1例尿毒症并发颅脑损伤术后血液透析护理
尿毒症维持性血液透系析患者脑出血的发生率明显高于正常人，主要是由于高血压和抗凝所致[1]。2004年10月，我院成功救治1例尿毒症并发颅脑损伤患者，现将护理体会介绍如下。
1 病历摘要
患者，男，62岁，于20天前不慎碰伤头部，未在意，未行任何检查及治疗。患者于5天前出现头痛，为全脑胀痛，持续性、阵发性加重，随急诊收治入院。入院时患者主诉头痛，无恶心、呕吐。查体：T 37℃，P 80次/min，R 16次/min，BP 188/98mmHg，GCS评分12分。患者神志清楚，语言流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，双眼无凝视，眼球运动正常。耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，生理反射正常，四肢活动自如。右下肢病理反射阳性。颅脑CT示：右额颞顶慢性硬膜下血肿。入院诊断：慢性硬膜下血肿、尿毒症。患者急症入院后在进行必要的检查及术前准备后，在全麻下行开颅血肿清除术，置硬脑膜下引流管1根。术后给予禁食，抗炎治疗，术后第2天行无肝素血液透析，配合脱水治疗，隔日1次，每次2.5h，第3天给予普食，术后20天，患者生命体征平稳，四肢活动良好，准予出院。
2 护理
2.1 血液透析前护理
2.1.1 心理护理 患者由于剧烈的头痛，以及伴随而来的恐惧感，使其感到生命受到极大威胁，护士要在观察病情，实施操作的同时，了解患者的心理状态，进行恰如其分的心理护理。面对患者的疼痛不安，护士表示理解和同情，如握住患者的手，按摩患者的额面，使患者感到安全温暖，以达到安慰患者，取得其对医疗护理合作的目的。
2.1.2 透析前准备 透析室保持空气清洁、通风，备好急救药品及物品，备好氧气、吸引器等。全面了解患者病情、病史，如意识状态、瞳孔大小、对光反射以及肢体活动情况，了解患者生命体征、心肺功能及引流情况，了解血糖、电解质及各项化验检查结果，了解患者血管通路情况，明确透析方法及输入液体、药物的种类、滴速等。
2.2 透析中护理
2.2.1 血液透析方法及步骤 采用动-静脉内瘘，无肝素血液透析法，选用F6 SHP，中空纤维透析器，一次性血路管，透析液为标准的碳酸氢钠透析液，透析液流量为500ml/min，血流量为200ml/min。第一步：超滤1，时间为1h，同时输入25%甘露醇250ml，15min输完，输入人血白蛋白10g；第二步：单纯超滤0.5，时间为15min；第三步：超滤1.2，75min透析结束。在此期间定时通过透析管路快速输入生理盐水100ml，每隔30min 1次，2.5h后透析结束。
2.2.2 严密观察患者生命体征变化 注意观察患者的神志、瞳孔大小、对光反射及四肢活动情况，掌握病情发展动向。当意识不清、烦躁不安时应加强防护，保护穿刺部位，以防针头滑脱，造成意外。血压过高、头痛、呕吐等常为颅内高压的表现，应警惕发生脑疝的可能[2]。
2.2.3 卧位 抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。
2.2.4 吸氧 氧气吸入，2L/min，以改善脑缺氧，降低脑血流量。
2.2.5 抗凝 按时输入生理盐水，以防透析器或血路管发生凝血。
2.2.6 认真执行医嘱 正确设置超滤量，严密监控机器运转情况，防止发生空气栓塞、低血压等急性并发症。
2.2.7 及时处理高血压 必要时遵医嘱含服心痛定10～20g，以减轻颅内高压症状。
2.2.8 引流管护理 保持引流通畅，观察引流液的性质和量，根据患者血肿部位决定引流管的高低，以免过高、过低造成引流不畅或引流过度，出现低颅压，肢体抽搐而继发出血等[3]。
2.3 透析后护理
2.3.1 维护生命体征 做好血压监测，不可骤然降低，也不可居高不降，使出血面积扩大。
2.3.2 严格评估颅高压 术后虽清除颅内血肿，但由于患者是尿毒症，不能随时进行脱水治疗，故脑水肿仍存在，应限制入液量，严密观察病情变化，防止发生脑疝。
2.3.3 保护血管内瘘侧肢体 防止受压、撞伤，避免在内瘘侧肢体抽血、输液。
尿毒症是慢性肾功能衰竭的晚期表现，约80%以上的尿毒症患者有高血压，易并发心脑并发症。由于尿毒症患者血小板功能异常，毛细血管脆性增高和凝血因子活性改变，颅脑外伤时更易并发颅内出血，而颅内出血进行血液透析存在很大危险性，因此，在透析过程中应密切观察病情变化，正确设置超滤量，及时控制高血压，有效降低颅内压，同时应加强防护，防止意外发生，以保证透析治疗顺利进行[4]。
【参考文献】
1 韩仲岩.实用脑血管病学.上海：上海科学技术出版社，1994，388.
2 成慧琴.微创颅内血肿清除术后潜在并发症的预见性护理.中国实用护理杂志，2004，20(3)：239.
3 顾沛.外科护理学.北京：科学出版社，2000，108.
4 梅长林.实用透析手册.北京：人民卫生出版社，2003，1.
(编辑：苜 紫)
作者单位： 200434 上海，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院, 百拇医药(王秀琴)
1 病历摘要
患者，男，62岁，于20天前不慎碰伤头部，未在意，未行任何检查及治疗。患者于5天前出现头痛，为全脑胀痛，持续性、阵发性加重，随急诊收治入院。入院时患者主诉头痛，无恶心、呕吐。查体：T 37℃，P 80次/min，R 16次/min，BP 188/98mmHg，GCS评分12分。患者神志清楚，语言流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，双眼无凝视，眼球运动正常。耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，生理反射正常，四肢活动自如。右下肢病理反射阳性。颅脑CT示：右额颞顶慢性硬膜下血肿。入院诊断：慢性硬膜下血肿、尿毒症。患者急症入院后在进行必要的检查及术前准备后，在全麻下行开颅血肿清除术，置硬脑膜下引流管1根。术后给予禁食，抗炎治疗，术后第2天行无肝素血液透析，配合脱水治疗，隔日1次，每次2.5h，第3天给予普食，术后20天，患者生命体征平稳，四肢活动良好，准予出院。
2 护理
2.1 血液透析前护理
2.1.1 心理护理 患者由于剧烈的头痛，以及伴随而来的恐惧感，使其感到生命受到极大威胁，护士要在观察病情，实施操作的同时，了解患者的心理状态，进行恰如其分的心理护理。面对患者的疼痛不安，护士表示理解和同情，如握住患者的手，按摩患者的额面，使患者感到安全温暖，以达到安慰患者，取得其对医疗护理合作的目的。
2.1.2 透析前准备 透析室保持空气清洁、通风，备好急救药品及物品，备好氧气、吸引器等。全面了解患者病情、病史，如意识状态、瞳孔大小、对光反射以及肢体活动情况，了解患者生命体征、心肺功能及引流情况，了解血糖、电解质及各项化验检查结果，了解患者血管通路情况，明确透析方法及输入液体、药物的种类、滴速等。
2.2 透析中护理
2.2.1 血液透析方法及步骤 采用动-静脉内瘘，无肝素血液透析法，选用F6 SHP，中空纤维透析器，一次性血路管，透析液为标准的碳酸氢钠透析液，透析液流量为500ml/min，血流量为200ml/min。第一步：超滤1，时间为1h，同时输入25%甘露醇250ml，15min输完，输入人血白蛋白10g；第二步：单纯超滤0.5，时间为15min；第三步：超滤1.2，75min透析结束。在此期间定时通过透析管路快速输入生理盐水100ml，每隔30min 1次，2.5h后透析结束。
2.2.2 严密观察患者生命体征变化 注意观察患者的神志、瞳孔大小、对光反射及四肢活动情况，掌握病情发展动向。当意识不清、烦躁不安时应加强防护，保护穿刺部位，以防针头滑脱，造成意外。血压过高、头痛、呕吐等常为颅内高压的表现，应警惕发生脑疝的可能[2]。
2.2.3 卧位 抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。
2.2.4 吸氧 氧气吸入，2L/min，以改善脑缺氧，降低脑血流量。
2.2.5 抗凝 按时输入生理盐水，以防透析器或血路管发生凝血。
2.2.6 认真执行医嘱 正确设置超滤量，严密监控机器运转情况，防止发生空气栓塞、低血压等急性并发症。
2.2.7 及时处理高血压 必要时遵医嘱含服心痛定10～20g，以减轻颅内高压症状。
2.2.8 引流管护理 保持引流通畅，观察引流液的性质和量，根据患者血肿部位决定引流管的高低，以免过高、过低造成引流不畅或引流过度，出现低颅压，肢体抽搐而继发出血等[3]。
2.3 透析后护理
2.3.1 维护生命体征 做好血压监测，不可骤然降低，也不可居高不降，使出血面积扩大。
2.3.2 严格评估颅高压 术后虽清除颅内血肿，但由于患者是尿毒症，不能随时进行脱水治疗，故脑水肿仍存在，应限制入液量，严密观察病情变化，防止发生脑疝。
2.3.3 保护血管内瘘侧肢体 防止受压、撞伤，避免在内瘘侧肢体抽血、输液。
尿毒症是慢性肾功能衰竭的晚期表现，约80%以上的尿毒症患者有高血压，易并发心脑并发症。由于尿毒症患者血小板功能异常，毛细血管脆性增高和凝血因子活性改变，颅脑外伤时更易并发颅内出血，而颅内出血进行血液透析存在很大危险性，因此，在透析过程中应密切观察病情变化，正确设置超滤量，及时控制高血压，有效降低颅内压，同时应加强防护，防止意外发生，以保证透析治疗顺利进行[4]。
【参考文献】
1 韩仲岩.实用脑血管病学.上海：上海科学技术出版社，1994，388.
2 成慧琴.微创颅内血肿清除术后潜在并发症的预见性护理.中国实用护理杂志，2004，20(3)：239.
3 顾沛.外科护理学.北京：科学出版社，2000，108.
4 梅长林.实用透析手册.北京：人民卫生出版社，2003，1.
(编辑：苜 紫)
作者单位： 200434 上海，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院, 百拇医药(王秀琴)