社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)一直是人类生命的巨大威胁，虽然呼吸道疾病诊断手段和病原体检测方法不断进展，高效抗生素不断问世，由于引发和加重肺病易感因素增加，使得肺炎虽然是常见病，但问题却非常严峻。临床试验显示，CAP治愈率接近80%，但不超过90%，死亡率在4%～14%之间，近几十年来无明显变化[1]。

    CAP治疗强调“适宜时间”即就诊后尽快(6h内)接受抗感染治疗，而不等病原体检验结果，先进行的经验治疗对大部分患者是有效的，然而在住院患者还有约10%～25%预期时间内无好转[2]，另有10%的患者发展为重症肺炎[1]，成为临床诊疗中的重点和难点。治疗无效的CAP病例，引起多数学者的关注，提出无反应肺炎(nonresponding pneumonia)或慢反应肺炎(slow responding pneumonia)以及进展性肺炎(progressive pneumonia)的新概念，本文就近年探寻CAP治疗无效原因的研究结果综述如下。

    1 CAP治疗无效的概念

    1.1 CAP治疗无效的发生率和定义 在一项CAP住院患者大规模前瞻性研究中，将治疗无效定义为经过48～72h经验治疗后无反应或临床恶化，需要调整抗生素治疗，或需要进一步检查，结果发现有6%早期治疗无效[3]；在Arancibia等[4]的研究中，将治疗无效分为无反应性肺炎和进展性肺炎，前者定义为经验治疗72h后发热(T>38℃)或临床症状(不适、咳嗽、咳痰)持续存在，后者定义为经验治疗72h后出现临床恶化，发展为急性呼吸衰竭需要通气支持或出现脓毒休克，结果约11%出现治疗无效；门诊患者的发生率要低一些，据Malcolm和Marrie的报道[5]，门诊患者3周内住院率为2.2%；由于对治疗无效的定义不同，也有报道门诊患者30天内住院率为7%的。美国胸科协会认为出现下列情况应考虑治疗无效[6]：经验治疗24h后临床情况恶化；72h内临床情况仍不稳定；到第7天临床症状无改善，仍持续发热。在我国，CAP治疗指南规定治疗无效为初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化[7]。有的文献将治疗无效分为无反应肺炎或慢反应肺炎、进展性肺炎，现统称为治疗无效性肺炎。

    1.2 治疗无效性肺炎与肺炎X线延迟吸收的区别 虽然经24h治疗后临床症状恶化伴影像学病灶进展>50%[6]即为治疗无效性肺炎，但是影像学改变常落后于临床变化，也难以通过影像学判断临床情况是否改善。因此，影像学恶化并不是治疗无效的唯一指标 ......