中药的不良反应及对策
传统认为，中药源于天然因此安全无毒或不良反应很少，甚至认为中药是有病治病、无病健身而盲目选用或加大剂量，此现象在临床也是司空见惯。随着医药科学的发展，中药的不良反应不仅进入议事日程，而且已成为医务人员、患者和大众宣传媒体关注的焦点。迄今为止，世界卫生组织乌普萨那药物不良反应监测中心(UMC)已收到8986份疑为植物药品所致不良反应报告[1]，主要是阿片类生物碱(94例)、银杏制剂(43例)、晚报春花油(40例)、欧车前(30例)、薄荷油(25例)、槲寄生(16例)、石蚕(16例)等。不良反应以腹泻、心动过速、过敏、肝炎、支气管痉挛、惊厥、幻觉、高血压、循环衰竭、血小板减少为多见。为此笔者就目前中药的不良反应研究概况及相应对策作以简介，供同道学习及临床参考。
1 不良反应的现状
近期最突出的是，比利时Nortier于2000年发表的一篇“中草药(广防己)并发肾乳头癌”而激起千层浪。有人将含广防己等中草药用于减肥(主含马兜铃酸，Arislolochia Acid,AA)1年后诱发泌尿系癌和严重肾功能衰竭，故称之为中草药肾病。含有AA的中草药涉及木通属、木香属、木防己属、青金藤属、千藤属、铁线莲属、蝙蝠葛属以及细辛属等约70种中草药，其中以马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤及寻骨风为最严重。仅2000年就有27种共450例过敏反应报告，其中清开灵针181例高居首位，占全部反应的40.2%，其次是双黄连针142例，占31.6%，刺五加针27例，占6.0%，穿琥宁针24例，占5.3%，复方丹参针22例，占4.9%，脉络宁针7例，占1.6%，β七叶皂苷钠6例，占1.33%，葛根素针6例，占1.3%。发生过敏性休克者有18种药物共39例，占过敏反应的8.7%，尤以穿琥宁和复方丹参发生率最高。为此，转变观念，慎用中药是当务之急。
2 中药引起不良反应的原因分析
2.1 中药的剂量过大 从所报告的致肾损害病例看，绝大多数是由于大剂量或超大剂量使用中药所致。例如《中药大辞典》载关木通煎剂内服量为1.5～4.5g，而临床报道关木通中毒病例用量多超过常用量的数倍甚至数十倍。例如一产妇为了通乳而自购2.2两与赤小豆煮汤喝，服后即致急性肾功能衰竭[2]。
2.2 蓄积中毒 某些矿物药如朱砂、轻粉、铅丹、汞等，因其排泄缓慢，长期服用即使小剂量也容易蓄积而致慢性肾损害。如因心悸而服朱砂1～1.5g/次，2次/d，30天累计100g后出现剧烈的腹痛、呕、泻、无尿、消化道出血，死于肾功能衰竭[3]。
2.3 对中药毒性认识不足，或误用有毒中草药 轻信游医、迷信单方，擅自使用中药，把有毒药误认为无毒药使用。例如：民间认为鱼胆可清肝明目，而吞服鱼胆中毒者屡见不鲜[4]。对中药真伪不辨，而误服或误用有毒中草药。如将相思子误作赤小豆、将天仙子误作菟丝子、将生南星当作制南星、生半夏当作制半夏用等。
2.4 特异体质 少数过敏性体质及特异性遗传患者对药物的反应性与众不同，其出现毒性与药物的药理毒性及用法用量无关，完全由患者本身体质所致。例如胖大海本来无毒，却有患者因咽喉疼痛泡服胖大海后出现血尿，患者的母亲也有泡服胖大海后血尿史[5]。
2.5 药物污染 例如蜂蜜无毒，如果蜜蜂采集雷公藤、钩吻等有毒植物花粉所酿之蜜，则有可能致肾损伤。曾报道某一地区发生多起食用蜂蜜导致急性肾功能衰竭，检验蜂蜜中的成分，则含有与蜜源相同的成分[6]。
3 中药不良反应的对策
3.1 客观对待 以科学的态度认识中药的药效和毒性，消除“中药无毒”的片面观点。有效性和毒性是大多数药物同时具有的双重性质，趋利避害是药物研究和使用的主要内容。中医本来就是“聚毒药以供医事”，俗话说“是药三分毒”。即使是无毒之药，用量过大或滥用，也会对身体产生伤害[7]。要仔细地弄清问题，提高认识，做一些临床研究工作，更好地为患者服务。
3.2 加强中药毒性的研究
3.2.1 广泛收集有关中药导致各种病症的临床资料 加强对临床所报道的损害药物的研究，首先证实其毒性，进一步搞清其毒性成分、毒性作用机制、用药剂量等，使临床医生做到心中有数。
3.2.2 正本清源，搞清中药品种 同一种中药往往因基原不同，而品种繁多，使临床应用产生混乱；而其中某一个品种出现毒性反应，则祸及无辜。
3.2.3 寻找毒性药物的代用品 已知关木通具有确切的肾毒性[8]，白木通、三叶木通(八月札茎)没有肾毒性[9]，因此可用木通科白木通、三叶木通替代马兜铃科关木通。
3.2.4 配伍及改变制剂方法 采用大鼠灌胃观察关木通配伍和改变制剂方法后肾毒性的变化情况，发现关木通水煮组的肾功能最差、肾脏的病理变化最大；醇提组的肾功能轻度异常，肾脏的病理变化较水煮组轻微；关木通配伍(生地、甘草)并醇提组的肾功能几乎都正常，肾脏的病理变化也轻微。结果提示关木通醇提、配伍并醇提可以减轻或抑制其肾毒性。
3.3 预防中药的毒性
3.3.1 加强中药的管理 增强执法的广度和力度，各地尽快成立或健全药监系统的不良反应检测中心，安检督查应具体细化和规范化。对毒性中药的种植、生产、加工炮制、经营、研究、使用等部门，均应按照法律法规及其他有关规定做好全过程的管理工作。值得注意的是应将毒副作用大、不良反应多的药品参照毒性药物管理办法进行监管。
3.3.2 在中医理论的指导下坚持辨证论治，合理地使用中药 严格掌握药物的适应证。近年来人们往往忽视中医理论，而是简单地按照西医西药的思维方式去使用中药；或者迷信单方秘方，不加分析盲目地使用中药或中成药，结果引起严重的不良反应。所以严格地按照中医药理论使用，才可能成为良药；而不按中医药理论使用，则可能成为毒物。
3.3.3 了解病情及体质慎用中药 特别是目前已有肾毒性定论的马兜铃科属中药应谨慎使用。如果必须使用时，也应当在药典规定的剂量下短期使用；对各种慢性泌尿系统疾病的患者最好避免使用，以免加重肾脏的损伤。因此，用药首先是要考虑安全问题，其次才是疗效(急救时可以例外)。
【参考文献】
1 孙忠实.当代药物不良反应新动向.中国执业药师，2004，(12)：15-17.
2 董正华.中药的肾毒性及对策.现代中医药，2004，(4)：61-63.
3 袁惠南.加强对一些中草药及其制剂的肾毒性研究.北京中医，1992，(6)：55.
4 陶凤武.鱼胆中毒致多脏器衰竭1例.中华内科杂志，1990，29(2)：119.
5 贺达楚.沸水泡服胖大海致血尿1例.中国中药杂志，1990，15(11)：55.
6 孙伟民.服食生蜂蜜可发生非少尿型急性肾衰致死.中华肾脏病杂志，1986，2(1)：52.
7 李水福.有关中药毒性的讨论.现代中药研究与实践，2004，18(3)：62-64.
8 马红梅.当归四逆加吴茱萸生姜汤和关木通的短期肾毒性实验研究.中药新药与临床药理，1999，10(3)：156.
9 马红梅.当归四逆加吴茱萸汤和关木通、八月扎茎短期肾毒性实验研究.中草药，1999，30(10)：760.
作者单位： 110034 辽宁沈阳，沈阳军区联勤部疾病预防控制中心
(编辑：建 伟), 百拇医药(周 莉 年春志)
1 不良反应的现状
近期最突出的是，比利时Nortier于2000年发表的一篇“中草药(广防己)并发肾乳头癌”而激起千层浪。有人将含广防己等中草药用于减肥(主含马兜铃酸，Arislolochia Acid,AA)1年后诱发泌尿系癌和严重肾功能衰竭，故称之为中草药肾病。含有AA的中草药涉及木通属、木香属、木防己属、青金藤属、千藤属、铁线莲属、蝙蝠葛属以及细辛属等约70种中草药，其中以马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤及寻骨风为最严重。仅2000年就有27种共450例过敏反应报告，其中清开灵针181例高居首位，占全部反应的40.2%，其次是双黄连针142例，占31.6%，刺五加针27例，占6.0%，穿琥宁针24例，占5.3%，复方丹参针22例，占4.9%，脉络宁针7例，占1.6%，β七叶皂苷钠6例，占1.33%，葛根素针6例，占1.3%。发生过敏性休克者有18种药物共39例，占过敏反应的8.7%，尤以穿琥宁和复方丹参发生率最高。为此，转变观念，慎用中药是当务之急。
2 中药引起不良反应的原因分析
2.1 中药的剂量过大 从所报告的致肾损害病例看，绝大多数是由于大剂量或超大剂量使用中药所致。例如《中药大辞典》载关木通煎剂内服量为1.5～4.5g，而临床报道关木通中毒病例用量多超过常用量的数倍甚至数十倍。例如一产妇为了通乳而自购2.2两与赤小豆煮汤喝，服后即致急性肾功能衰竭[2]。
2.2 蓄积中毒 某些矿物药如朱砂、轻粉、铅丹、汞等，因其排泄缓慢，长期服用即使小剂量也容易蓄积而致慢性肾损害。如因心悸而服朱砂1～1.5g/次，2次/d，30天累计100g后出现剧烈的腹痛、呕、泻、无尿、消化道出血，死于肾功能衰竭[3]。
2.3 对中药毒性认识不足，或误用有毒中草药 轻信游医、迷信单方，擅自使用中药，把有毒药误认为无毒药使用。例如：民间认为鱼胆可清肝明目，而吞服鱼胆中毒者屡见不鲜[4]。对中药真伪不辨，而误服或误用有毒中草药。如将相思子误作赤小豆、将天仙子误作菟丝子、将生南星当作制南星、生半夏当作制半夏用等。
2.4 特异体质 少数过敏性体质及特异性遗传患者对药物的反应性与众不同，其出现毒性与药物的药理毒性及用法用量无关，完全由患者本身体质所致。例如胖大海本来无毒，却有患者因咽喉疼痛泡服胖大海后出现血尿，患者的母亲也有泡服胖大海后血尿史[5]。
2.5 药物污染 例如蜂蜜无毒，如果蜜蜂采集雷公藤、钩吻等有毒植物花粉所酿之蜜，则有可能致肾损伤。曾报道某一地区发生多起食用蜂蜜导致急性肾功能衰竭，检验蜂蜜中的成分，则含有与蜜源相同的成分[6]。
3 中药不良反应的对策
3.1 客观对待 以科学的态度认识中药的药效和毒性，消除“中药无毒”的片面观点。有效性和毒性是大多数药物同时具有的双重性质，趋利避害是药物研究和使用的主要内容。中医本来就是“聚毒药以供医事”，俗话说“是药三分毒”。即使是无毒之药，用量过大或滥用，也会对身体产生伤害[7]。要仔细地弄清问题，提高认识，做一些临床研究工作，更好地为患者服务。
3.2 加强中药毒性的研究
3.2.1 广泛收集有关中药导致各种病症的临床资料 加强对临床所报道的损害药物的研究，首先证实其毒性，进一步搞清其毒性成分、毒性作用机制、用药剂量等，使临床医生做到心中有数。
3.2.2 正本清源，搞清中药品种 同一种中药往往因基原不同，而品种繁多，使临床应用产生混乱；而其中某一个品种出现毒性反应，则祸及无辜。
3.2.3 寻找毒性药物的代用品 已知关木通具有确切的肾毒性[8]，白木通、三叶木通(八月札茎)没有肾毒性[9]，因此可用木通科白木通、三叶木通替代马兜铃科关木通。
3.2.4 配伍及改变制剂方法 采用大鼠灌胃观察关木通配伍和改变制剂方法后肾毒性的变化情况，发现关木通水煮组的肾功能最差、肾脏的病理变化最大；醇提组的肾功能轻度异常，肾脏的病理变化较水煮组轻微；关木通配伍(生地、甘草)并醇提组的肾功能几乎都正常，肾脏的病理变化也轻微。结果提示关木通醇提、配伍并醇提可以减轻或抑制其肾毒性。
3.3 预防中药的毒性
3.3.1 加强中药的管理 增强执法的广度和力度，各地尽快成立或健全药监系统的不良反应检测中心，安检督查应具体细化和规范化。对毒性中药的种植、生产、加工炮制、经营、研究、使用等部门，均应按照法律法规及其他有关规定做好全过程的管理工作。值得注意的是应将毒副作用大、不良反应多的药品参照毒性药物管理办法进行监管。
3.3.2 在中医理论的指导下坚持辨证论治，合理地使用中药 严格掌握药物的适应证。近年来人们往往忽视中医理论，而是简单地按照西医西药的思维方式去使用中药；或者迷信单方秘方，不加分析盲目地使用中药或中成药，结果引起严重的不良反应。所以严格地按照中医药理论使用，才可能成为良药；而不按中医药理论使用，则可能成为毒物。
3.3.3 了解病情及体质慎用中药 特别是目前已有肾毒性定论的马兜铃科属中药应谨慎使用。如果必须使用时，也应当在药典规定的剂量下短期使用；对各种慢性泌尿系统疾病的患者最好避免使用，以免加重肾脏的损伤。因此，用药首先是要考虑安全问题，其次才是疗效(急救时可以例外)。
【参考文献】
1 孙忠实.当代药物不良反应新动向.中国执业药师，2004，(12)：15-17.
2 董正华.中药的肾毒性及对策.现代中医药，2004，(4)：61-63.
3 袁惠南.加强对一些中草药及其制剂的肾毒性研究.北京中医，1992，(6)：55.
4 陶凤武.鱼胆中毒致多脏器衰竭1例.中华内科杂志，1990，29(2)：119.
5 贺达楚.沸水泡服胖大海致血尿1例.中国中药杂志，1990，15(11)：55.
6 孙伟民.服食生蜂蜜可发生非少尿型急性肾衰致死.中华肾脏病杂志，1986，2(1)：52.
7 李水福.有关中药毒性的讨论.现代中药研究与实践，2004，18(3)：62-64.
8 马红梅.当归四逆加吴茱萸生姜汤和关木通的短期肾毒性实验研究.中药新药与临床药理，1999，10(3)：156.
9 马红梅.当归四逆加吴茱萸汤和关木通、八月扎茎短期肾毒性实验研究.中草药，1999，30(10)：760.
作者单位： 110034 辽宁沈阳，沈阳军区联勤部疾病预防控制中心
(编辑：建 伟), 百拇医药(周 莉 年春志)