肱骨髁间骨折的手术治疗及疗效评价
【摘要】 目的 探讨肱骨髁间骨折的手术方式并评价疗效。方法 1998年1月～2004年12月共手术治疗肱骨髁间骨折28例，进行随访分析。结果 28例中26例获随访，时间6个月～4年7个月，其中22例获2年以上随访。疗效评价参照Cassebaum评分系统，优良率为65%。结论 骨折类型及手术方式直接影响预后。关节良好的复位和牢固的固定，以及术后早期积极的功能锻炼是得到良好疗效的保证。
【关键词】 肱骨骨折；内固定；评价
Evaluation on methods and curative effect of surgical treatment of intercondylar fracture of humerus
XIA Zhi-gang,HUANG Feng,WU Bei-hai,et al.
The Orthopaedics Department,The People’s Hospital of Jianli,Hubei 433300,China
【Abstract】 Objective To discuss the methods of surgical treatment of intercondylar fracture of humerus and evaluate the curative effect.Methods Twenty-eight patients with intercondylar fractures of humerus were treated from Jan 1998-Dec 2004.Results 26 of the 28 cases were followed up for about 6 months to 4 years and 7 months and 22 cases were followed up for more than 2 years.The curative effects were evaluated with modified Cassebaum rating system.The excellent rate was 75%.Conclusion The types of fracture of humerus and the treatment
methods affect the prognosis.Excellent replacement and proper internal fixation of the joints,and early active functional exercise are the key factors that guarantee good curative effect.
【Key words】 humeral fracture;internal fixation;evaluation
肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤，骨折常为粉碎性，复位及固定困难、易导致肘关节功能障碍，是较难治疗的骨折。我院自1998年1月～2004年12月共手术治疗此类骨折28例，疗效满意，总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 28例中，男19例，女9例；年龄28～69岁，平均39岁；左侧17例，右侧11例。车祸伤8例，摔伤14例，挤压伤1例，坠落伤5例。开放性骨折4例，合并桡神经损伤1例，尺神经损伤2例。按照Muller的肱骨远端骨折分型[1]：28例中C1型7例，C2型16例，C3型5例。手术均在伤后3～10天内进行。
1.2 手术方法 手术均在臂丛麻醉下进行，采用肘后正中纵行切口，游离、保护尺神经，将肱三头肌做“Λ”形切断并向远端翻转，以显露骨折。首先复位和固定髁间骨折，然后再处理髁上骨折。通常在复位后用克氏针临时固定，再选用合适的内固定物(见图1、图2)，各种内固定情况，见表1。内固定结束后，如果尺神经距内固定物很近，则将尺神经前置，放置引流条，术后24～48h内拔除。骨折坚强固定的病例，患肢不做石膏固定，术后3天内开始活动肘关节。内固定不确实的均石膏托曲肘固定3周左右，去除石膏后无痛性主动活动肘关节，辅以被动活动。
表1 肱骨髁间骨折28例内固定情况 (略)
图1 肱骨髁间骨折术前正侧位X线片 (略)
图2、3 肱骨髁间骨折术后正侧位X线片(略)
2 结果
28例中26例获随访，时间6个月～4年7个月，其中22例获2年以上的随访，其中2例骨不连，肘关节功能评分参照Gassebaum[2]的标准，本组中优8例，良9例，可7例，差2例。优良率65%，术后所有患者切口均甲级愈合。2例骨不连均为克氏针钢丝内固定患者，原3例合并神经损伤病例，未做特殊处理，于内固定术后逐渐恢复。
3 讨论
3.1 术前计划 治疗肱骨髁间骨折应该有仔细的术前计划，术前X线拍片(正、侧、斜位)可以了解骨折类型，复杂的骨折可做CT扫描及三维重建帮助诊断，对手术中可能采用的方法做充分的准备。
3.2 手术入路与体会 手术入路均选择肘后中切口，做肱三头肌舌瓣切口，可充分显露肱骨远端关节面，有利于骨折复位与固定。有学者认为，尺骨鹰嘴“V”形截骨是显露骨折的最佳方式[2]，但少数病例可出现截骨后的不愈合。
手术的目的是对关节面解剖复位，并对骨折做牢固的内固定，以利于早期关节活动，骨折复位标准为[3]：(1)恢复肱骨远端三角结构的完整性和关节软骨面的平整；(2)恢复鹰嘴窝、冠状窝和桡骨窝的解剖形状；(3)恢复肱骨远端的前倾角。
对髁部骨折的固定，本组使用了4种方法内固定，发现各有优缺点：(1)双侧克氏针钢丝张力带，曾用于各型髁间骨折，操作简便。但本组使用这种方法固定的9例中，2例发生骨不连并有3例克氏针松动及针尾穿破皮肤。尤其对髁间粉碎性骨折，难以做到解剖复位和牢固的固定，术后不能早期功能锻炼，因此，使用受到限制。(2)“Y”型钢板，符合肱骨远端的解剖学特点，容易塑形，可以达到有效的固定。术中放置时位置太低会侵占鹰嘴窝；“Y”型钢板对肱骨内、外上髁把持力较差，早期活动可能引起骨折再移位，对于严重粉碎的髁间骨折，“Y”型钢板的使用也受到限制。(3)外侧髁解剖钢板并对侧拉力螺钉，这种方法使用较局限，只有内髁骨折块较大并较完整时适用。(4)双钢板固定，肱骨干骺端的桡侧用重建钢板，放置在平整的骨背侧面，尺侧选用1/3管形钢板，能与内侧骨嵴相贴服，两块钢板互成90°垂直放置，可增加固定的强度[4]。
3.3 功能欠佳的原因分析 成人的肘关节对制动的耐受力极差，为避免肘关节的粘连和僵直，早期进行功能锻炼十分关键。肱骨髁间骨折需要牢固的内固定，才能满足早期主动的功能锻炼的要求，因此，只作不确实的内固定辅以外固定制动的方法是不可取的，本组差2例，是由于骨折严重粉碎，复位欠佳，固定不牢固，长时间外固定并且发生骨不连引起。
综上所述，肱骨髁间骨折的粉碎程度直接影响预后术中关节的解剖复位和牢固内固定，以及术后早期主动的功能锻炼是取得良好疗效的保证。对于严重粉碎的髁间骨折，现有的内固定方法预后均较差，尚需更有效的方法来治疗。
【参考文献】
1 荣国威，翟佳华，刘沂，等译.骨科内固定，第3版.北京:人民卫生出版社，1995，90-91.
2 Cassebaum WH.Open reduction of T & Y fractures of the lower end of the humerus.J Trauma，1996,9(11):915-925.
3 陶玉平，王静成，冯新民，等.三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较.骨与关节损伤杂志,2004,19(5):328.
4 Helfet DL,Hotch kiss RN.Internal fixation of the distal humerus:a biomer-chamical comparison of methods.J Orthop Trauma，1990,4:260.
(编辑：子 涵)
作者单位： 433300 湖北监利，监利县人民医院骨科, 百拇医药(夏志刚 黄峰 吴北海 关长林)
【关键词】 肱骨骨折；内固定；评价
Evaluation on methods and curative effect of surgical treatment of intercondylar fracture of humerus
XIA Zhi-gang,HUANG Feng,WU Bei-hai,et al.
The Orthopaedics Department,The People’s Hospital of Jianli,Hubei 433300,China
【Abstract】 Objective To discuss the methods of surgical treatment of intercondylar fracture of humerus and evaluate the curative effect.Methods Twenty-eight patients with intercondylar fractures of humerus were treated from Jan 1998-Dec 2004.Results 26 of the 28 cases were followed up for about 6 months to 4 years and 7 months and 22 cases were followed up for more than 2 years.The curative effects were evaluated with modified Cassebaum rating system.The excellent rate was 75%.Conclusion The types of fracture of humerus and the treatment
methods affect the prognosis.Excellent replacement and proper internal fixation of the joints,and early active functional exercise are the key factors that guarantee good curative effect.
【Key words】 humeral fracture;internal fixation;evaluation
肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤，骨折常为粉碎性，复位及固定困难、易导致肘关节功能障碍，是较难治疗的骨折。我院自1998年1月～2004年12月共手术治疗此类骨折28例，疗效满意，总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 28例中，男19例，女9例；年龄28～69岁，平均39岁；左侧17例，右侧11例。车祸伤8例，摔伤14例，挤压伤1例，坠落伤5例。开放性骨折4例，合并桡神经损伤1例，尺神经损伤2例。按照Muller的肱骨远端骨折分型[1]：28例中C1型7例，C2型16例，C3型5例。手术均在伤后3～10天内进行。
1.2 手术方法 手术均在臂丛麻醉下进行，采用肘后正中纵行切口，游离、保护尺神经，将肱三头肌做“Λ”形切断并向远端翻转，以显露骨折。首先复位和固定髁间骨折，然后再处理髁上骨折。通常在复位后用克氏针临时固定，再选用合适的内固定物(见图1、图2)，各种内固定情况，见表1。内固定结束后，如果尺神经距内固定物很近，则将尺神经前置，放置引流条，术后24～48h内拔除。骨折坚强固定的病例，患肢不做石膏固定，术后3天内开始活动肘关节。内固定不确实的均石膏托曲肘固定3周左右，去除石膏后无痛性主动活动肘关节，辅以被动活动。
表1 肱骨髁间骨折28例内固定情况 (略)
图1 肱骨髁间骨折术前正侧位X线片 (略)
图2、3 肱骨髁间骨折术后正侧位X线片(略)
2 结果
28例中26例获随访，时间6个月～4年7个月，其中22例获2年以上的随访，其中2例骨不连，肘关节功能评分参照Gassebaum[2]的标准，本组中优8例，良9例，可7例，差2例。优良率65%，术后所有患者切口均甲级愈合。2例骨不连均为克氏针钢丝内固定患者，原3例合并神经损伤病例，未做特殊处理，于内固定术后逐渐恢复。
3 讨论
3.1 术前计划 治疗肱骨髁间骨折应该有仔细的术前计划，术前X线拍片(正、侧、斜位)可以了解骨折类型，复杂的骨折可做CT扫描及三维重建帮助诊断，对手术中可能采用的方法做充分的准备。
3.2 手术入路与体会 手术入路均选择肘后中切口，做肱三头肌舌瓣切口，可充分显露肱骨远端关节面，有利于骨折复位与固定。有学者认为，尺骨鹰嘴“V”形截骨是显露骨折的最佳方式[2]，但少数病例可出现截骨后的不愈合。
手术的目的是对关节面解剖复位，并对骨折做牢固的内固定，以利于早期关节活动，骨折复位标准为[3]：(1)恢复肱骨远端三角结构的完整性和关节软骨面的平整；(2)恢复鹰嘴窝、冠状窝和桡骨窝的解剖形状；(3)恢复肱骨远端的前倾角。
对髁部骨折的固定，本组使用了4种方法内固定，发现各有优缺点：(1)双侧克氏针钢丝张力带，曾用于各型髁间骨折，操作简便。但本组使用这种方法固定的9例中，2例发生骨不连并有3例克氏针松动及针尾穿破皮肤。尤其对髁间粉碎性骨折，难以做到解剖复位和牢固的固定，术后不能早期功能锻炼，因此，使用受到限制。(2)“Y”型钢板，符合肱骨远端的解剖学特点，容易塑形，可以达到有效的固定。术中放置时位置太低会侵占鹰嘴窝；“Y”型钢板对肱骨内、外上髁把持力较差，早期活动可能引起骨折再移位，对于严重粉碎的髁间骨折，“Y”型钢板的使用也受到限制。(3)外侧髁解剖钢板并对侧拉力螺钉，这种方法使用较局限，只有内髁骨折块较大并较完整时适用。(4)双钢板固定，肱骨干骺端的桡侧用重建钢板，放置在平整的骨背侧面，尺侧选用1/3管形钢板，能与内侧骨嵴相贴服，两块钢板互成90°垂直放置，可增加固定的强度[4]。
3.3 功能欠佳的原因分析 成人的肘关节对制动的耐受力极差，为避免肘关节的粘连和僵直，早期进行功能锻炼十分关键。肱骨髁间骨折需要牢固的内固定，才能满足早期主动的功能锻炼的要求，因此，只作不确实的内固定辅以外固定制动的方法是不可取的，本组差2例，是由于骨折严重粉碎，复位欠佳，固定不牢固，长时间外固定并且发生骨不连引起。
综上所述，肱骨髁间骨折的粉碎程度直接影响预后术中关节的解剖复位和牢固内固定，以及术后早期主动的功能锻炼是取得良好疗效的保证。对于严重粉碎的髁间骨折，现有的内固定方法预后均较差，尚需更有效的方法来治疗。
【参考文献】
1 荣国威，翟佳华，刘沂，等译.骨科内固定，第3版.北京:人民卫生出版社，1995，90-91.
2 Cassebaum WH.Open reduction of T & Y fractures of the lower end of the humerus.J Trauma，1996,9(11):915-925.
3 陶玉平，王静成，冯新民，等.三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较.骨与关节损伤杂志,2004,19(5):328.
4 Helfet DL,Hotch kiss RN.Internal fixation of the distal humerus:a biomer-chamical comparison of methods.J Orthop Trauma，1990,4:260.
(编辑：子 涵)
作者单位： 433300 湖北监利，监利县人民医院骨科, 百拇医药(夏志刚 黄峰 吴北海 关长林)