多方法选择性治疗高血压脑出血
【摘要】目的 探讨多方法选择性治疗高血压脑出血。方法 回顾46例高血压脑出血的临床资料，依据出血时间、部位、血肿量、血肿形态、是否破入脑室，择优采取开颅手术、微创术及内科保守治疗。结果 本组46例经治疗后存活39例，总有效率达84.8%，评定日常生活能力预后优良率达52.2%。结论 根据具体病例择优选择合适的治疗方法，可明显减低病死率及致残率。
【关键词】高血压脑出血;多方法;选择治疗
高血压脑出血起病急，病死率、致残率高。近年来高血压脑出血的治疗已有明显改善。我院自2001年1月～2004年6月在高血压脑出血的治疗中视个体情况择优选择开颅手术，微创术及内科保守共治疗46例，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料高血压脑出血患者46例，男28例，女18例，年龄37～79岁，平均56.6岁。开颅手术治疗12例，男7例，女5例;微创术治疗16例，男12例，女4例;内科保守治疗18例，男9例，女9例。
1.2临床表现表现不同程度的颅内压增高症状及偏瘫、失语等定位体征。入院时按脑出血后意识状态分级Ⅰ级2例、Ⅱ级6例、Ⅲ级17例、Ⅳ级12例、Ⅴ级9例。
1.3影像学检查根据头颅CT结果，确定出血部位，血肿位于幕上42例，其中基底节、丘脑区32例，皮质下10例;位于幕下4例，其中脑干3例，小脑1例。血肿破入脑室15例。脑实质内血肿量按多田公式计算:≤30ml者16例，31～60ml者21例，≥60ml者9例。
1.4治疗方法
1.4.1保守组常规使用脱水剂、止血剂、糖皮质激素、抗生素、神经营养及控制血压等综合治疗。
1.4.2开颅组在保守治疗基础上开骨瓣或骨窗，清除血肿。开骨瓣是以血肿为中心作马蹄形切口，于颅骨上钻孔，开骨瓣约10cm×12cm，切开硬膜，电灼皮层、清除血肿，术毕去骨瓣减压。开骨窗是于血肿中心部位作直切口4cm，撑开钻孔，原位咬骨窗约3cm×3cm，十字切开硬脑膜，电灼皮层，清除血肿。开颅清除血肿时避免吸除血肿腔周边的脑组织，不得强行吸除血肿腔底部难以吸出的血块，以防继发出血。术中反复用生理盐水冲洗，保持术野清晰。
1.4.3微创组在保守治疗基础上行CT定位微创颅内血肿清除术。选择合适长度的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针接电钻，沿穿刺点钻入达血肿中心，通过流液冲刷血肿，并通过血肿液化剂达到清除血肿的目的[1]。
2结果
本组经选择性治疗存活39例，总有效率达84.8%。出院时评定日常生活能力(ADL)分级:ADLⅠ级(恢复正常)3例;ADLⅡ级(生活自理)9例;ADLⅢ级(需人帮助)12例;ADLⅣ级(卧床、有意识)6例;ADLⅤ级(植物状态)9例;ADLⅥ级(死亡)7例[2]。死亡病例其中3例死于中枢神经系统衰竭，1例死于消化道出血，2例死于肺部感染，1例死于心功能衰竭。为方便统计，将ADLⅠ～Ⅲ级划为预后良组，计24例(52.2%);将ADLⅣ～Ⅶ级划为预后差组，计22例(47.8%)。
3讨论
高血压脑出血的治疗重点是尽早清除血肿，降低颅内压，减轻继发性脑损害，防止继发性颅内出血，最大限度恢复正常脑功能[3]。目前，治疗高血压脑出血方法多种，有内科保守治疗、开颅手术治疗及微创颅内血肿碎吸术治疗，每种方法各有其优缺点:内科保守治疗优点在于不造成创伤，但不能尽早清除血肿，达到根本上降低颅内压，治疗上存在局限性;开颅手术治疗优点在于能及时清除血肿，减压效果肯定，在直视下手术操作止血效果明确，经手术处理继发性出血可能性小，缺点在于创伤大、时间长、失血多、需全麻、术后脑水肿反应重[2];微创碎吸术治疗优点在于创伤极小，能一步到位地进入血肿腔内，建立牢固保留的清除血肿的工作通道，密闭性强，不易感染，但减压效果不及开颅去骨瓣充分，具有盲目性，易继发出血而不利止血，有潜在危险。
高血压脑出血为全身状况性疾病，早期死亡原因为颅内高压，晚期死亡原因多为多器官衰竭。目前认为早期能尽快解除血肿的压迫效应，降低颅内压，减轻脑组织的不可逆损害，是救治高血压脑出血的关键。总结以往高血压脑出血的治疗，经验表明:(1)高血压Ⅰ级患者且出血量小于30ml及高血压Ⅴ级患者手术很难奏效者，予以内科保守治疗。(2)脑叶及基底节区血肿量大于30ml且血肿形态规则，小脑及丘脑血肿量大于10ml;发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深;以及来院时意识中度障碍者，应积极微创治疗。微创术尤其适合脑深部出血且难以耐受开颅的高龄患者。(3)对于脑出血后病情进展迅猛，短期内即陷入深昏迷;脑皮层浅部血肿;以及脑深部出血，血肿形态不规则弥散者考虑开颅手术治疗。其中患者急性期入院(小于3天)且中线明显移位或有脑疝表现者予以去骨瓣减压。患者急性期入院(小于3天)但无中线明显移位、脑疝表现或就诊时间晚(大于3天)及小脑出血者可行开窗颅内血肿清除。(4)脑干出血行单纯侧脑室引流效果好。(5)对于血肿破入一侧脑室者，选择额角行单侧脑室引流，如血肿破入双侧脑室且第三、四脑室铸型者同时行双侧脑室引流，并可注入液化剂溶解脑室内血凝块。综上所述，在高血压脑出血治疗中，择优选择合适的治疗方法，正确掌握手术时机，可明显减低病死率及致残率，提高生活质量。
【参考文献】
1贾保祥，李志超，张清忠，等.颅内血肿微创清除技术.临床应用培训教材，2003，3:9-10.
2吕明，王运华，吴中学.高血压脑出血手术治疗近期预后的影响因素.中国微侵袭神经外科杂志，2004，1:14-15.
3王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，686-690.
作者单位:512229广东乐昌，乐昌市第二人民医院神经外科
(编辑:文静), http://www.100md.com(陈劲松 陈凌霞)
【关键词】高血压脑出血;多方法;选择治疗
高血压脑出血起病急，病死率、致残率高。近年来高血压脑出血的治疗已有明显改善。我院自2001年1月～2004年6月在高血压脑出血的治疗中视个体情况择优选择开颅手术，微创术及内科保守共治疗46例，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料高血压脑出血患者46例，男28例，女18例，年龄37～79岁，平均56.6岁。开颅手术治疗12例，男7例，女5例;微创术治疗16例，男12例，女4例;内科保守治疗18例，男9例，女9例。
1.2临床表现表现不同程度的颅内压增高症状及偏瘫、失语等定位体征。入院时按脑出血后意识状态分级Ⅰ级2例、Ⅱ级6例、Ⅲ级17例、Ⅳ级12例、Ⅴ级9例。
1.3影像学检查根据头颅CT结果，确定出血部位，血肿位于幕上42例，其中基底节、丘脑区32例，皮质下10例;位于幕下4例，其中脑干3例，小脑1例。血肿破入脑室15例。脑实质内血肿量按多田公式计算:≤30ml者16例，31～60ml者21例，≥60ml者9例。
1.4治疗方法
1.4.1保守组常规使用脱水剂、止血剂、糖皮质激素、抗生素、神经营养及控制血压等综合治疗。
1.4.2开颅组在保守治疗基础上开骨瓣或骨窗，清除血肿。开骨瓣是以血肿为中心作马蹄形切口，于颅骨上钻孔，开骨瓣约10cm×12cm，切开硬膜，电灼皮层、清除血肿，术毕去骨瓣减压。开骨窗是于血肿中心部位作直切口4cm，撑开钻孔，原位咬骨窗约3cm×3cm，十字切开硬脑膜，电灼皮层，清除血肿。开颅清除血肿时避免吸除血肿腔周边的脑组织，不得强行吸除血肿腔底部难以吸出的血块，以防继发出血。术中反复用生理盐水冲洗，保持术野清晰。
1.4.3微创组在保守治疗基础上行CT定位微创颅内血肿清除术。选择合适长度的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针接电钻，沿穿刺点钻入达血肿中心，通过流液冲刷血肿，并通过血肿液化剂达到清除血肿的目的[1]。
2结果
本组经选择性治疗存活39例，总有效率达84.8%。出院时评定日常生活能力(ADL)分级:ADLⅠ级(恢复正常)3例;ADLⅡ级(生活自理)9例;ADLⅢ级(需人帮助)12例;ADLⅣ级(卧床、有意识)6例;ADLⅤ级(植物状态)9例;ADLⅥ级(死亡)7例[2]。死亡病例其中3例死于中枢神经系统衰竭，1例死于消化道出血，2例死于肺部感染，1例死于心功能衰竭。为方便统计，将ADLⅠ～Ⅲ级划为预后良组，计24例(52.2%);将ADLⅣ～Ⅶ级划为预后差组，计22例(47.8%)。
3讨论
高血压脑出血的治疗重点是尽早清除血肿，降低颅内压，减轻继发性脑损害，防止继发性颅内出血，最大限度恢复正常脑功能[3]。目前，治疗高血压脑出血方法多种，有内科保守治疗、开颅手术治疗及微创颅内血肿碎吸术治疗，每种方法各有其优缺点:内科保守治疗优点在于不造成创伤，但不能尽早清除血肿，达到根本上降低颅内压，治疗上存在局限性;开颅手术治疗优点在于能及时清除血肿，减压效果肯定，在直视下手术操作止血效果明确，经手术处理继发性出血可能性小，缺点在于创伤大、时间长、失血多、需全麻、术后脑水肿反应重[2];微创碎吸术治疗优点在于创伤极小，能一步到位地进入血肿腔内，建立牢固保留的清除血肿的工作通道，密闭性强，不易感染，但减压效果不及开颅去骨瓣充分，具有盲目性，易继发出血而不利止血，有潜在危险。
高血压脑出血为全身状况性疾病，早期死亡原因为颅内高压，晚期死亡原因多为多器官衰竭。目前认为早期能尽快解除血肿的压迫效应，降低颅内压，减轻脑组织的不可逆损害，是救治高血压脑出血的关键。总结以往高血压脑出血的治疗，经验表明:(1)高血压Ⅰ级患者且出血量小于30ml及高血压Ⅴ级患者手术很难奏效者，予以内科保守治疗。(2)脑叶及基底节区血肿量大于30ml且血肿形态规则，小脑及丘脑血肿量大于10ml;发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深;以及来院时意识中度障碍者，应积极微创治疗。微创术尤其适合脑深部出血且难以耐受开颅的高龄患者。(3)对于脑出血后病情进展迅猛，短期内即陷入深昏迷;脑皮层浅部血肿;以及脑深部出血，血肿形态不规则弥散者考虑开颅手术治疗。其中患者急性期入院(小于3天)且中线明显移位或有脑疝表现者予以去骨瓣减压。患者急性期入院(小于3天)但无中线明显移位、脑疝表现或就诊时间晚(大于3天)及小脑出血者可行开窗颅内血肿清除。(4)脑干出血行单纯侧脑室引流效果好。(5)对于血肿破入一侧脑室者，选择额角行单侧脑室引流，如血肿破入双侧脑室且第三、四脑室铸型者同时行双侧脑室引流，并可注入液化剂溶解脑室内血凝块。综上所述，在高血压脑出血治疗中，择优选择合适的治疗方法，正确掌握手术时机，可明显减低病死率及致残率，提高生活质量。
【参考文献】
1贾保祥，李志超，张清忠，等.颅内血肿微创清除技术.临床应用培训教材，2003，3:9-10.
2吕明，王运华，吴中学.高血压脑出血手术治疗近期预后的影响因素.中国微侵袭神经外科杂志，2004，1:14-15.
3王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，686-690.
作者单位:512229广东乐昌，乐昌市第二人民医院神经外科
(编辑:文静), http://www.100md.com(陈劲松 陈凌霞)