改良经皮胆镜胆囊一期缝合法治疗胆囊疾患
许德华，张志成，冀振华，霍丰，中国人民解放军海军总医院 北京市 100037
项目负责人 许德华，100037，北京市，中国人民解放军海军总医院
收稿日期 2002-01-26 接受日期 2002-02-08
摘要
目的:探讨改良经皮胆镜胆囊一期缝合法治疗胆囊疾患的疗效.
方法:1990-11/2001-06，我们应用微创手术-改良经皮胆镜胆囊一期缝合法治疗胆囊结石和息肉428例，其中胆囊结石278例，胆囊息肉97例，胆囊结石合并胆囊息肉53例. 手术要点：术前定位准确，术中造影，止血彻底，黏膜与浆膜4/0号无损伤缝线缝合可靠，平整严密.
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结果:多数患者仅术日补液，术后第一天即可下床并进食.术后满5a者随访胆囊结石87例，6例复发结石，复发率6.9%；胆囊息肉51例，4例复发息肉，复发率7.8 %.
结论:改良经皮胆镜胆囊一期缝合法胆囊手术，损伤小，恢复快，并发症低，设备简单，值得进一步推广应用.
许德华，张志成，冀振华，霍丰. 改良经皮胆镜胆囊一期缝合法治疗胆囊疾患. 世界华人消化杂志 2002;10(4):487-488
0 引言
胆囊结石及胆囊息肉是一常见病多发病，有时可引起严重后果[1,8].胆囊切除术是胆囊疾患的标准外科治疗手段. 近几年，外科向微创方向发展，胆囊外科相继出现了经皮胆镜、腹腔镜等创伤小恢复快的术式，取得了一定的进展[1-3]. 我们在学习总结他人经验的基础上[4,5,13]，1990-11/2001-06，设计开展了改良经皮胆镜胆囊一期缝合法治疗胆囊患者，取得满意疗效，现报告如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 改良经皮胆镜胆囊息肉摘除及胆囊结石碎石术共428例，男179例，女249例，年龄21～83岁，平均47岁.其中胆囊结石278例，胆囊息肉97例，胆囊结石合并胆囊息肉53例.
1.2 方法
1.2.1 设备 采用Olympus腹腔镜系统及电凝设备，Wolf-2117负压吸引泵为灌洗装置，Wolf-2135RIWDLITH液电碎石装置.
1.2.2 改良经皮胆镜手术步骤 (1)应用口服碘番酸胆囊造影或B超测定法，确定胆囊功能；(2)术前B超对胆囊进行定位并标记；(3)采用局麻，硬膜外麻醉或全麻，取平卧位或头高脚低斜坡位；(4)在预定的胆囊体表位置上做一1.5cm皮肤切口，切开腱膜，分离肌肉，进入腹腔；(5)送入腹腔镜，镜鞘连接注水装置，以便保持清晰的视野；(6)沿肝下缘找到胆囊，用爪钳提起胆囊底部拉至切口处；(7)胆囊底部用缝线牵引固定；(8)穿刺胆囊，扩大穿刺孔，将腹腔镜鞘送入胆囊，注水灌洗呈清亮，放入腹腔镜，检查胆囊. 胆囊胆固醇息肉呈珊瑚状，有蒂，腺瘤样息肉基底较宽，表面不平. 胆囊结石为黑褐色或黄白色，在胆囊内可移动；(9)将胆囊内充以不导电液体如注射用水等，发现息肉用活检钳咬除或电刀切除，并将息肉立即送冰冻快速病理检查，息肉摘除后基底部喷血用电凝止血. 发现结石，用碎石电极靠近结石进行碎石，击碎的结石经灌洗吸出；(10) 检查胆囊黏膜有无损伤，出血，胆囊管口有无遗漏结石或碎片，胆囊管通畅时可以看到黄色胆汁涌入胆囊；(11) 退出腹腔镜，放入蕈状导尿管或短T管，行术中胆系造影，进一步了解胆系情况；(12) 胆系造影如无异常，用4/0无损伤针线，分两层一期缝合胆囊黏膜和浆膜层；(13) 将胆囊送回腹腔，皮肤缝合固定一针.
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2 结果
97例胆囊息肉及53例合并结石者手术共切除直径大于0.5cm息肉317个，腺瘤样息肉9例，炎性息肉4例，其余为胆固醇性息肉；胆囊结石患者一次取石成功，行胆囊一期缝合.其中一例发生胆瘘，经及时手术置管引流治愈.患者基本上只需手术当日补液，术后第二天即下床活动并可进食，一般住院2～5d出院.术后满5a者随访胆囊结石患者87例，6例复发结石，复发率6.9%；胆囊息肉患者51例，复发息肉4例，复发率7.8%.
3 讨论
随着B超的应用，胆囊息肉样病变的发现率明显提高，且发现了许多无症状的胆囊息肉样病变患者.胆囊息肉样病变的治疗，以往认为凡有明显症状，息肉体积显著增大，单发的，直径超过1cm，息肉与结石并存或年龄在50岁以上的患者， 均主张手术切除胆囊[6,7,10-12].近年来，欧美不少学者认为，胆囊切除术后的胆红素代谢的影响，引起大肠癌发病率的增加[14,15] .胆囊息肉患者的胆囊功能一般正常，切除之未免可惜.如不手术长期随诊又增加了患者的心理负担.经皮胆镜在临床的应用，使胆囊息肉摘除成为可能，此手术既摘除了胆囊息肉，又保留了有功能的胆囊，对胆囊息肉的治疗开辟了一个新途径.
, 百拇医药
同样，在部分适当胆囊结石患者行经皮胆镜碎石取石术，可以部分代替传统的胆囊切除术，其特点是手术损伤小，取石直观可靠，术后恢复快.
标准的经皮胆镜碎石术，需配备专用经皮胆镜，碎石机器，人工气腹机等价格昂贵的设备，且要在人工气腹的情况下完成手术，手术技术要求较高且复杂[4,5,13].我们在我院现有一般腹腔镜及膀胱内液电碎石及灌洗装置的条件下，设计取消人工气腹，改腹壁小切口，直接穿刺胆囊放入腹腔镜操作，方法安全性高，有利于临床应用和推广且同样可以达预期的效果.
经皮胆囊息肉摘除及胆囊结石碎石取石术的手术适应证，首先应选择有保留胆囊价值的患者，即胆囊功能良好.行口服胆囊造影可了解胆囊的浓缩及收缩功能，故为术前必不可少的常规检查.其次应选择胆囊炎症不明显，有一定可伸缩性且胆囊位置较低者，此点术前B超检查可给予提示，亦可在手术中腹腔镜寻找胆囊时确认，如发现胆囊位置较高，不易牵拉至腹壁切口处，则应放弃该手术，改为常规开腹手术或腹腔镜下胆囊切除术.
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我们采用了分层无损伤针线一期缝合胆囊壁的方法，此法创伤小，患者痛苦小，术后恢复快，对胆囊功能干扰小，住院时间短.行胆囊一期缝合的指征是：(1)胆囊内原发病治疗彻底，息肉摘除完全，结石取净.(2)胆囊腔内止血彻底，炎症不重.(3)术中胆镜检查及胆道造影显示胆囊管，胆总管无梗阻.(4)手术显露良好.如显露不佳，则不可勉强，以置管引流较安全.一期缝合的关键是缝针一定要缝住适当黏膜，针针收紧.
本手术存在一定并发症，如1例并发胆瘘，经再次手术置管引流治愈，再次手术时发现系胆囊浆膜缝线没有收紧所致，注意此问题后未再发生胆瘘.术后满5a者随访胆囊结石患者87例，6例复发结石，复发率6.9%，胆囊息肉患者51例，复发息肉4例，复发率7.8%.6例复发结石患者中4例行胆囊切除术.以上可以看出该手术有一定的复发率，此与胆石形成，胆固醇息肉的形成机制有关，此手术只是将已形成的结石和息肉去除，而没有去除形成结石和息肉的胆囊，亦没有改变形成结石和息肉的内在环境，故对于术后复发的问题还需长期随访，进一步研究.术后服用消炎利胆的药物对预防复发有一定效果.但较为乐观的是，即使有复发，亦可再次行息肉摘除或碎石取石术，亦不影响行常规胆囊切除术[9].对胆固醇性息肉患者通过此手术，获得明确病理诊断，即使以后复发，亦可长期随访观察，减轻患者的心理压力.
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4 参考文献
1 黄志强. 我国胆道外科五十年的进展. 中华外科杂志 1999;37：522-525
2 赵荣莱. 胆石症的诊断和治疗. 世界华人消化杂志 2001;9：1031-1040
3 戴显伟，陈淑珍. 胆囊结石的外科处理.中华肝胆外科杂志 2001;7;259-261
4 张冰，荀祖武，方荣兴，胡伟，杨杰华. 经皮胆镜胆囊碎石清除术. 中华外科杂志 1991；29：350-352
5 何甲戊，姚松森，李爱东，玉秋红，熊六林，梁富，孟广枝. 经皮经腹胆镜碎取胆囊结石的临床应用.中华外科杂志 1991；29：344
, 百拇医药 6 卢艳萍，王慧婷，谢丽. 胆囊隆起样病变临床分析.世界华人消化杂志 2000;8(特刊8)：105
7 王秋生，孙占祺，黄筵庭，董宝玮，李建国，王彬. 胆囊息肉样变的影象学诊断. 中华外科杂志 1991；29：345-349
8 石景森. 胆囊癌与胆囊结石的相关研究. 中华外科杂志 2001；7：116-118
9 韩明福，张笃，刘小波. 经皮胆镜取结术后的腹腔镜胆囊切除术. 中华肝胆外科杂志 2000;6：214
10 Koga A, Watanable K, Ukuyama T. Diagnosis and indication for polypoid lesion of gallbladder. Arch 1988；123:26
, 百拇医药
11 Koga A, Yamauchichi S, Lzumi Y. Ultrusonographic detection of early and curable carcinoma of gallbladder. Br J Surg
1985；72：728
12 张晓华, 吴孟超，丛文铭，张秀忠，陆正华，刘振华. 胆囊息肉样变的临床表现与病理联系. 中华外科杂志 1991；29：211
13 Ichikawa K, Onnashi K, Ichikawa M. Lithotripsy and polypectomy for the gallbladder disease by percutaneous
approach. Gastroentesology 1991；100：A319
14 Berkrt J, Hombergen DAMA, Sci B. Cholecystectomy and colon cancer. Am J Ggastroentesol 1990；85：61
15 Linos DA, Beard CM, O'Fallon WM. Cholecystectomy and cancer of large bowel. Lancet 1981；2：379, 百拇医药(许德华，张志成，冀振华，霍 丰)
项目负责人 许德华，100037，北京市，中国人民解放军海军总医院
收稿日期 2002-01-26 接受日期 2002-02-08
摘要
目的:探讨改良经皮胆镜胆囊一期缝合法治疗胆囊疾患的疗效.
方法:1990-11/2001-06，我们应用微创手术-改良经皮胆镜胆囊一期缝合法治疗胆囊结石和息肉428例，其中胆囊结石278例，胆囊息肉97例，胆囊结石合并胆囊息肉53例. 手术要点：术前定位准确，术中造影，止血彻底，黏膜与浆膜4/0号无损伤缝线缝合可靠，平整严密.
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结果:多数患者仅术日补液，术后第一天即可下床并进食.术后满5a者随访胆囊结石87例，6例复发结石，复发率6.9%；胆囊息肉51例，4例复发息肉，复发率7.8 %.
结论:改良经皮胆镜胆囊一期缝合法胆囊手术，损伤小，恢复快，并发症低，设备简单，值得进一步推广应用.
许德华，张志成，冀振华，霍丰. 改良经皮胆镜胆囊一期缝合法治疗胆囊疾患. 世界华人消化杂志 2002;10(4):487-488
0 引言
胆囊结石及胆囊息肉是一常见病多发病，有时可引起严重后果[1,8].胆囊切除术是胆囊疾患的标准外科治疗手段. 近几年，外科向微创方向发展，胆囊外科相继出现了经皮胆镜、腹腔镜等创伤小恢复快的术式，取得了一定的进展[1-3]. 我们在学习总结他人经验的基础上[4,5,13]，1990-11/2001-06，设计开展了改良经皮胆镜胆囊一期缝合法治疗胆囊患者，取得满意疗效，现报告如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 改良经皮胆镜胆囊息肉摘除及胆囊结石碎石术共428例，男179例，女249例，年龄21～83岁，平均47岁.其中胆囊结石278例，胆囊息肉97例，胆囊结石合并胆囊息肉53例.
1.2 方法
1.2.1 设备 采用Olympus腹腔镜系统及电凝设备，Wolf-2117负压吸引泵为灌洗装置，Wolf-2135RIWDLITH液电碎石装置.
1.2.2 改良经皮胆镜手术步骤 (1)应用口服碘番酸胆囊造影或B超测定法，确定胆囊功能；(2)术前B超对胆囊进行定位并标记；(3)采用局麻，硬膜外麻醉或全麻，取平卧位或头高脚低斜坡位；(4)在预定的胆囊体表位置上做一1.5cm皮肤切口，切开腱膜，分离肌肉，进入腹腔；(5)送入腹腔镜，镜鞘连接注水装置，以便保持清晰的视野；(6)沿肝下缘找到胆囊，用爪钳提起胆囊底部拉至切口处；(7)胆囊底部用缝线牵引固定；(8)穿刺胆囊，扩大穿刺孔，将腹腔镜鞘送入胆囊，注水灌洗呈清亮，放入腹腔镜，检查胆囊. 胆囊胆固醇息肉呈珊瑚状，有蒂，腺瘤样息肉基底较宽，表面不平. 胆囊结石为黑褐色或黄白色，在胆囊内可移动；(9)将胆囊内充以不导电液体如注射用水等，发现息肉用活检钳咬除或电刀切除，并将息肉立即送冰冻快速病理检查，息肉摘除后基底部喷血用电凝止血. 发现结石，用碎石电极靠近结石进行碎石，击碎的结石经灌洗吸出；(10) 检查胆囊黏膜有无损伤，出血，胆囊管口有无遗漏结石或碎片，胆囊管通畅时可以看到黄色胆汁涌入胆囊；(11) 退出腹腔镜，放入蕈状导尿管或短T管，行术中胆系造影，进一步了解胆系情况；(12) 胆系造影如无异常，用4/0无损伤针线，分两层一期缝合胆囊黏膜和浆膜层；(13) 将胆囊送回腹腔，皮肤缝合固定一针.
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2 结果
97例胆囊息肉及53例合并结石者手术共切除直径大于0.5cm息肉317个，腺瘤样息肉9例，炎性息肉4例，其余为胆固醇性息肉；胆囊结石患者一次取石成功，行胆囊一期缝合.其中一例发生胆瘘，经及时手术置管引流治愈.患者基本上只需手术当日补液，术后第二天即下床活动并可进食，一般住院2～5d出院.术后满5a者随访胆囊结石患者87例，6例复发结石，复发率6.9%；胆囊息肉患者51例，复发息肉4例，复发率7.8%.
3 讨论
随着B超的应用，胆囊息肉样病变的发现率明显提高，且发现了许多无症状的胆囊息肉样病变患者.胆囊息肉样病变的治疗，以往认为凡有明显症状，息肉体积显著增大，单发的，直径超过1cm，息肉与结石并存或年龄在50岁以上的患者， 均主张手术切除胆囊[6,7,10-12].近年来，欧美不少学者认为，胆囊切除术后的胆红素代谢的影响，引起大肠癌发病率的增加[14,15] .胆囊息肉患者的胆囊功能一般正常，切除之未免可惜.如不手术长期随诊又增加了患者的心理负担.经皮胆镜在临床的应用，使胆囊息肉摘除成为可能，此手术既摘除了胆囊息肉，又保留了有功能的胆囊，对胆囊息肉的治疗开辟了一个新途径.
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同样，在部分适当胆囊结石患者行经皮胆镜碎石取石术，可以部分代替传统的胆囊切除术，其特点是手术损伤小，取石直观可靠，术后恢复快.
标准的经皮胆镜碎石术，需配备专用经皮胆镜，碎石机器，人工气腹机等价格昂贵的设备，且要在人工气腹的情况下完成手术，手术技术要求较高且复杂[4,5,13].我们在我院现有一般腹腔镜及膀胱内液电碎石及灌洗装置的条件下，设计取消人工气腹，改腹壁小切口，直接穿刺胆囊放入腹腔镜操作，方法安全性高，有利于临床应用和推广且同样可以达预期的效果.
经皮胆囊息肉摘除及胆囊结石碎石取石术的手术适应证，首先应选择有保留胆囊价值的患者，即胆囊功能良好.行口服胆囊造影可了解胆囊的浓缩及收缩功能，故为术前必不可少的常规检查.其次应选择胆囊炎症不明显，有一定可伸缩性且胆囊位置较低者，此点术前B超检查可给予提示，亦可在手术中腹腔镜寻找胆囊时确认，如发现胆囊位置较高，不易牵拉至腹壁切口处，则应放弃该手术，改为常规开腹手术或腹腔镜下胆囊切除术.
, http://www.100md.com
我们采用了分层无损伤针线一期缝合胆囊壁的方法，此法创伤小，患者痛苦小，术后恢复快，对胆囊功能干扰小，住院时间短.行胆囊一期缝合的指征是：(1)胆囊内原发病治疗彻底，息肉摘除完全，结石取净.(2)胆囊腔内止血彻底，炎症不重.(3)术中胆镜检查及胆道造影显示胆囊管，胆总管无梗阻.(4)手术显露良好.如显露不佳，则不可勉强，以置管引流较安全.一期缝合的关键是缝针一定要缝住适当黏膜，针针收紧.
本手术存在一定并发症，如1例并发胆瘘，经再次手术置管引流治愈，再次手术时发现系胆囊浆膜缝线没有收紧所致，注意此问题后未再发生胆瘘.术后满5a者随访胆囊结石患者87例，6例复发结石，复发率6.9%，胆囊息肉患者51例，复发息肉4例，复发率7.8%.6例复发结石患者中4例行胆囊切除术.以上可以看出该手术有一定的复发率，此与胆石形成，胆固醇息肉的形成机制有关，此手术只是将已形成的结石和息肉去除，而没有去除形成结石和息肉的胆囊，亦没有改变形成结石和息肉的内在环境，故对于术后复发的问题还需长期随访，进一步研究.术后服用消炎利胆的药物对预防复发有一定效果.但较为乐观的是，即使有复发，亦可再次行息肉摘除或碎石取石术，亦不影响行常规胆囊切除术[9].对胆固醇性息肉患者通过此手术，获得明确病理诊断，即使以后复发，亦可长期随访观察，减轻患者的心理压力.
, http://www.100md.com
4 参考文献
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4 张冰，荀祖武，方荣兴，胡伟，杨杰华. 经皮胆镜胆囊碎石清除术. 中华外科杂志 1991；29：350-352
5 何甲戊，姚松森，李爱东，玉秋红，熊六林，梁富，孟广枝. 经皮经腹胆镜碎取胆囊结石的临床应用.中华外科杂志 1991；29：344
, 百拇医药 6 卢艳萍，王慧婷，谢丽. 胆囊隆起样病变临床分析.世界华人消化杂志 2000;8(特刊8)：105
7 王秋生，孙占祺，黄筵庭，董宝玮，李建国，王彬. 胆囊息肉样变的影象学诊断. 中华外科杂志 1991；29：345-349
8 石景森. 胆囊癌与胆囊结石的相关研究. 中华外科杂志 2001；7：116-118
9 韩明福，张笃，刘小波. 经皮胆镜取结术后的腹腔镜胆囊切除术. 中华肝胆外科杂志 2000;6：214
10 Koga A, Watanable K, Ukuyama T. Diagnosis and indication for polypoid lesion of gallbladder. Arch 1988；123:26
, 百拇医药
11 Koga A, Yamauchichi S, Lzumi Y. Ultrusonographic detection of early and curable carcinoma of gallbladder. Br J Surg
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12 张晓华, 吴孟超，丛文铭，张秀忠，陆正华，刘振华. 胆囊息肉样变的临床表现与病理联系. 中华外科杂志 1991；29：211
13 Ichikawa K, Onnashi K, Ichikawa M. Lithotripsy and polypectomy for the gallbladder disease by percutaneous
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14 Berkrt J, Hombergen DAMA, Sci B. Cholecystectomy and colon cancer. Am J Ggastroentesol 1990；85：61
15 Linos DA, Beard CM, O'Fallon WM. Cholecystectomy and cancer of large bowel. Lancet 1981；2：379, 百拇医药(许德华，张志成，冀振华，霍 丰)