抗高血压研究 中国声音与世界共鸣——第15届欧洲高血压会议举要
第15届欧洲高血压会议于6月17~21日在意大利米兰召开。会议介绍了高血压领域的最新研究进展，就临床抗高血压药物的使用进行了评价和分析。来自我国北京阜外心血管病医院的专家出席了这次会议并作了关于非洛地平降低高血压的临床试验报告。该报告认为非洛地平加低剂量利尿剂能明显降低高血压及其临床事件如中风和其它心血管事件的发生，甚至能降低癌症的发生。这一临床试验获得国际知名专家的好评。在这一场高水平的国际会议上，中国的声音能与世界共鸣，说明我国高血压的临床研究已跻身国际先进行列。本版对这一报告及其它在此次大会上受关注的话题进行重点报道。
——编者按
■控制CHD高血压——赖诺普利与氨氯地平效果基本相当
美国田纳西州大学医学院WilliamC.Cushman博士通过进行两项心肌梗死(MI)患者事后多重分析研究，比较了应用钙通道阻滞剂(CCB)氨氯地平与血管紧张素转移酶抑制剂(ACEI)赖诺普利对冠心病(CHD)高血压的作用，结果提示，氨氯地平与赖诺普利的血压控制对CHD与非CHD患者效果相当。
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这一随机双盲对照的临床试验共有3万多例年龄≥55岁、至少有其他心血管危险因素的高血压患者进入研究。患者随机接受氨氯地平或赖诺普利治疗。
在这一研究总的患者群中，4472例参与者被确定为患有CHD的患者。CHD定义为“原先已知的MI，心绞痛，原先的心脏骤停，冠状动脉狭窄，可逆的灌注缺陷大于50%或者大的冠状动脉再形成手术等。”
与没有CHD的患者相比，基线患CHD的患者往往年龄更大、血压稍微低一些，女性、黑人或目前的吸烟者较少；CHD的糖尿病比无CHD患者少。
在CHD患者中，平均血压在基线相似(赖诺普利组为146/83毫米汞柱，氨氯地平组为145/83毫米汞柱)，在随访期间降低相似，分别降低至137/77毫米汞柱和136/77毫米汞柱，4年时分别降至133/75毫米汞柱和133/74毫米汞柱。
与CHD患者比较，非CHD患者的血压在基线高出1~2毫米汞柱。在CHD患者中，血压治疗更成功，可降低到更低的水平，这一组患者中接受氨氯地平达到更低的收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。
, 百拇医药
研究主要结果(致命的CHD或非致命的MI)在赖诺普利与氨氯地平两组之间没有差异，无论是CHD患者还是非CHD患者。
在二级终点中，CHD患者的赖诺普利与氨氯地平治疗组相比，中风明显增加31%；在非CHD患者中则增加20%。采用赖诺普利治疗中风的增加在CHD黑人组中更大(63%)。
在CHD患者中，赖诺普利治疗与氨氯地平相比，心力衰竭降低9%；但在非CHD患者中，赖诺普利治疗与氨氯地平相比心力衰竭降低15%，差异有显著性意义。非CHD患者的赖诺普利治疗与氨氯地平相比，心绞痛明显增加17%；在CHD组中赖诺普利与氨氯地平相比则降低1%。CHD组赖诺普利还使外周动脉疾病降低7%，但是非CHD组患者则增加39%。
关于心血管疾病，所有病因的死亡率或在CHD或非CHD组患者的DCHDU终末肾脏疾病等综合方面，赖诺普利与氯氯平地平之间没有差异。
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研究人员认为，有CHD的高血压患者，赖诺普利和氨氯地平治疗可提供相当的血压控制，大多数结果也相当。他们的分析未能提供ACEI治疗对CHD患者具有特别有效的证据。
■来自中国的声音：加用非洛地平有效减少心血管事件
如此一个大型高水平的国际会议，往往是发达国家医学专家的表演舞台，来自发展中国家的声音并不多见，而这少有的一丝声音中，来自中国的一份报告引起了大家的关注。北京阜外心血管病医院(简称北京阜外医院)卢利生(音译)博士等人介绍了一项非洛地平事件降低研究(FEVER)报告，这项报告获得与会专家的称赞与好评。
在FEVER研究中，由低剂量利尿剂加低剂量钙通道阻滞剂(CCB)槌傻目垢?br>血压方案，使大部分患者的血压降到小于140/90毫米汞柱，并且使得心血管事件(包括中风)发生率明显降低，而仅采用低剂量利尿剂治疗则不能达到这样的效果。
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FEVER研究是一项随机双盲的安慰剂对照试验。它设计比较了增加低剂量非洛地平与安慰剂对高度心血管危险患者预后的作用；该试验还比较了更强烈或温和的降低血压治疗达到目前推荐的目标的效果。FEVER的主要结果是中风(致命和非致命)。在中国人群中，中风与血压的关系要比其他心血管事件与血压的关系有更重要。
符合条件的是年龄50~79岁的男女高血压患者；如果患者在接受降高血压药物治疗，则收缩压(SBP)/舒张压(DBP)小于210/115毫米汞柱；如患者未经治疗，则SBP在160~210毫米汞柱或DBP在95~115毫米汞柱之间。年龄50~60岁的患者必须有≥2个危险因素，或者有临床事件的证据；年龄为61~79岁的患者必须有≥1个危险因素或者临床事件的证据。
心血管疾病危险因素包括男性、当前有中风、过去1年内总胆固醇≥240毫克/分升或者针对高胆固醇血症进行治疗、血糖被控制的糖尿病、左心室肥大、蛋白尿和体重过重(BMI>27千克/米2)。心血管事件包括心肌梗死(MI)、中风、稳定型心绞痛或冠心病的临床证据、充血性心力衰竭、外围缺血性动脉疾病以及暂时性缺血发作。
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在1999年~2001年，经北京阜外医院和中国高血压联盟协作，中国的109家医院与社区医院征集了1万名以上的患者。患者接受为期6周的氢氯噻嗪(HCTZ)12.5毫克/天治疗，此后，9800例DBP在90~100毫米汞柱和/或SBP在140~160毫米汞柱的患者随机接受HCTZ加非洛地平5毫克/天(治疗组)或安慰剂(安慰剂组)治疗。
这项研究于去年6月30日结束，结束时已经达到所需的主要终点数量。
筛选患者的平均SBP/DBP是159/93毫米汞柱。在随访6个月之后，平均SBP/DBP，安慰剂组为142.5/85毫米汞柱，治疗组为137.3/82毫米汞柱，SBP/DBP平均降低4/2毫米汞柱。两组之间的这种差异在整个研究过程保持一致。到随访结束时(60个月)，治疗组要比安慰剂组有更多的患者达到SBP小于140毫米汞柱、DBP小于90毫米汞柱的目标。
FEVER试验的主要结果：中风在非洛地平组明显降低(-28%)；非洛地平组与安慰剂组相比，还可见心血管事件的二级结果明显降低(-28%)，所有心血管事件明显降低(-28%)，心脏事件明显降低(-32%)，心力衰竭明显降低(-24%)以及癌症明显降低(-40%)。
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患者对FEVER研究中的方案耐受性很好，虽然非洛地平组的脸红与踝关节水肿现象明显多，但是疲劳感明显少于安慰剂组患者。两组之间的头昏眼花，头痛或者心悸症状发生率没有差异。
意大利米兰大学AlbertoZanchetti教授对FEVER结果进行了评论，认为即使SBP/DBP有4/2毫米汞柱的差异，也与大多数的心血管事件明显降低有关。Zanchetti教授还发现，非洛地平治疗组患者的癌症发病率明显降低，这与过去声称CCBs与癌症危险增加有关的观点相反。
■无论有无代谢综合征噻嗪类利尿剂仍为抗高血压首选药物
美国芝加哥Rush长老会St.Luke医学中心HenryR.Black博士介绍了代谢综合征患者在抗高血压和降脂治疗防止心肌梗死试验(ALLHAT)中的临床结果。一项比较有和没有代谢综合征参与ALLHAT试验患者的事后分析报告，在这些患者中，钙通道阻滞剂(CCB)氨氯地平或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)赖诺普利并不优于噻嗪类利尿剂氯噻酮，虽然在两组患者中利尿剂更可能引起新发的糖尿病。不过，ALLHAT研究人员仍然主张，噻嗪类利尿剂在防止所有主要类型的心血管疾病是非常优越的。
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在这一项试验中，患者随机接受氯噻酮12.5~25毫克/天、氨氯地平2.5~10毫克/天，或者赖诺普利10~40毫克/天，加开放标记的递加药物(利血平、阿替洛尔、可乐宁、肼苯哒嗪或医生为达到目标血压而决定的其他药物)。计划随访4~8年(平均达4.9年)。结果发现氨氯地平与更高的心力衰竭发生率相关，赖诺普利则与更高的心血管疾病、中风和心力衰竭发生率有关，而噻嗪类利尿剂没有这些后果。ALLHAT研究人员肯定，噻嗪类利尿剂在降低血压、减少临床事件、耐受性以及费用低廉方面都有优势。
因为高血压并发症对患代谢综合征的患者危险特别高，在基线非糖尿病患者中，ALLHAT的事后分析比较了采用CCB或ACEI与噻嗪类利尿剂进行一级高血压治疗的疗效。
在5年时，所有治疗组所有患者之间血压相似。在4年之后，总胆固醇与空腹血糖水平在患者的所有治疗组中均降低；血清钾水平保持不变。
治疗组比较结果显示，包括CHD，所有病因的死亡率、中风和晚期肾病，在基线时是相似的。但是，赖诺普利与氯噻酮相比，心力衰竭危险在所有患者中增加；对于没有代谢综合征患者的氨氯地平与氯噻酮相比也增加，通过增加有糖尿病患者的样本数量研究发现，代谢综合征和糖尿病患者中氨氯地平与氯噻酮相比，心力衰竭危险增加。
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基线有代谢综合征的患者与没有代谢综合征的患者相比，新发糖尿病率明显升高。在所有患者中，新发糖尿病在氨噻酮组最高，但是在氨氯地平组，4年时有代谢综合征的患者发生率接近氯噻酮患者。
ALLHAT研究人员的结论是，噻嗪类利尿剂应该是包括有和没有代谢综合征的所有患者一级抗高血压药物治疗的首选药物。
■单一药物治疗分析显示：治疗时间越长缬沙坦抗心衰作用越强
单一药物治疗分析可以评价药物之间是否确实是药理学的差异导致不同的临床结果。美国密歇根大学StevoJulius博士介绍了一项采用单一药物治疗的临床研究。这项VALUE试验是一项随机双盲研究，是为了比较血管紧张素受体阻滞剂(ARB)缬沙坦与钙通道阻滞剂(CCB)氨氯地平治疗具有高度心血管危险高血压患者的作用。
进入试验的患者停掉了原先所有抗高血压药物，然后立即接受缬沙坦每天80毫克或氨氯地平每天5毫克治疗。在试验的最初6个月，两种药物的剂量逐渐加大(缬沙坦加大到160毫克，氨氨地平加大到10毫克)，此后有的患者继续单药治疗，有的患者添加双氢克尿塞(每天12.5毫克到25毫克)和其他的药物，在内科医生的管理下达到血压控制(血压小于140/90毫米汞柱)。
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据研究人员说，单一药物治疗分析的患者包括在主要VALUE试验中随机的15313例中的7080人(46%)。单一药物治疗的平均时间为3.6年，而主要研究的平均随访时间是4.2年。
分析结果显示，在降血压方面，氨氯地平与缬沙坦单一治疗组的平均收缩期和舒张期血压在整个试验期相似，此结果符合VALUE原先的假设。开始对VALUE试验中接受两种研究药物中单一治疗患者的分析，证实了应用缬沙坦后患者心力衰竭和新发糖尿病明显降低。
在进入试验12个月的时候，就看到一个明显的倾向，即患者治疗时间越长，缬沙坦对心力衰竭的作用就越强。
■比较研究提示：联合ACEI治疗可达最佳临床效益
澳大利亚悉尼大学George国际健康研究所Fiona Turnbull博士介绍了血芙?br>张素转移酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素受体阻滞剂(ARB)药物作用比较研究。提出采用包括ACEI在内的方案进行联合治疗可使治疗效益达到最佳化。
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血压降低治疗试验协作组(BPLTTC)是10年前成立的。这一协作组由一些重要的临床试验组成员承担对抗高血压药物试验结果进行预期计划的综述(荟萃分析)。BPLTTC比较了上述两类药物的治疗作用，以确定这些作用是否是由于降低血压(BP)，还是它们具有降BP以外的作用(即药物的特异性)引起的。从21项大型随机试验进行的分析，BPLTTC得出结论，ACEI与ARB之间对于中风和心力衰竭的结果没有明显差异。但是，对于ACEI来说，存在一些药物特异性避免冠心病(CHD)事件发生的证据。他们还得出结论，对于ACEI和ARB，在试验中所见危险减轻的程度与血压降低的幅度呈正相关。
BPLTTC的第二轮分析，包括了29项临床试验，涉及16万多患者，结果表明ACEI、钙通道阻滞剂(CCBs)、利尿剂或β受体阻滞剂的治疗方案之间，总的重要心血管事件发生率没有差异，虽然他们发现，ACEI治疗方案血压降低的程度较轻一些。
在分析的初期安慰剂对照试验中，总的重要心血管事件的相对危险由ACEI方案降低22%，CCBs为18%。针对更低的BP目标(15%)的治疗方案使得危险降低更多。与对照方案相比，ARB治疗方案使总的重要心血管事件危险降低10%。
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虽然有证据表明，在不同的治疗方案中病因特异的结果(非致死性心肌梗死、中风)有一些差异，但是除了心力衰竭之外的每一种结果，BP降低的差异与观察到的危险差异直接有关。
最近的BPLTTC综述涉及从第二轮分析取得的21项大型随机的临床试验，包括总共有104933例患者的16项试验。在所有的这些试验中，ACEI或ARB组与安慰剂组、利尿剂加β受体阻滞剂组或CCB组进行了比较。分析集中于3个预定的结果：中风，CHD和严重心力衰竭，试验应用荟萃-回归分析，以跟踪BP降低和相应的危险降低程度。
中风：ACEI对ARB的比较表明，它们对中风结果的作用之间存在明显差异，ACEI对发生中风的保护作用更明显。
CHD：对于ACEI，与第二轮分析的结果一致，较大的BP降低则有更大的心血管事件降低。但是，CHD危险具有统计学意义的降低提供了一个明显的证据，即除了降低BP效应以外，还有药物特异的保护CHD事件发生的作用。但是，对于ARB来说，对CHD的这一效应并不明显。
对心力衰竭的意义：ACEI对心力衰竭危险的降低具有边界线的意义。当排除采用CCB对照治疗的试验时，ACEI的结果变得无意义了。这一结果对于ARB也是无意义的，当CCB试验从分析中排除时也是如此，这表明ARB对这种结果的所有作用都是与BP有关的。
ACEI对ARB的比较，包括或者没有包括CCB试验，两项都是没有意义的，表明两类药物之间对心力衰竭的治疗作用没有差异。
研究人员认为，药物类别之间的任何实际差异与最大的BP降低相比作用可能较小。采用包括ACEI在内的方案进行联合治疗可使治疗效益达到最佳化。
余志平 编译, http://www.100md.com
——编者按
■控制CHD高血压——赖诺普利与氨氯地平效果基本相当
美国田纳西州大学医学院WilliamC.Cushman博士通过进行两项心肌梗死(MI)患者事后多重分析研究，比较了应用钙通道阻滞剂(CCB)氨氯地平与血管紧张素转移酶抑制剂(ACEI)赖诺普利对冠心病(CHD)高血压的作用，结果提示，氨氯地平与赖诺普利的血压控制对CHD与非CHD患者效果相当。
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这一随机双盲对照的临床试验共有3万多例年龄≥55岁、至少有其他心血管危险因素的高血压患者进入研究。患者随机接受氨氯地平或赖诺普利治疗。
在这一研究总的患者群中，4472例参与者被确定为患有CHD的患者。CHD定义为“原先已知的MI，心绞痛，原先的心脏骤停，冠状动脉狭窄，可逆的灌注缺陷大于50%或者大的冠状动脉再形成手术等。”
与没有CHD的患者相比，基线患CHD的患者往往年龄更大、血压稍微低一些，女性、黑人或目前的吸烟者较少；CHD的糖尿病比无CHD患者少。
在CHD患者中，平均血压在基线相似(赖诺普利组为146/83毫米汞柱，氨氯地平组为145/83毫米汞柱)，在随访期间降低相似，分别降低至137/77毫米汞柱和136/77毫米汞柱，4年时分别降至133/75毫米汞柱和133/74毫米汞柱。
与CHD患者比较，非CHD患者的血压在基线高出1~2毫米汞柱。在CHD患者中，血压治疗更成功，可降低到更低的水平，这一组患者中接受氨氯地平达到更低的收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。
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研究主要结果(致命的CHD或非致命的MI)在赖诺普利与氨氯地平两组之间没有差异，无论是CHD患者还是非CHD患者。
在二级终点中，CHD患者的赖诺普利与氨氯地平治疗组相比，中风明显增加31%；在非CHD患者中则增加20%。采用赖诺普利治疗中风的增加在CHD黑人组中更大(63%)。
在CHD患者中，赖诺普利治疗与氨氯地平相比，心力衰竭降低9%；但在非CHD患者中，赖诺普利治疗与氨氯地平相比心力衰竭降低15%，差异有显著性意义。非CHD患者的赖诺普利治疗与氨氯地平相比，心绞痛明显增加17%；在CHD组中赖诺普利与氨氯地平相比则降低1%。CHD组赖诺普利还使外周动脉疾病降低7%，但是非CHD组患者则增加39%。
关于心血管疾病，所有病因的死亡率或在CHD或非CHD组患者的DCHDU终末肾脏疾病等综合方面，赖诺普利与氯氯平地平之间没有差异。
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研究人员认为，有CHD的高血压患者，赖诺普利和氨氯地平治疗可提供相当的血压控制，大多数结果也相当。他们的分析未能提供ACEI治疗对CHD患者具有特别有效的证据。
■来自中国的声音：加用非洛地平有效减少心血管事件
如此一个大型高水平的国际会议，往往是发达国家医学专家的表演舞台，来自发展中国家的声音并不多见，而这少有的一丝声音中，来自中国的一份报告引起了大家的关注。北京阜外心血管病医院(简称北京阜外医院)卢利生(音译)博士等人介绍了一项非洛地平事件降低研究(FEVER)报告，这项报告获得与会专家的称赞与好评。
在FEVER研究中，由低剂量利尿剂加低剂量钙通道阻滞剂(CCB)槌傻目垢?br>血压方案，使大部分患者的血压降到小于140/90毫米汞柱，并且使得心血管事件(包括中风)发生率明显降低，而仅采用低剂量利尿剂治疗则不能达到这样的效果。
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FEVER研究是一项随机双盲的安慰剂对照试验。它设计比较了增加低剂量非洛地平与安慰剂对高度心血管危险患者预后的作用；该试验还比较了更强烈或温和的降低血压治疗达到目前推荐的目标的效果。FEVER的主要结果是中风(致命和非致命)。在中国人群中，中风与血压的关系要比其他心血管事件与血压的关系有更重要。
符合条件的是年龄50~79岁的男女高血压患者；如果患者在接受降高血压药物治疗，则收缩压(SBP)/舒张压(DBP)小于210/115毫米汞柱；如患者未经治疗，则SBP在160~210毫米汞柱或DBP在95~115毫米汞柱之间。年龄50~60岁的患者必须有≥2个危险因素，或者有临床事件的证据；年龄为61~79岁的患者必须有≥1个危险因素或者临床事件的证据。
心血管疾病危险因素包括男性、当前有中风、过去1年内总胆固醇≥240毫克/分升或者针对高胆固醇血症进行治疗、血糖被控制的糖尿病、左心室肥大、蛋白尿和体重过重(BMI>27千克/米2)。心血管事件包括心肌梗死(MI)、中风、稳定型心绞痛或冠心病的临床证据、充血性心力衰竭、外围缺血性动脉疾病以及暂时性缺血发作。
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在1999年~2001年，经北京阜外医院和中国高血压联盟协作，中国的109家医院与社区医院征集了1万名以上的患者。患者接受为期6周的氢氯噻嗪(HCTZ)12.5毫克/天治疗，此后，9800例DBP在90~100毫米汞柱和/或SBP在140~160毫米汞柱的患者随机接受HCTZ加非洛地平5毫克/天(治疗组)或安慰剂(安慰剂组)治疗。
这项研究于去年6月30日结束，结束时已经达到所需的主要终点数量。
筛选患者的平均SBP/DBP是159/93毫米汞柱。在随访6个月之后，平均SBP/DBP，安慰剂组为142.5/85毫米汞柱，治疗组为137.3/82毫米汞柱，SBP/DBP平均降低4/2毫米汞柱。两组之间的这种差异在整个研究过程保持一致。到随访结束时(60个月)，治疗组要比安慰剂组有更多的患者达到SBP小于140毫米汞柱、DBP小于90毫米汞柱的目标。
FEVER试验的主要结果：中风在非洛地平组明显降低(-28%)；非洛地平组与安慰剂组相比，还可见心血管事件的二级结果明显降低(-28%)，所有心血管事件明显降低(-28%)，心脏事件明显降低(-32%)，心力衰竭明显降低(-24%)以及癌症明显降低(-40%)。
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患者对FEVER研究中的方案耐受性很好，虽然非洛地平组的脸红与踝关节水肿现象明显多，但是疲劳感明显少于安慰剂组患者。两组之间的头昏眼花，头痛或者心悸症状发生率没有差异。
意大利米兰大学AlbertoZanchetti教授对FEVER结果进行了评论，认为即使SBP/DBP有4/2毫米汞柱的差异，也与大多数的心血管事件明显降低有关。Zanchetti教授还发现，非洛地平治疗组患者的癌症发病率明显降低，这与过去声称CCBs与癌症危险增加有关的观点相反。
■无论有无代谢综合征噻嗪类利尿剂仍为抗高血压首选药物
美国芝加哥Rush长老会St.Luke医学中心HenryR.Black博士介绍了代谢综合征患者在抗高血压和降脂治疗防止心肌梗死试验(ALLHAT)中的临床结果。一项比较有和没有代谢综合征参与ALLHAT试验患者的事后分析报告，在这些患者中，钙通道阻滞剂(CCB)氨氯地平或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)赖诺普利并不优于噻嗪类利尿剂氯噻酮，虽然在两组患者中利尿剂更可能引起新发的糖尿病。不过，ALLHAT研究人员仍然主张，噻嗪类利尿剂在防止所有主要类型的心血管疾病是非常优越的。
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在这一项试验中，患者随机接受氯噻酮12.5~25毫克/天、氨氯地平2.5~10毫克/天，或者赖诺普利10~40毫克/天，加开放标记的递加药物(利血平、阿替洛尔、可乐宁、肼苯哒嗪或医生为达到目标血压而决定的其他药物)。计划随访4~8年(平均达4.9年)。结果发现氨氯地平与更高的心力衰竭发生率相关，赖诺普利则与更高的心血管疾病、中风和心力衰竭发生率有关，而噻嗪类利尿剂没有这些后果。ALLHAT研究人员肯定，噻嗪类利尿剂在降低血压、减少临床事件、耐受性以及费用低廉方面都有优势。
因为高血压并发症对患代谢综合征的患者危险特别高，在基线非糖尿病患者中，ALLHAT的事后分析比较了采用CCB或ACEI与噻嗪类利尿剂进行一级高血压治疗的疗效。
在5年时，所有治疗组所有患者之间血压相似。在4年之后，总胆固醇与空腹血糖水平在患者的所有治疗组中均降低；血清钾水平保持不变。
治疗组比较结果显示，包括CHD，所有病因的死亡率、中风和晚期肾病，在基线时是相似的。但是，赖诺普利与氯噻酮相比，心力衰竭危险在所有患者中增加；对于没有代谢综合征患者的氨氯地平与氯噻酮相比也增加，通过增加有糖尿病患者的样本数量研究发现，代谢综合征和糖尿病患者中氨氯地平与氯噻酮相比，心力衰竭危险增加。
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基线有代谢综合征的患者与没有代谢综合征的患者相比，新发糖尿病率明显升高。在所有患者中，新发糖尿病在氨噻酮组最高，但是在氨氯地平组，4年时有代谢综合征的患者发生率接近氯噻酮患者。
ALLHAT研究人员的结论是，噻嗪类利尿剂应该是包括有和没有代谢综合征的所有患者一级抗高血压药物治疗的首选药物。
■单一药物治疗分析显示：治疗时间越长缬沙坦抗心衰作用越强
单一药物治疗分析可以评价药物之间是否确实是药理学的差异导致不同的临床结果。美国密歇根大学StevoJulius博士介绍了一项采用单一药物治疗的临床研究。这项VALUE试验是一项随机双盲研究，是为了比较血管紧张素受体阻滞剂(ARB)缬沙坦与钙通道阻滞剂(CCB)氨氯地平治疗具有高度心血管危险高血压患者的作用。
进入试验的患者停掉了原先所有抗高血压药物，然后立即接受缬沙坦每天80毫克或氨氯地平每天5毫克治疗。在试验的最初6个月，两种药物的剂量逐渐加大(缬沙坦加大到160毫克，氨氨地平加大到10毫克)，此后有的患者继续单药治疗，有的患者添加双氢克尿塞(每天12.5毫克到25毫克)和其他的药物，在内科医生的管理下达到血压控制(血压小于140/90毫米汞柱)。
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据研究人员说，单一药物治疗分析的患者包括在主要VALUE试验中随机的15313例中的7080人(46%)。单一药物治疗的平均时间为3.6年，而主要研究的平均随访时间是4.2年。
分析结果显示，在降血压方面，氨氯地平与缬沙坦单一治疗组的平均收缩期和舒张期血压在整个试验期相似，此结果符合VALUE原先的假设。开始对VALUE试验中接受两种研究药物中单一治疗患者的分析，证实了应用缬沙坦后患者心力衰竭和新发糖尿病明显降低。
在进入试验12个月的时候，就看到一个明显的倾向，即患者治疗时间越长，缬沙坦对心力衰竭的作用就越强。
■比较研究提示：联合ACEI治疗可达最佳临床效益
澳大利亚悉尼大学George国际健康研究所Fiona Turnbull博士介绍了血芙?br>张素转移酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素受体阻滞剂(ARB)药物作用比较研究。提出采用包括ACEI在内的方案进行联合治疗可使治疗效益达到最佳化。
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血压降低治疗试验协作组(BPLTTC)是10年前成立的。这一协作组由一些重要的临床试验组成员承担对抗高血压药物试验结果进行预期计划的综述(荟萃分析)。BPLTTC比较了上述两类药物的治疗作用，以确定这些作用是否是由于降低血压(BP)，还是它们具有降BP以外的作用(即药物的特异性)引起的。从21项大型随机试验进行的分析，BPLTTC得出结论，ACEI与ARB之间对于中风和心力衰竭的结果没有明显差异。但是，对于ACEI来说，存在一些药物特异性避免冠心病(CHD)事件发生的证据。他们还得出结论，对于ACEI和ARB，在试验中所见危险减轻的程度与血压降低的幅度呈正相关。
BPLTTC的第二轮分析，包括了29项临床试验，涉及16万多患者，结果表明ACEI、钙通道阻滞剂(CCBs)、利尿剂或β受体阻滞剂的治疗方案之间，总的重要心血管事件发生率没有差异，虽然他们发现，ACEI治疗方案血压降低的程度较轻一些。
在分析的初期安慰剂对照试验中，总的重要心血管事件的相对危险由ACEI方案降低22%，CCBs为18%。针对更低的BP目标(15%)的治疗方案使得危险降低更多。与对照方案相比，ARB治疗方案使总的重要心血管事件危险降低10%。
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虽然有证据表明，在不同的治疗方案中病因特异的结果(非致死性心肌梗死、中风)有一些差异，但是除了心力衰竭之外的每一种结果，BP降低的差异与观察到的危险差异直接有关。
最近的BPLTTC综述涉及从第二轮分析取得的21项大型随机的临床试验，包括总共有104933例患者的16项试验。在所有的这些试验中，ACEI或ARB组与安慰剂组、利尿剂加β受体阻滞剂组或CCB组进行了比较。分析集中于3个预定的结果：中风，CHD和严重心力衰竭，试验应用荟萃-回归分析，以跟踪BP降低和相应的危险降低程度。
中风：ACEI对ARB的比较表明，它们对中风结果的作用之间存在明显差异，ACEI对发生中风的保护作用更明显。
CHD：对于ACEI，与第二轮分析的结果一致，较大的BP降低则有更大的心血管事件降低。但是，CHD危险具有统计学意义的降低提供了一个明显的证据，即除了降低BP效应以外，还有药物特异的保护CHD事件发生的作用。但是，对于ARB来说，对CHD的这一效应并不明显。
对心力衰竭的意义：ACEI对心力衰竭危险的降低具有边界线的意义。当排除采用CCB对照治疗的试验时，ACEI的结果变得无意义了。这一结果对于ARB也是无意义的，当CCB试验从分析中排除时也是如此，这表明ARB对这种结果的所有作用都是与BP有关的。
ACEI对ARB的比较，包括或者没有包括CCB试验，两项都是没有意义的，表明两类药物之间对心力衰竭的治疗作用没有差异。
研究人员认为，药物类别之间的任何实际差异与最大的BP降低相比作用可能较小。采用包括ACEI在内的方案进行联合治疗可使治疗效益达到最佳化。
余志平 编译, http://www.100md.com