脉曲张，行组织黏合剂注射治疗残留胃静脉曲张患者，53例仅1例复发出血，与EVS治疗和组织黏合剂注射联合治疗提高疗效有关. EVS术后残留静脉多数为贲门区静脉，可能有部分静脉已被硬化栓塞，静脉一般较细，所以组织黏合剂注射闭塞完全，效果好. 而孤立的胃静脉曲张，大多数于穹窿部，静脉曲张呈结节状，静脉腔粗大，不易完全闭塞，所以复发出血率相对偏高.文献报道1年内的复发出血率在30%左右[1,8,11]，本组采用根据曲张静脉粗细和注射1点后曲张静脉的软硬度，决定是否注射第2点的方法，尽可能做到完全闭塞曲张静脉，这可能是本组复发出血率低于文献报道的关建.
3.3 组织黏合剂注射目前存在一个难点是血管内组织黏合剂排出时引起近期再发出血.组织黏合胶是一种异物，作为一种异物被自然地排斥至胃腔，在静脉腔未闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发出血，早期排胶后果尤为严重.其机制未见文献报道，我们推测可能有如下几方面原因：(1)曲张血管过粗，血流速度快，注射组织黏合剂用量相对不足.(2)患者免疫力强，易发生排斥.本组有1例患者对多种药物过敏，两次组织黏合剂注射均出现早期排胶出血.(3)胃内炎症渗出，不利血管闭合，并可刺激免疫，加速组织胶排出.此外，部分患者组织黏合剂注射后并发败血症.文献报道术后菌血症的发生率高达(15/47)，绝大多数为一过性，细菌主要来源于内镜的工作钳道[7]，本组发生4例寒战、高热，血培养均有细菌生长，而未能找到其他感染灶，应高度重视，故建议加强内镜工作钳道消毒，术后不用强的抑酸药，以免胃酸过低促进细菌生长.如何防止早期排胶出血值得进一步研究.1998年Kulling et al[6]首先应用一种新型的组织黏合剂P-GIENAC代替传统的组织胶，在动物实验中证实这种物质注入血管后立即引起血栓形成，阻断血流，并逐渐被身体吸收，代之以纤维组织，形成稳固的血管闭塞而无排胶反应.能否用于人尚需进一步研究.
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Akahoshi T, Hashizume M, Shimabukuro R, Tanoue K, Tomikawa M, Okita K, Gotoh N,Konishi K, Tsutsumi N, Sugimachi K.
Long-term results of endoscopic Histoacryl injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding: a 10-year experience.
Surgery 2002;131(1 Suppl):S176-181
2 Oho K, Iwao T, Sumino M, Toyonaga A, Tanikawa K. Ethanolamine oleate versus butyl cyanoacrylate for bleeding gastric varices:
, 百拇医药
a nonrandomized study. Endoscopy 1995；27:349-354
3 Binmoeller KF, Soehendra N. “Superglue”: the answer to variceal bleeding and fundal varices Endoscopy 1995；27:392-396
4 Lee YT, Chan FK, Ng EK, Leung VK, Law KB, Yung MY, Chung SC, Sung JJ. EUS-guided injection of cyanoacrylate for bleeding
gastric varices. Gastrointest Endosc 2000;52:168-174
5 Thakeb F, Salama Z, Salama H, Abdel Raouf T, Abdel Kader S, Abdel Hamid H. The value of combined use of N-Butyl-2-
, 百拇医药
Cyanoacrylate and ethanolamine oleate in the management of bleeding esophagastric varices. Endoscopy 1995；27:358
6 Kulling D, Vournakis JN, Woo S, Demcheva MV, Tagge DU, Rios G, Finkielszten S, Hawes RH. Endoscopic injection of
bleeding esophageal varices with poly-N-acetyl-glucaosamine gel formation in the canine portal hypertension model.
Gastrointest-Endosc 1999；49:764-771
, http://www.100md.com
7 Chen WC, Hou MC, Lin HC, Yu KW, Lee FY, Chang FY, Lee SD. Bacteremia after endoscopic injection of N-butyl-2-cyanoacrylate
for gastric variceal bleeding. Gastrointest Endosc 2001;54:214-218
8 Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Chiang HT. A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation
in the management of bleeding gastric varices. Hepatology 2001;33:1060-1064
, 百拇医药
9 Hwang SS, Kim HH, Park SH, Kim SE, Jung JI, Ahn BY, Kim SH, Chung SK, Park YH, Choi KH. N-butyl-2-cyanoacrylate
pulmonary embolism after endoscopic injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding. J Comput Assist Tomogr
2001;25:16-22
10 Kind R, Guglielmi A, Rodella L, Lombardo F, Catalano F, Ruzzenente A, Borzellino, G, Girlanda R, Leopardi F, Prattico F, Cordiano
, http://www.100md.com
C. Bucrylate treatment of bleeding gastric varices: 12 years' experience. Endoscopy 2000;32:512-519
11 Huang YH, Yeh HZ, Chen GH, Chang CS, Wu CY, Poon SK, Lien HC, Yang SS. Endoscopic treatment of bleeding gastric varices
by N-butyl-2-cyanoacrylate(Histoacryl) injection: long-term efficacy and safety. Gastrointest Endosc 2000;52:160-167
12 Roesch W, Rexroth G. Pulmonary, cerebral and coronary emboli during bucrylate injection of bleeding fundic varices.
, 百拇医药
Endoscopy 1998;30:S89-90
13 Cheng PN, Sheu BS, Chen CY, Chang TT, Lin XZ. Splenic infarction after histoacryl injection for bleeding gastric varices.
Gastrointest Endosc 1998;48:426-427
14 吴云林, 孙蕴伟. 组织黏合剂在消化病出血中的应用. 1998; 6: 818-818
15 吴云林，孙波，季圣日方，冯莉，范嵘，程时丹，施华秀，孙浚涛，诸琦，钟捷. Histoacryl-生理盐水混合液治疗食管胃静脉曲张及其
出血.世界华人消化杂志 2000；8：1328-1331, http://www.100md.com(王志强, 程留芳, 李长政)
项目负责人 王志强，100853，北京复兴路28号，中国人民解放军总医院消化科. wzq301@263.net
电话: 010-66939741
收稿日期 2002-01-11 接受日期 2002-02-07
摘要
目的:为评价内镜下注射组织黏合剂(Histoacryl)治疗食管胃静脉曲张疗效.
方法:对98例食管胃静脉曲张出血注射组织黏合剂患者进行分析.孤立性胃静脉曲张32例，食管、胃静脉曲张硬化治疗后残留胃静脉曲张53例，断流术后胃静脉曲张出血2例，食管胃静脉曲张以胃静脉曲张为主8例. Lipiodol和Histoacryl (B. Braun, Melsungen,Germany)的配比为1∶1，每点注射混合液0.5～2ml.
, 百拇医药
结果:急诊注射33例，止血31例，占93.9%.择期治疗65例.近期排胶再发出血8例，占8.2%.随访1～55mo，平均随访28.38mo，复发出血6例，占7.5%.
结论:组织黏合剂注射治疗胃静脉曲张是一较安全、有效的方法.
王志强, 程留芳, 李长政. 经内镜注射组织黏合剂治疗食管胃静脉曲张疗效评估.世界华人消化杂志 2002;10(4):485-486
0 引言
为评价内镜下注射组织黏合剂(Histoacryl)治疗食管、胃静脉曲张疗效，本文对1996-10-01至2001-07-20，98例食管胃静脉曲张出血注射组织黏合剂的患者进行分析，报告如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 本组共98例，男71例，女27例；年龄17～76岁，平均48.37岁.乙型病毒性肝炎肝硬化94例(并原发性肝癌6例)，酒精性肝硬化1例，布加综合征1例，门脉海绵样变2例；肝功能按Child分级，A级35例，B级33例，C级30例.静脉曲张类型为孤立性胃静脉曲张32例，食管、胃静脉曲张行硬化治疗术后残留胃静脉曲张53例，食管、胃静脉曲张以胃静脉曲张为主8例，脾切除、断流术后胃静脉曲张破裂出血2例.
1.2 方法 采用OlympusGIF-K20纤维胃镜，注射针为23G，双腔注射针，进镜前于内镜活检孔道内注射碘油1～2ml，注射针预充碘油1ml，在X线透视监视下(15例急诊未行X线监视)，于内镜下选择好静脉注射点，刺入静脉内快速注入1∶1的碘油(Lipiodol)和Histoacryl(B. Braun, Melsungen,Germany)的混合液0.5～2ml/点，再注入碘油1ml，将注射针管内的混合液推入，然后由助手退出针头，再注5%葡萄糖液5ml，冲洗注射针，预防注射针堵塞，并可依上述步骤进行第二点的注射.本组98例，共注射115例次，急诊注射33例，择期注射65例.每次注射1～2点，共注射134点，每点注射碘油和组织黏合剂混合液0.5～2ml，平均每点1.26ml，一次总量1～4ml，平均每例注射量为1.80ml.注射点部位：胃底静脉60次，贲门区小弯侧28次，大弯侧16次，后壁20次，前壁5次，食管下段静脉5次.
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2 结果
2.1 急诊治疗胃底贲门区静脉出血33例，止血31例，占93.9%，有效者立刻止血.择期注射65例，见静脉增粗、发白，拔针注射点无出血.X线下示胃曲张静脉内充满组织黏合剂与碘油混合物.21例见食管下段亦有混合物.
2.2 注射后1wk、2wk、1mo、3mo及6mo内镜复查，1wk见注射点轻度糜烂，胃曲张静脉呈白色，胃黏膜水肿，胃液分泌增多.见固化组织黏合剂排出，3～6mo静脉消除，组织黏合剂完全排出.
2.3 并发症 注射中见碘油入肺7例，患者发生剧烈咳嗽，1例见碘油进入心脏边缘，有膈下心包交通，未发生异位栓塞.排胶引起近期再发出血8例，占8.2%，最早1例发生在注射后3d，2wk 4例，35d、46d、50d各1例.出血部位除1例在食管中段排胶出血外，余均在注射点处.30～40d生高热4例，血培养为表皮葡萄菌1例，革兰氏阴性杆菌1例，大肠杆菌2例.
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2.4 随访 肝硬化患者94例随访1～55mo，平均28.38mo，失访9例，复发出血6例，占7.5%；已死亡11例，死于出血6例，死于肝衰、感染5例.
3 讨论
3.1 氰基丙烯酸酯组织黏合剂注射急诊止血率高，掌握方法很重要.氰基丙烯酸酯与血接触立刻发生聚合反应，从液态转化为固态，在静脉内形成栓子，达到即刻止血效果.该组急诊止血率为93.9%，与文献[1,2,8，10,11,14,15]报道相仿，只要准确注射入静脉内即可达到止血.该组失败两例，其中1例是治疗过程中组织黏合剂在针管内凝固，未注入静脉内.说明Lipiodol和组织黏合剂的配比非常重要，不同配比可控制组织黏合剂聚合时间，Binmoeller et al[3]主张0.5ml组织胶加0.8ml的Lipiodol，将组织胶聚合固化时间控制在近20s，可有足够时间完成操作，并能将残留注射针的组织胶注入，也不影响静脉闭塞，并可预防注射针和内镜堵塞.也有作者主张0.5ml组织胶加0.7ml的Lipiodol[4]，但对于曲张静脉过粗或局部血流速度过快的患者是不适合的，因为凝固时间过长，容易引起组织胶漂移局部曲张静脉发生异位栓塞.文献有肺栓塞、脑栓塞、脾梗塞、冠状动脉栓塞的相关报道[9,12,13]， 因此，一般采用1∶1的配比[11]，这样既有足够的时间完成操作，又可以避免异位栓塞，本组采用这一配比，未发生异位栓塞.另外要注意组织黏合剂低温保存，尤其在夏热季节室温高，不能太早将组织黏合剂打开，以免凝固，影响止血效果.
, 百拇医药
3.2 远期复发出血率较低.该组肝硬化患者随访平均28.38mo，复发出血为7.5%，较食管静脉曲张结扎治疗和硬化治疗低[5].尤其食管、胃静脉曲张行硬化治疗术后残留胃静脉曲张，行组织黏合剂注射治疗残留胃静脉曲张患者，53例仅1例复发出血，与EVS治疗和组织黏合剂注射联合治疗提高疗效有关. EVS术后残留静脉多数为贲门区静脉，可能有部分静脉已被硬化栓塞，静脉一般较细，所以组织黏合剂注射闭塞完全，效果好. 而孤立的胃静脉曲张，大多数于穹窿部，静脉曲张呈结节状，静脉腔粗大，不易完全闭塞，所以复发出血率相对偏高.文献报道1年内的复发出血率在30%左右[1,8,11]，本组采用根据曲张静脉粗细和注射1点后曲张静脉的软硬度，决定是否注射第2点的方法，尽可能做到完全闭塞曲张静脉，这可能是本组复发出血率低于文献报道的关建.
3.3 组织黏合剂注射目前存在一个难点是血管内组织黏合剂排出时引起近期再发出血.组织黏合胶是一种异物，作为一种异物被自然地排斥至胃腔，在静脉腔未闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发出血，早期排胶后果尤为严重.其机制未见文献报道，我们推测可能有如下几方面原因：(1)曲张血管过粗，血流速度快，注射组织黏合剂用量相对不足.(2)患者免疫力强，易发生排斥.本组有1例患者对多种药物过敏，两次组织黏合剂注射均出现早期排胶出血.(3)胃内炎症渗出，不利血管闭合，并可刺激免疫，加速组织胶排出.此外，部分患者组织黏合剂注射后并发败血症.文献报道术后菌血症的发生率高达(15/47)，绝大多数为一过性，细菌主要来源于内镜的工作钳道[7]，本组发生4例寒战、高热，血培养均有细菌生长，而未能找到其他感染灶，应高度重视，故建议加强内镜工作钳道消毒，术后不用强的抑酸药，以免胃酸过低促进细菌生长.如何防止早期排胶出血值得进一步研究.1998年Kulling et al[6]首先应用一种新型的组织黏合剂P-GIENAC代替传统的组织胶，在动物实验中证实这种物质注入血管后立即引起血栓形成，阻断血流，并逐渐被身体吸收，代之以纤维组织，形成稳固的血管闭塞而无排胶反应.能否用于人尚需进一步研究.
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Akahoshi T, Hashizume M, Shimabukuro R, Tanoue K, Tomikawa M, Okita K, Gotoh N,Konishi K, Tsutsumi N, Sugimachi K.
Long-term results of endoscopic Histoacryl injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding: a 10-year experience.
Surgery 2002;131(1 Suppl):S176-181
2 Oho K, Iwao T, Sumino M, Toyonaga A, Tanikawa K. Ethanolamine oleate versus butyl cyanoacrylate for bleeding gastric varices:
, 百拇医药
a nonrandomized study. Endoscopy 1995；27:349-354
3 Binmoeller KF, Soehendra N. “Superglue”: the answer to variceal bleeding and fundal varices Endoscopy 1995；27:392-396
4 Lee YT, Chan FK, Ng EK, Leung VK, Law KB, Yung MY, Chung SC, Sung JJ. EUS-guided injection of cyanoacrylate for bleeding
gastric varices. Gastrointest Endosc 2000;52:168-174
5 Thakeb F, Salama Z, Salama H, Abdel Raouf T, Abdel Kader S, Abdel Hamid H. The value of combined use of N-Butyl-2-
, 百拇医药
Cyanoacrylate and ethanolamine oleate in the management of bleeding esophagastric varices. Endoscopy 1995；27:358
6 Kulling D, Vournakis JN, Woo S, Demcheva MV, Tagge DU, Rios G, Finkielszten S, Hawes RH. Endoscopic injection of
bleeding esophageal varices with poly-N-acetyl-glucaosamine gel formation in the canine portal hypertension model.
Gastrointest-Endosc 1999；49:764-771
, http://www.100md.com
7 Chen WC, Hou MC, Lin HC, Yu KW, Lee FY, Chang FY, Lee SD. Bacteremia after endoscopic injection of N-butyl-2-cyanoacrylate
for gastric variceal bleeding. Gastrointest Endosc 2001;54:214-218
8 Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Chiang HT. A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation
in the management of bleeding gastric varices. Hepatology 2001;33:1060-1064
, 百拇医药
9 Hwang SS, Kim HH, Park SH, Kim SE, Jung JI, Ahn BY, Kim SH, Chung SK, Park YH, Choi KH. N-butyl-2-cyanoacrylate
pulmonary embolism after endoscopic injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding. J Comput Assist Tomogr
2001;25:16-22
10 Kind R, Guglielmi A, Rodella L, Lombardo F, Catalano F, Ruzzenente A, Borzellino, G, Girlanda R, Leopardi F, Prattico F, Cordiano
, http://www.100md.com
C. Bucrylate treatment of bleeding gastric varices: 12 years' experience. Endoscopy 2000;32:512-519
11 Huang YH, Yeh HZ, Chen GH, Chang CS, Wu CY, Poon SK, Lien HC, Yang SS. Endoscopic treatment of bleeding gastric varices
by N-butyl-2-cyanoacrylate(Histoacryl) injection: long-term efficacy and safety. Gastrointest Endosc 2000;52:160-167
12 Roesch W, Rexroth G. Pulmonary, cerebral and coronary emboli during bucrylate injection of bleeding fundic varices.
, 百拇医药
Endoscopy 1998;30:S89-90
13 Cheng PN, Sheu BS, Chen CY, Chang TT, Lin XZ. Splenic infarction after histoacryl injection for bleeding gastric varices.
Gastrointest Endosc 1998;48:426-427
14 吴云林, 孙蕴伟. 组织黏合剂在消化病出血中的应用. 1998; 6: 818-818
15 吴云林，孙波，季圣日方，冯莉，范嵘，程时丹，施华秀，孙浚涛，诸琦，钟捷. Histoacryl-生理盐水混合液治疗食管胃静脉曲张及其
出血.世界华人消化杂志 2000；8：1328-1331, http://www.100md.com(王志强, 程留芳, 李长政)