冠状动脉旁路移植术290例临床分析
【摘要】 目的 总结分析非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)的治疗效果和临床经验。 方法 1998年3月～2004年10月，290例冠心病(CAD)患者接受冠状动脉旁路移植术(CABG)。OPCABG实施率(即OPCABG占单纯冠状动脉旁路移植术的百分比)为95.2%。平均年龄63.1岁。合并瓣膜病变11例，合并室壁瘤16例。左室射血分数(LVEF)平均(46±17)%。6例急诊手术，其中2例术前放置主动脉内球囊反搏(IABP)。7例在常规体外循环下手术;250例采用非体外循环心脏不停跳技术，术中改施体外循环6例。其中5例全动脉化，2例全静脉化旁路移植术。 结果 平均每例远端吻合口2.95个。4例左前胸部小切口单支病变旁路移植术，其余均为正中切口，多支病变的CABG手术。死亡3例(1.03%)。 结论 OPCABG手术安全可行，早期效果满意，远期效果有待进一步观察。OPCABG具备独特的技术特点和方法。
【关键词】 冠状动脉分流术;冠状动脉疾病;非体外循环
Clinical experience of coronary artery bypass graft in290cases
LIN Qing，QIN Wei，HAO Jian-chao，et al.
Department of Cardiac Surgery，Heilongjiang Provincial Hospital，Harbin150036，China
【Abstract】 Objective To study the clinical experience of surgical treatment in the patients undergone off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG).Methods Two hundred and ninety patients with coronary artery disease underwent coronary artery bypass graft(CABG)between March1998and October2004.The average age was63.1years.The ratio of OPCABG to conventional coronary artery bypass grafting(CCABG)was95.2%，and eleven patients of CABG combined with mitral valve replacement or aortic valve replacement，sixteen patients combined with left ven-tricular aneurysm.The mean left ventricular ejection fraction was(46±17)%.Emergency surgical revascularization was performed in6patients in whom2were treated with intraaortic balloon pump(IABP)before surgery.Seven pa-tients underwent coronary artery revascularization with conventional cardiopulmonary bypass，250without pump(OP-CABG)，and6patients were converted to CPB.Five patients accepted total arterial revascularization and2total ve-nous conduits.Results The number of distal anastomoses was2.95pt.There was3postoperative deaths with a mor-tality of1.03%.Conclusion OPCABG surgery is a safe and feasible procedure with good early results.Its late out-comes need further follow-up.OPCABG requires special skills and methods in practice.
【Key words】 coronary artery bypass;coronary disease;off-pump
冠状动脉旁路移植术(CABG)是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)的最有效手段之一。20世纪90年代初期，贝内蒂将非体外循环冠状动脉旁路移植术(OP-CABG)应用于临床实践 [1] 。90年代中期，OPCABG术开始了新的发展。1998年3月～2004年10月我们为290例冠心病患者施行CABG，获得满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组290例，男211例，女79例;年龄32～81岁，平均63.1岁。根据加拿大心绞痛分级(CCS Class)1～3(2.1±0.4)级，美国国家胸外科医师协会数据库(The society of thoracic surgeons national database，STS)左主干狭窄(LMS)≥50%作为诊断标准，其中严重LMS(≥70%)32例，<70%者9例。心功能分级(NYHA)1～4(2.4±0.3)级。1支病变5例，2支病变57例，3支及3支以上病变228例。其中冠脉左优势5例;冠脉内支架术后40例，其中左前降支32例，右冠脉8例;术前安放起搏器4例;合并瓣膜病变11例，其中风湿性瓣膜病8例，缺血性瓣膜病3例;合并室壁瘤(LVA)16例。术前心律失常30例。术前142例有心肌梗死病史，其中陈旧性心梗133例，急性心梗9例。合并糖尿病112例，高血压144例，高血脂161例。左室射血分数(LVEF)25%～61%，平均(46±17)%。急诊手术6例，其中2例术前安置主动脉内球囊反搏(IABP)。
1.2 方法
1.2.1 常规冠状动脉旁路移植术(CCABG) 286例在气管插管全麻下手术，34例在常规体外循环下进行。全身肝素化后(3mg/kg)，经升主动脉、右心耳分别插管建立体外循环，主动脉阻断后，经根部顺行灌注温血心脏停跳液，在心脏停搏下用7-0prolene线连续缝合完成全部远端吻合口，开放升主动脉，心脏复跳后，部分钳夹升主动脉用6-0pro-lene线完成近端吻合。同期行室壁瘤切除16例;瓣膜置换或成形术11例，其中二尖瓣置换(MVR)6例，二尖瓣成形(MVP)3例，主动脉瓣置换(AVR)2例。34例体外循环60～284min，平均142min;升主动脉阻断30～160min，平均81min。
1.2.2 OPCABG 256例在心脏跳动下施行OPCABG，其中4例在硬膜外麻醉下行左前胸部小切口手术，余均为胸骨正中切口，全身肝素化(1mg/kg)，保持全血凝固时间(ACT)在250～350s。采用心脏局部固定器(CTS)，结合头低位及深部心包牵引缝线(DPRS)充分显露靶血管，切开冠脉后局部应用分流栓营造无血的吻合环境。完成远近端吻合后，鱼精蛋白中和肝素。其中有6例OPCABG在搬动心脏过程中出现室颤或低血压被迫改施体外循环。188例(89.5%)采用左乳内动脉(LIMA)与前降支(LAD)吻合，根据病变位置，靶血管条件等因素采用大隐静脉(SVG)作后降支(PDA)或左室后支(PL)及钝缘支(OM)或(和)对角支(DG)之吻合，其中78例采用序贯吻和。近端与升主动脉吻合。5例年轻患者，为增加远期通畅率等原因采用桡动脉(RA)，双侧乳内动脉行全动脉化旁路移植。另有2例则因术前急性心梗、年纪大等因素采用全静脉化旁路移植。
1.2.3 术后处理 术后呼吸机辅助6～34h，平均11h。术后48h内常规静脉应用硝酸酯类及正性肌力药物(多巴胺/多巴酚丁胺)。全动脉化旁路移植者常规应用钙离子拮抗剂。术后3例因严重低心输出量综合征而行IABP支持。
1.2.4 随访 术后每2个月随访1次，随访4～36个月，内容包括:临床主诉、体征、心电图、超声心动图等;部分病例结合临床进行UFCT及冠脉造影检查。2例心绞痛复发，分别行冠脉造影检查示后降支桥血管狭窄≥70%及术前正常对角支狭窄≥90%，经药物控制和PTCA治疗后缓解。余者心绞痛症状消失。271例(93.3%)复查超声心动图，提示左室收缩功能均有不同程度的改善。
2 结果
290例患者共行远端吻合口856个，人均2.95个(1～5个)。其中动脉旁路远端吻合口296个，静脉旁路远端吻合口560个。术后第5天急性心梗1例，冠脉造影示前降支桥血管狭窄约80%，给予尿激酶溶栓后痊愈，考虑为患者术后渗血多，使用止血药物所致。脑血管意外2例，经予积极治疗，1例痊愈，1例有轻度右下肢活动不良。急性左心功能衰竭3例，肾功能不全7例，胸骨愈合不良12例，均经对症治疗后好转。死亡3例，其中2例早期手术患者，死因分别为大面积急性心肌梗死或室颤，与手术技术不熟练、桥血管阻塞有关。1例OPCABG术中转体外循环，因转机时间超过4h，术后渗血不止，第2天死亡。余者均痊愈出院。平均住院时间12天，平均监护时间1.4天。
3 讨论
CCABG已有30余年的历史，其手术技术越来越完善，但仍不能避免体外循环所带来的并发症 [2] 。近年微创伤观点的普及，凸显微创CABG之优势，OPCABG是现今微创心脏外科的发展趋势。OPCABG实施率是对OPCABG手术认同程度和技术水平的重要衡量标准。我国OPCABG实施率大约在20%～30%左右 [3] 。本组OPCABG实施率达到90%以上。
体外循环准备是OPCABG手术必要的组成部分。为在手术中根据情况随时改行体外循环下手术，体外循环管道和插管应置于手术台上，常规剂量肝素化，进行主动脉荷包缝合，甚至完成主动脉插管。本组6例OPCABG手术顺利改施体外循环证明此点。我们认为对于术前心脏扩大、心律失常，尤其伴频发室早的患者需慎行OPCABG手术。
OPCABG手术中进行血管吻合通常的原则是:(1)先吻合心脏前方的血管，再吻合下壁或侧壁的血管，最后吻合心脏后方的血管;(2)先吻合狭窄严重的血管，再吻合狭窄较轻的血管。一般情况下，我们按照前降支-右冠状动脉(后降支)-钝缘支-对角支的顺序进行吻合。在某些特殊情况下应根据术者自身技术条件和患者病情，选择个体化方案。由于前降支位于心脏表面，无须搬动心脏即可进行血管吻合，因此应首先吻合前降支。近年心脏稳定器和手术技术的完善，使多支病变OPCABG术的安全性得到保障 [4] 。在跳动的心脏表面进行血管吻合，为减弱心脏跳动幅度及获得吻和部位的无血视野，我们采取如下措施:(1)将心肌稳定器(CTS)置于后降支、钝缘支吻合区域固定靶血管，使局部处于相对静止状态，且远端心肌可得到部分血供;(2)控制麻醉深度或给予β受体阻滞剂;(3)使用冠状动脉分流栓(shunt);(4)采用头低右旋位(Trendlenburg体位)和深部心包牵引缝线显露心脏下壁和侧后壁血管。术者的熟练操作、对术中异常情况作出正确的判断及处理以及与麻醉师的密切配合，是OPCABG手术成功的关键。
风心病合并冠心病并非少见，老年冠心病患者亦常合并瓣膜功能不全。术中先行血管远端吻合，再行瓣膜置换或成形，以免翻转心尖时硬质瓣环穿破左心室后壁。我们认为，冠心病合并瓣膜病变同期行瓣膜置换或成形术可以改善血流动力学，减少再手术的风险。
在缺血性心脏病，OPCABG避免了体外循环损伤和缺血再灌注损伤。与CCABG相比较，OPCABG保护心肌的优势在于:(1)心脏不停跳可维持冠脉灌注压;(2)在切开冠脉吻合期间，应用中空的冠状动脉分流栓保证冠脉远端有血流供应;(3)不停跳心脏的血流分布接近生理状态，并可根据手术需要，及时恢复严重缺血区的供血。OPCABG术不仅避免了体外循环所致炎症反应、血细胞破坏、气栓、血栓等损伤，而且术中生理性血供有助于肾、脑、肺等重要器官的保护。OPCABG术对合并肾、肺、心功能不良患者更是一种合理和安全的术式，临床效果满意。OPCABG术可降低术后输血量、减少并发症，使ICU和住院时间缩短及医疗费用下降 [5～7] 。OPCABG的远期效果有待大规模随机临床试验的证实。
【参考文献】
1 Benetti FJ，Naselli G，Wood M，et al.Direct myocardial revasculariza-tion without，extracorporeal circulation，Experience in700patients.Chest，1991，100:312-316.
2 Buffolo E，de Andrade CS，Branco JN，et al.Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg，1996，61:63-66.
3 万峰，江龙.1198例非体外循环冠状动脉旁路移植术的早期临床分析.中华胸心血管外科杂志，2003，19:16-18.
4 John R，Choudhri AF，Weinberg AD，et al.Multicenter review of preop-erative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg，2000，69:30-55.
5 King RC，Reece TB，Hurst JL，et al.Minimally invasive coronary artery bypass grafting decreases hospital stay and cost.Ann Surg，1997，225:805-811.
6 Puskas JD，Wright CE，Ronson RS，et al.Off-pump multivessel coro-nary bypass via sternotomy is safe and effective.Ann Thorac Surg，1998，66:1068-1072.
7 Kilo J，Baumer H.Target vessel revascularization without cardiopul-monary bypass in elderly high-risk patients.Ann Thorac Surg，2001，71:537-542.
(编辑:新 竹)
作者单位:150036哈尔滨黑龙江省医院心血管外科, http://www.100md.com(林青 秦巍 郝建潮 武猛 张春风)
【关键词】 冠状动脉分流术;冠状动脉疾病;非体外循环
Clinical experience of coronary artery bypass graft in290cases
LIN Qing，QIN Wei，HAO Jian-chao，et al.
Department of Cardiac Surgery，Heilongjiang Provincial Hospital，Harbin150036，China
【Abstract】 Objective To study the clinical experience of surgical treatment in the patients undergone off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG).Methods Two hundred and ninety patients with coronary artery disease underwent coronary artery bypass graft(CABG)between March1998and October2004.The average age was63.1years.The ratio of OPCABG to conventional coronary artery bypass grafting(CCABG)was95.2%，and eleven patients of CABG combined with mitral valve replacement or aortic valve replacement，sixteen patients combined with left ven-tricular aneurysm.The mean left ventricular ejection fraction was(46±17)%.Emergency surgical revascularization was performed in6patients in whom2were treated with intraaortic balloon pump(IABP)before surgery.Seven pa-tients underwent coronary artery revascularization with conventional cardiopulmonary bypass，250without pump(OP-CABG)，and6patients were converted to CPB.Five patients accepted total arterial revascularization and2total ve-nous conduits.Results The number of distal anastomoses was2.95pt.There was3postoperative deaths with a mor-tality of1.03%.Conclusion OPCABG surgery is a safe and feasible procedure with good early results.Its late out-comes need further follow-up.OPCABG requires special skills and methods in practice.
【Key words】 coronary artery bypass;coronary disease;off-pump
冠状动脉旁路移植术(CABG)是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)的最有效手段之一。20世纪90年代初期，贝内蒂将非体外循环冠状动脉旁路移植术(OP-CABG)应用于临床实践 [1] 。90年代中期，OPCABG术开始了新的发展。1998年3月～2004年10月我们为290例冠心病患者施行CABG，获得满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组290例，男211例，女79例;年龄32～81岁，平均63.1岁。根据加拿大心绞痛分级(CCS Class)1～3(2.1±0.4)级，美国国家胸外科医师协会数据库(The society of thoracic surgeons national database，STS)左主干狭窄(LMS)≥50%作为诊断标准，其中严重LMS(≥70%)32例，<70%者9例。心功能分级(NYHA)1～4(2.4±0.3)级。1支病变5例，2支病变57例，3支及3支以上病变228例。其中冠脉左优势5例;冠脉内支架术后40例，其中左前降支32例，右冠脉8例;术前安放起搏器4例;合并瓣膜病变11例，其中风湿性瓣膜病8例，缺血性瓣膜病3例;合并室壁瘤(LVA)16例。术前心律失常30例。术前142例有心肌梗死病史，其中陈旧性心梗133例，急性心梗9例。合并糖尿病112例，高血压144例，高血脂161例。左室射血分数(LVEF)25%～61%，平均(46±17)%。急诊手术6例，其中2例术前安置主动脉内球囊反搏(IABP)。
1.2 方法
1.2.1 常规冠状动脉旁路移植术(CCABG) 286例在气管插管全麻下手术，34例在常规体外循环下进行。全身肝素化后(3mg/kg)，经升主动脉、右心耳分别插管建立体外循环，主动脉阻断后，经根部顺行灌注温血心脏停跳液，在心脏停搏下用7-0prolene线连续缝合完成全部远端吻合口，开放升主动脉，心脏复跳后，部分钳夹升主动脉用6-0pro-lene线完成近端吻合。同期行室壁瘤切除16例;瓣膜置换或成形术11例，其中二尖瓣置换(MVR)6例，二尖瓣成形(MVP)3例，主动脉瓣置换(AVR)2例。34例体外循环60～284min，平均142min;升主动脉阻断30～160min，平均81min。
1.2.2 OPCABG 256例在心脏跳动下施行OPCABG，其中4例在硬膜外麻醉下行左前胸部小切口手术，余均为胸骨正中切口，全身肝素化(1mg/kg)，保持全血凝固时间(ACT)在250～350s。采用心脏局部固定器(CTS)，结合头低位及深部心包牵引缝线(DPRS)充分显露靶血管，切开冠脉后局部应用分流栓营造无血的吻合环境。完成远近端吻合后，鱼精蛋白中和肝素。其中有6例OPCABG在搬动心脏过程中出现室颤或低血压被迫改施体外循环。188例(89.5%)采用左乳内动脉(LIMA)与前降支(LAD)吻合，根据病变位置，靶血管条件等因素采用大隐静脉(SVG)作后降支(PDA)或左室后支(PL)及钝缘支(OM)或(和)对角支(DG)之吻合，其中78例采用序贯吻和。近端与升主动脉吻合。5例年轻患者，为增加远期通畅率等原因采用桡动脉(RA)，双侧乳内动脉行全动脉化旁路移植。另有2例则因术前急性心梗、年纪大等因素采用全静脉化旁路移植。
1.2.3 术后处理 术后呼吸机辅助6～34h，平均11h。术后48h内常规静脉应用硝酸酯类及正性肌力药物(多巴胺/多巴酚丁胺)。全动脉化旁路移植者常规应用钙离子拮抗剂。术后3例因严重低心输出量综合征而行IABP支持。
1.2.4 随访 术后每2个月随访1次，随访4～36个月，内容包括:临床主诉、体征、心电图、超声心动图等;部分病例结合临床进行UFCT及冠脉造影检查。2例心绞痛复发，分别行冠脉造影检查示后降支桥血管狭窄≥70%及术前正常对角支狭窄≥90%，经药物控制和PTCA治疗后缓解。余者心绞痛症状消失。271例(93.3%)复查超声心动图，提示左室收缩功能均有不同程度的改善。
2 结果
290例患者共行远端吻合口856个，人均2.95个(1～5个)。其中动脉旁路远端吻合口296个，静脉旁路远端吻合口560个。术后第5天急性心梗1例，冠脉造影示前降支桥血管狭窄约80%，给予尿激酶溶栓后痊愈，考虑为患者术后渗血多，使用止血药物所致。脑血管意外2例，经予积极治疗，1例痊愈，1例有轻度右下肢活动不良。急性左心功能衰竭3例，肾功能不全7例，胸骨愈合不良12例，均经对症治疗后好转。死亡3例，其中2例早期手术患者，死因分别为大面积急性心肌梗死或室颤，与手术技术不熟练、桥血管阻塞有关。1例OPCABG术中转体外循环，因转机时间超过4h，术后渗血不止，第2天死亡。余者均痊愈出院。平均住院时间12天，平均监护时间1.4天。
3 讨论
CCABG已有30余年的历史，其手术技术越来越完善，但仍不能避免体外循环所带来的并发症 [2] 。近年微创伤观点的普及，凸显微创CABG之优势，OPCABG是现今微创心脏外科的发展趋势。OPCABG实施率是对OPCABG手术认同程度和技术水平的重要衡量标准。我国OPCABG实施率大约在20%～30%左右 [3] 。本组OPCABG实施率达到90%以上。
体外循环准备是OPCABG手术必要的组成部分。为在手术中根据情况随时改行体外循环下手术，体外循环管道和插管应置于手术台上，常规剂量肝素化，进行主动脉荷包缝合，甚至完成主动脉插管。本组6例OPCABG手术顺利改施体外循环证明此点。我们认为对于术前心脏扩大、心律失常，尤其伴频发室早的患者需慎行OPCABG手术。
OPCABG手术中进行血管吻合通常的原则是:(1)先吻合心脏前方的血管，再吻合下壁或侧壁的血管，最后吻合心脏后方的血管;(2)先吻合狭窄严重的血管，再吻合狭窄较轻的血管。一般情况下，我们按照前降支-右冠状动脉(后降支)-钝缘支-对角支的顺序进行吻合。在某些特殊情况下应根据术者自身技术条件和患者病情，选择个体化方案。由于前降支位于心脏表面，无须搬动心脏即可进行血管吻合，因此应首先吻合前降支。近年心脏稳定器和手术技术的完善，使多支病变OPCABG术的安全性得到保障 [4] 。在跳动的心脏表面进行血管吻合，为减弱心脏跳动幅度及获得吻和部位的无血视野，我们采取如下措施:(1)将心肌稳定器(CTS)置于后降支、钝缘支吻合区域固定靶血管，使局部处于相对静止状态，且远端心肌可得到部分血供;(2)控制麻醉深度或给予β受体阻滞剂;(3)使用冠状动脉分流栓(shunt);(4)采用头低右旋位(Trendlenburg体位)和深部心包牵引缝线显露心脏下壁和侧后壁血管。术者的熟练操作、对术中异常情况作出正确的判断及处理以及与麻醉师的密切配合，是OPCABG手术成功的关键。
风心病合并冠心病并非少见，老年冠心病患者亦常合并瓣膜功能不全。术中先行血管远端吻合，再行瓣膜置换或成形，以免翻转心尖时硬质瓣环穿破左心室后壁。我们认为，冠心病合并瓣膜病变同期行瓣膜置换或成形术可以改善血流动力学，减少再手术的风险。
在缺血性心脏病，OPCABG避免了体外循环损伤和缺血再灌注损伤。与CCABG相比较，OPCABG保护心肌的优势在于:(1)心脏不停跳可维持冠脉灌注压;(2)在切开冠脉吻合期间，应用中空的冠状动脉分流栓保证冠脉远端有血流供应;(3)不停跳心脏的血流分布接近生理状态，并可根据手术需要，及时恢复严重缺血区的供血。OPCABG术不仅避免了体外循环所致炎症反应、血细胞破坏、气栓、血栓等损伤，而且术中生理性血供有助于肾、脑、肺等重要器官的保护。OPCABG术对合并肾、肺、心功能不良患者更是一种合理和安全的术式，临床效果满意。OPCABG术可降低术后输血量、减少并发症，使ICU和住院时间缩短及医疗费用下降 [5～7] 。OPCABG的远期效果有待大规模随机临床试验的证实。
【参考文献】
1 Benetti FJ，Naselli G，Wood M，et al.Direct myocardial revasculariza-tion without，extracorporeal circulation，Experience in700patients.Chest，1991，100:312-316.
2 Buffolo E，de Andrade CS，Branco JN，et al.Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg，1996，61:63-66.
3 万峰，江龙.1198例非体外循环冠状动脉旁路移植术的早期临床分析.中华胸心血管外科杂志，2003，19:16-18.
4 John R，Choudhri AF，Weinberg AD，et al.Multicenter review of preop-erative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg，2000，69:30-55.
5 King RC，Reece TB，Hurst JL，et al.Minimally invasive coronary artery bypass grafting decreases hospital stay and cost.Ann Surg，1997，225:805-811.
6 Puskas JD，Wright CE，Ronson RS，et al.Off-pump multivessel coro-nary bypass via sternotomy is safe and effective.Ann Thorac Surg，1998，66:1068-1072.
7 Kilo J，Baumer H.Target vessel revascularization without cardiopul-monary bypass in elderly high-risk patients.Ann Thorac Surg，2001，71:537-542.
(编辑:新 竹)
作者单位:150036哈尔滨黑龙江省医院心血管外科, http://www.100md.com(林青 秦巍 郝建潮 武猛 张春风)