黄芪注射液与卡托普利治疗早期糖尿病肾病的临床观察
【摘要】 目的 总结短时间联合应用黄芪注射液与卡托普利治疗早期糖尿病肾病的临床效果。 方法 50例糖尿病肾病患者随机分为两组，卡托普利组25例，联合用药组25例，两组控制血压、血糖方法相同均口服卡托普利25mg，每日3次。联合用药组静脉滴注黄芪注射液30ml，每日1次，连用15天为1个疗程，测定两组患者治疗前后肾功能、血糖、血脂、24h尿蛋白定量及血浆白蛋白。 结果 和卡托普利组相比，联合应用黄芪治疗组24h尿蛋白排泄量明显低于对照组(P<0.05)。 结论 联合应用黄芪注射液治疗早期糖尿病肾病可降低尿蛋白，改善肾功能，调节脂质代谢。
【关键词】 糖尿病肾病;微量白蛋白尿;卡托普利;黄芪注射液
糖尿病肾病(DN)是糖尿病主要的微血管并发症之一，也是患者重要的致残和致死原因，是导致终末期肾功能衰竭最常见的病因，目前其发病率在不断升高，延缓肾功能恶化进展是治疗糖尿病肾病的关键。若在肾病早期阶段进行有效干预治疗，有希望延缓甚至逆转糖尿病肾病的发展。研究证明应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可起到保护糖尿病肾病肾功能的作用 [1] ，但需长期应用。黄芪注射液为纯中药制剂，能改善肾小球疾病患者的蛋白质、脂质、及糖谢，改善肾功能 [2] 现代药理研究证明，黄芪注射液可扩张外周血管、冠状血管、脑血管和微循环，有降压作用;能有效降低血小板活化程度，抑制血小板内5-羟色胺的合成和释放，降低血小板聚集性，减少血栓形成，改善血液高凝状态，达到抗凝、减少尿蛋白排出 [3] 。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例均为住院2型糖尿病肾病患者，符合1999年WHO诊断标准，按Mogensen的DN分型标准诊断为DN-Ⅲ期。其中男28例，女22例;平均年龄62.5±7.1岁;糖尿病病程15.4±8.2年，连续留取24h尿液测定尿白蛋白排泄率，2次均在20～200μg/min，排除原发性肾脏疾病及其他原因所致的肾功能损伤者。入选患者按入院先后单盲随机分为两组，卡托普利组25例，联合用药组25例;两组年龄、性别、病程差异均无显著性(P<0.05)。
1.2 治疗方法 两组患者均接受糖尿病饮食、运动、降糖治疗。蛋白入量限为0.8g/(kg·d)。严格控制血压、血糖，血压≤130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。使空腹血糖5.6～7.2mmol/L。两组均口服卡托普利25mg，每日3次。联合用药组给予5%葡萄糖注射液250ml+黄芪注射液30ml+普通胰岛素4u静脉滴注，每天1次，15天为1个疗程。
表1 两组糖尿病肾病患者治疗前后血浆白蛋白、血脂、肾功能、尿蛋白的变化(略)
注:治疗前后自身比较， ① P<0.05;与卡托普利组比较， ② P<0.05 1.3 观察项目 治疗前和治疗后两周、6个月分别测定尿蛋白定量及白蛋白排泄率、肾功能。见表1。
1.4 统计学方法 实验数据用ˉx±s表示，组间比较用t检验分析。
2 结果
两组患者在观察期间血糖、血压均无明显变化(P<0.05)。卡托普利组在应用卡托普利2周后24h尿蛋白及尿白蛋白排泄率无变化(P>0.05)，联合用药组治疗2周后，24h尿蛋白及尿白蛋白排泄率均较卡托普利组明显减少(P<0.05)。两组尿蛋白在治疗6个月后均较前明显减少(P<0.05)。治疗6个月后，两组在尿蛋白及尿白蛋白排泄率方面无统计学差异(P>0.05)。两组治疗前后血浆白蛋白、肌酐、尿素氮无明显变化。
3 讨论
微量白蛋白尿是糖尿病肾病的早期标志，它的出现预示着将进一步发展为临床糖尿病肾病 [4] 。及时有效地减少尿白蛋白，缩短尿白蛋白存在的时间，是逆转或延缓早期糖尿病肾病的发生和发展、保护肾脏的关键。现医学认为DN的发生、发展是多因素综合作用的结果，包括高血糖、高血压、生化代谢紊乱、多种细胞因子的异常表达及影响，以及遗传背景等多因素相互作用。其中高血糖、高血压是DN发生的基本因素，而血液粘度增高、红细胞变形能力减弱，血小板粘附性及聚集性增高是糖尿病微血管病变的重要因素 [5] 。DN的治疗应在有效控制血糖、血压的同时改善微循环，抑制血小板激活与聚集，改善肾功能，以延缓肾小球硬化的进程。研究表明ACEI除降低血压改善肾灌注外，还存在非依赖性肾保护的机制:(1)抑制肾内血管紧张素Ⅱ的合成及活性，扩张出球小动脉，降低肾小球内压，减少尿蛋白的排出，减少对系膜和基底膜的刺激，阻止肾小球系膜细胞增生肥大，延缓肾小球硬化 [6，7] 。(2)阻断肾小球膜电荷和结构屏障异常，降低滤过膜通透性 [7] 。(3)抑制脂质过氧化，阻断氧化糖基化过程 [7] ，故推荐为ACEI糖尿病肾病的保护药 [1] 。
本组研究中可以观察到单用卡托普利治疗2周前后尿白蛋白排泄率无明显变化，尿蛋白减少出现在应用卡托普利后6个月后。而短期联合应用黄芪注射液可在2周内快速减少尿白蛋白排泄率。卡托普利与黄芪注射液联合应用除在改善肾脏血液循环，抑制肾素-醛固酮系统活性，扩张出球小动脉，降低肾小球内压方面有保护作用外 [1] ，黄芪还可通过促进肝细胞生长因子的表达而抑制转化生长因子β 1 (TGF-β 1 )的表达，减轻氧自由基的损伤，增加超氧化歧化物的活性，还有钙离子拮抗剂的作用，其含有的微量元素硒对肾小球基底膜的电荷和机械屏障均有保护作用，从而降低尿蛋白，保护肾功能 [8] 。
卡托普利与黄芪注射液早期联合应用较单用卡托普利起效快，降低尿蛋白效果好，并可长期维持疗效，可能与卡托普利长期应用有关，但不除外早期短时间应用黄芪的作用。短期联合应用黄芪和卡托普利费用低，可快速降低尿白蛋白排泄率，并长期维持尿蛋白低水平，疗效稳定，可减轻医疗负担。
【参考文献】
1 Jerums G，AllenTJ，Campbell DJ，et al.Long-term comparison between perimdopril and nifedipine in normotensive patients with type I diabetes and microalbuminuria.Am J kidney Dis，2001，37(5):890-899.
2 宋登海，吴燕.黄芪的临床应用进展.医学综述，2001，7(7):439-440.
3 樊瑞芬.黄芪改善肾病综合征患者血液高凝状态的临床观察.中国中西医结合肾病杂志，2001，2(8):438-440.
4 Mofensen CE，Keane WF，Benntt PH，et al.Prevention of diabetic renal disease with special reference to microalbuminuria.Lancet，1995，346(3983):1080-1084.
5 方勤.糖尿病肾病发病机制的研究.中国实用内科杂志，1999，19(4):239-240.
6 Keane WF，Andersen S，Aurell M，et al.Angiotensin coverting enzyme inhibitor and progressive renal insufficiency.Ann Intern Med，1989，111(6):503-506.
7 Laffel LM，McGrill B，Gans DJ.The beneficial effect of angiotensionconverting enzyme inhibition with captopril on diabetic nephropathy innormotensive IDDM patients with microalbuminuia.North American Mi-croalbuminuria Study Group.Am J Med，1995，99(5):497-504.
8 牟娜，张庆怡，倪兆慧，等.黄芪对高糖作用下肾间质成纤维细胞表达(HGF)的影响.中国中西医结合肾病杂志，2002，3(1):7-9.
作者单位:157011黑龙江牡丹江，牡丹江医学院附属第二医院神经内分泌科
(编辑:黄 杰), 百拇医药(游录华)
【关键词】 糖尿病肾病;微量白蛋白尿;卡托普利;黄芪注射液
糖尿病肾病(DN)是糖尿病主要的微血管并发症之一，也是患者重要的致残和致死原因，是导致终末期肾功能衰竭最常见的病因，目前其发病率在不断升高，延缓肾功能恶化进展是治疗糖尿病肾病的关键。若在肾病早期阶段进行有效干预治疗，有希望延缓甚至逆转糖尿病肾病的发展。研究证明应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可起到保护糖尿病肾病肾功能的作用 [1] ，但需长期应用。黄芪注射液为纯中药制剂，能改善肾小球疾病患者的蛋白质、脂质、及糖谢，改善肾功能 [2] 现代药理研究证明，黄芪注射液可扩张外周血管、冠状血管、脑血管和微循环，有降压作用;能有效降低血小板活化程度，抑制血小板内5-羟色胺的合成和释放，降低血小板聚集性，减少血栓形成，改善血液高凝状态，达到抗凝、减少尿蛋白排出 [3] 。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例均为住院2型糖尿病肾病患者，符合1999年WHO诊断标准，按Mogensen的DN分型标准诊断为DN-Ⅲ期。其中男28例，女22例;平均年龄62.5±7.1岁;糖尿病病程15.4±8.2年，连续留取24h尿液测定尿白蛋白排泄率，2次均在20～200μg/min，排除原发性肾脏疾病及其他原因所致的肾功能损伤者。入选患者按入院先后单盲随机分为两组，卡托普利组25例，联合用药组25例;两组年龄、性别、病程差异均无显著性(P<0.05)。
1.2 治疗方法 两组患者均接受糖尿病饮食、运动、降糖治疗。蛋白入量限为0.8g/(kg·d)。严格控制血压、血糖，血压≤130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。使空腹血糖5.6～7.2mmol/L。两组均口服卡托普利25mg，每日3次。联合用药组给予5%葡萄糖注射液250ml+黄芪注射液30ml+普通胰岛素4u静脉滴注，每天1次，15天为1个疗程。
表1 两组糖尿病肾病患者治疗前后血浆白蛋白、血脂、肾功能、尿蛋白的变化(略)
注:治疗前后自身比较， ① P<0.05;与卡托普利组比较， ② P<0.05 1.3 观察项目 治疗前和治疗后两周、6个月分别测定尿蛋白定量及白蛋白排泄率、肾功能。见表1。
1.4 统计学方法 实验数据用ˉx±s表示，组间比较用t检验分析。
2 结果
两组患者在观察期间血糖、血压均无明显变化(P<0.05)。卡托普利组在应用卡托普利2周后24h尿蛋白及尿白蛋白排泄率无变化(P>0.05)，联合用药组治疗2周后，24h尿蛋白及尿白蛋白排泄率均较卡托普利组明显减少(P<0.05)。两组尿蛋白在治疗6个月后均较前明显减少(P<0.05)。治疗6个月后，两组在尿蛋白及尿白蛋白排泄率方面无统计学差异(P>0.05)。两组治疗前后血浆白蛋白、肌酐、尿素氮无明显变化。
3 讨论
微量白蛋白尿是糖尿病肾病的早期标志，它的出现预示着将进一步发展为临床糖尿病肾病 [4] 。及时有效地减少尿白蛋白，缩短尿白蛋白存在的时间，是逆转或延缓早期糖尿病肾病的发生和发展、保护肾脏的关键。现医学认为DN的发生、发展是多因素综合作用的结果，包括高血糖、高血压、生化代谢紊乱、多种细胞因子的异常表达及影响，以及遗传背景等多因素相互作用。其中高血糖、高血压是DN发生的基本因素，而血液粘度增高、红细胞变形能力减弱，血小板粘附性及聚集性增高是糖尿病微血管病变的重要因素 [5] 。DN的治疗应在有效控制血糖、血压的同时改善微循环，抑制血小板激活与聚集，改善肾功能，以延缓肾小球硬化的进程。研究表明ACEI除降低血压改善肾灌注外，还存在非依赖性肾保护的机制:(1)抑制肾内血管紧张素Ⅱ的合成及活性，扩张出球小动脉，降低肾小球内压，减少尿蛋白的排出，减少对系膜和基底膜的刺激，阻止肾小球系膜细胞增生肥大，延缓肾小球硬化 [6，7] 。(2)阻断肾小球膜电荷和结构屏障异常，降低滤过膜通透性 [7] 。(3)抑制脂质过氧化，阻断氧化糖基化过程 [7] ，故推荐为ACEI糖尿病肾病的保护药 [1] 。
本组研究中可以观察到单用卡托普利治疗2周前后尿白蛋白排泄率无明显变化，尿蛋白减少出现在应用卡托普利后6个月后。而短期联合应用黄芪注射液可在2周内快速减少尿白蛋白排泄率。卡托普利与黄芪注射液联合应用除在改善肾脏血液循环，抑制肾素-醛固酮系统活性，扩张出球小动脉，降低肾小球内压方面有保护作用外 [1] ，黄芪还可通过促进肝细胞生长因子的表达而抑制转化生长因子β 1 (TGF-β 1 )的表达，减轻氧自由基的损伤，增加超氧化歧化物的活性，还有钙离子拮抗剂的作用，其含有的微量元素硒对肾小球基底膜的电荷和机械屏障均有保护作用，从而降低尿蛋白，保护肾功能 [8] 。
卡托普利与黄芪注射液早期联合应用较单用卡托普利起效快，降低尿蛋白效果好，并可长期维持疗效，可能与卡托普利长期应用有关，但不除外早期短时间应用黄芪的作用。短期联合应用黄芪和卡托普利费用低，可快速降低尿白蛋白排泄率，并长期维持尿蛋白低水平，疗效稳定，可减轻医疗负担。
【参考文献】
1 Jerums G，AllenTJ，Campbell DJ，et al.Long-term comparison between perimdopril and nifedipine in normotensive patients with type I diabetes and microalbuminuria.Am J kidney Dis，2001，37(5):890-899.
2 宋登海，吴燕.黄芪的临床应用进展.医学综述，2001，7(7):439-440.
3 樊瑞芬.黄芪改善肾病综合征患者血液高凝状态的临床观察.中国中西医结合肾病杂志，2001，2(8):438-440.
4 Mofensen CE，Keane WF，Benntt PH，et al.Prevention of diabetic renal disease with special reference to microalbuminuria.Lancet，1995，346(3983):1080-1084.
5 方勤.糖尿病肾病发病机制的研究.中国实用内科杂志，1999，19(4):239-240.
6 Keane WF，Andersen S，Aurell M，et al.Angiotensin coverting enzyme inhibitor and progressive renal insufficiency.Ann Intern Med，1989，111(6):503-506.
7 Laffel LM，McGrill B，Gans DJ.The beneficial effect of angiotensionconverting enzyme inhibition with captopril on diabetic nephropathy innormotensive IDDM patients with microalbuminuia.North American Mi-croalbuminuria Study Group.Am J Med，1995，99(5):497-504.
8 牟娜，张庆怡，倪兆慧，等.黄芪对高糖作用下肾间质成纤维细胞表达(HGF)的影响.中国中西医结合肾病杂志，2002，3(1):7-9.
作者单位:157011黑龙江牡丹江，牡丹江医学院附属第二医院神经内分泌科
(编辑:黄 杰), 百拇医药(游录华)