糖尿病酮症酸中毒(附20例)临床分析
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症之一，也是内科急症之一，我科近6年来共收治糖尿病患者130例，其中并发糖尿病酮症酸中毒20例(15%)，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组糖尿病酮症酸中毒患者共20例，均为住院患者，均符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准。其中男8例，女12例；年龄16～70岁；病程6个月～15年。1型糖尿病13例(65%)，2型糖尿病7例(35%)，均为急性或亚急性起病，均有诱因，其诱发因素为感染14例，其中上呼吸道感染8例，肠道感染2例，泌尿系感染2例，胆道感染、皮肤感染各1例；治疗剂量不足2例；胰岛素治疗中断3例；精神因素1例。
1.2 临床表现 20例患者均有口渴、多饮、多尿、消瘦等糖尿病症状，其中意识障碍3例，昏迷3例。尿糖及尿酮体均为阳性，血糖检测为16.7～29.5mmol/L，平均19.0mmol/L。血钾2.3～4.6mmol/L(其中5例<3.5mmol/L)，血钠112～140mmol/L(其中5例<135mmol/L)，二氧化碳结合力低于正常为12～17.3mmol/L，pH<7.35；血尿素氮3例高于正常范围，为8.3～15.6mmol/L。
1.3 方法 糖尿病酮症酸中毒确诊后，立即给予0.9%氯化钠溶液静脉滴注，补液量及补液速度根据患者的脱水及心功能情况决定。如无心力衰竭，开始补液速度较快，在2h内输入1～2L，一般第1个24h输液总量为4～5L，严重脱水可达6～8L。小剂量(速效)胰岛素0.1u/(h·kg)直接加入0.9%氯化钠溶液中持续静滴，1～2h检测血糖、尿糖、尿酮体、血钠、血钾等，一般血糖每小时下降3.9～6.6mmol/L。当血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液静滴，其中加入普通胰岛素(按每3～4g葡萄糖加1u胰岛素计算)，待病情稳定、酮体消失后改用皮下注射普通胰岛素。在胰岛素静滴过程中参照血钾情况适当补钾。当HCO3-<10mmol/L时给予5%碳酸氢钠溶液100ml。若有感染者加用抗生素治疗。
2 结果
经积极治疗后，尿酮体消失，血电解质、血尿素氮恢复正常，血糖降至5.5～12.1mmol/L，意识障碍及昏迷患者神志均转清，20例糖尿病酮症酸中毒患者均得到纠正，痊愈出院。
3 讨论
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症，临床以发病急、病情重、变化快为特点。本症是胰岛素绝对或相对缺乏所引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化表现的临床综合征。据国外统计，本病的发病率约占住院糖尿病患者的14.6%[1]。在胰岛素应用于临床之前，本症是糖尿病患者死亡的主要原因。随着糖尿病知识的普及和胰岛素的广泛应用，糖尿病酮症酸中毒的发病率已显著下降。本组20例糖尿病酮症酸中毒患者均痊愈出院，虽然如此，但迄今仍为内分泌疾病中较常见的危重症之一。
糖尿病酮症酸中毒多见于1型糖尿病或2型糖尿病伴应激时[2]。糖尿病酮症酸中毒可在多种应激时发生，如感染、外伤、手术、脑血管疾病、心脏疾患、精神刺激、酗酒、暴饮暴食、停用或不适当使用胰岛素、妊娠、分娩等，其中感染最常见，最常见为泌尿系统及上呼吸道感染。
糖尿病酮症酸中毒的治疗原则为小剂量胰岛素持续静滴，纠正体液缺乏，注意水电解质平衡，去除诱因。早期迅速适量补液可改善高渗状态，稀释血糖，减少脂肪分解，维持正常循环。本文说明第1个24h补液4～5L，以血糖13.9mmol/L为界限来确定补5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖氯化钠溶液是可行的，亦说明小剂量胰岛素疗效可靠，避免大剂量胰岛素所产生的低血糖、低血钾、休克、脑水肿等的弊病，在静滴胰岛素的同时，注意电解质的情况，根据检测情况适当补充，近来一般认为血钾4mmol/L属正常范围，但酸中毒时不免有失钾，故主张与胰岛素同用，初用每小时氯化钾1g，如血钾3mmol/L时则有较重失钾，初用每小时可补1.5～2g，但当尿量少而血钾升至5.5mmol/L时则应暂停补钾，观察2～6h后复查，如已正常而能口服者改为口服，3～6g/d，由于钾随糖、镁、磷等进入细胞较慢，故补钾须5～7天方能纠正钾代谢紊乱[3]。至于补碱(5%碳酸氢钠)必须在酸中毒明显时方可进行，除非pH<7.1否则不必采用碳酸氢钠溶液治疗，因其大剂量快速使用可造成组织缺氧及脑水肿。Alberti倡议，如果pH≤7.1时可给予碳酸氢钠50mmol，氯化钾13mmol，于30min内静滴完毕，如pH<7.0则碳酸氢钠可加至100mmol，氯化钾26mmol于45min内滴毕，此后隔30min再测，直至pH>7.1[3]。
【参考文献】
1 钱荣立.糖尿病酮症酸中毒.北京医学，1986，(增刊)：55.
2 戴自英.实用内科学，第8版.北京：人民卫生出版社，1986，655.
3 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京：人民卫生出版社，1998，857.
作者单位： 102600 北京，北京市大兴区疾病预防控制中心
(编辑：邹 晔), http://www.100md.com(赵培英)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组糖尿病酮症酸中毒患者共20例，均为住院患者，均符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准。其中男8例，女12例；年龄16～70岁；病程6个月～15年。1型糖尿病13例(65%)，2型糖尿病7例(35%)，均为急性或亚急性起病，均有诱因，其诱发因素为感染14例，其中上呼吸道感染8例，肠道感染2例，泌尿系感染2例，胆道感染、皮肤感染各1例；治疗剂量不足2例；胰岛素治疗中断3例；精神因素1例。
1.2 临床表现 20例患者均有口渴、多饮、多尿、消瘦等糖尿病症状，其中意识障碍3例，昏迷3例。尿糖及尿酮体均为阳性，血糖检测为16.7～29.5mmol/L，平均19.0mmol/L。血钾2.3～4.6mmol/L(其中5例<3.5mmol/L)，血钠112～140mmol/L(其中5例<135mmol/L)，二氧化碳结合力低于正常为12～17.3mmol/L，pH<7.35；血尿素氮3例高于正常范围，为8.3～15.6mmol/L。
1.3 方法 糖尿病酮症酸中毒确诊后，立即给予0.9%氯化钠溶液静脉滴注，补液量及补液速度根据患者的脱水及心功能情况决定。如无心力衰竭，开始补液速度较快，在2h内输入1～2L，一般第1个24h输液总量为4～5L，严重脱水可达6～8L。小剂量(速效)胰岛素0.1u/(h·kg)直接加入0.9%氯化钠溶液中持续静滴，1～2h检测血糖、尿糖、尿酮体、血钠、血钾等，一般血糖每小时下降3.9～6.6mmol/L。当血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液静滴，其中加入普通胰岛素(按每3～4g葡萄糖加1u胰岛素计算)，待病情稳定、酮体消失后改用皮下注射普通胰岛素。在胰岛素静滴过程中参照血钾情况适当补钾。当HCO3-<10mmol/L时给予5%碳酸氢钠溶液100ml。若有感染者加用抗生素治疗。
2 结果
经积极治疗后，尿酮体消失，血电解质、血尿素氮恢复正常，血糖降至5.5～12.1mmol/L，意识障碍及昏迷患者神志均转清，20例糖尿病酮症酸中毒患者均得到纠正，痊愈出院。
3 讨论
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症，临床以发病急、病情重、变化快为特点。本症是胰岛素绝对或相对缺乏所引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化表现的临床综合征。据国外统计，本病的发病率约占住院糖尿病患者的14.6%[1]。在胰岛素应用于临床之前，本症是糖尿病患者死亡的主要原因。随着糖尿病知识的普及和胰岛素的广泛应用，糖尿病酮症酸中毒的发病率已显著下降。本组20例糖尿病酮症酸中毒患者均痊愈出院，虽然如此，但迄今仍为内分泌疾病中较常见的危重症之一。
糖尿病酮症酸中毒多见于1型糖尿病或2型糖尿病伴应激时[2]。糖尿病酮症酸中毒可在多种应激时发生，如感染、外伤、手术、脑血管疾病、心脏疾患、精神刺激、酗酒、暴饮暴食、停用或不适当使用胰岛素、妊娠、分娩等，其中感染最常见，最常见为泌尿系统及上呼吸道感染。
糖尿病酮症酸中毒的治疗原则为小剂量胰岛素持续静滴，纠正体液缺乏，注意水电解质平衡，去除诱因。早期迅速适量补液可改善高渗状态，稀释血糖，减少脂肪分解，维持正常循环。本文说明第1个24h补液4～5L，以血糖13.9mmol/L为界限来确定补5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖氯化钠溶液是可行的，亦说明小剂量胰岛素疗效可靠，避免大剂量胰岛素所产生的低血糖、低血钾、休克、脑水肿等的弊病，在静滴胰岛素的同时，注意电解质的情况，根据检测情况适当补充，近来一般认为血钾4mmol/L属正常范围，但酸中毒时不免有失钾，故主张与胰岛素同用，初用每小时氯化钾1g，如血钾3mmol/L时则有较重失钾，初用每小时可补1.5～2g，但当尿量少而血钾升至5.5mmol/L时则应暂停补钾，观察2～6h后复查，如已正常而能口服者改为口服，3～6g/d，由于钾随糖、镁、磷等进入细胞较慢，故补钾须5～7天方能纠正钾代谢紊乱[3]。至于补碱(5%碳酸氢钠)必须在酸中毒明显时方可进行，除非pH<7.1否则不必采用碳酸氢钠溶液治疗，因其大剂量快速使用可造成组织缺氧及脑水肿。Alberti倡议，如果pH≤7.1时可给予碳酸氢钠50mmol，氯化钾13mmol，于30min内静滴完毕，如pH<7.0则碳酸氢钠可加至100mmol，氯化钾26mmol于45min内滴毕，此后隔30min再测，直至pH>7.1[3]。
【参考文献】
1 钱荣立.糖尿病酮症酸中毒.北京医学，1986，(增刊)：55.
2 戴自英.实用内科学，第8版.北京：人民卫生出版社，1986，655.
3 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京：人民卫生出版社，1998，857.
作者单位： 102600 北京，北京市大兴区疾病预防控制中心
(编辑：邹 晔), http://www.100md.com(赵培英)