2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症20例临床分析
【摘要】
目的 探讨2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症的临床特点。
方法 回顾性分析20例2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症的临床资料。
结果 糖尿病和甲亢的症状、体征及实验室检查均明显好转，20例hTSH均低于正常。
结论 2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症以老年女性多发。甲亢可加重糖代谢异常，使DM病情难以控制，抗甲状腺药物及降糖治疗后DM、甲亢的症状、体征和实验室检查均明显好转。
【关键词】 2型糖尿病；甲状腺功能亢进症
2型糖尿病多发生在40岁以上成年人和老年人，多肥胖，起病较缓慢，首发症状多种多样，有些高代谢症状如体重下降、多食易饥等与甲状腺功能亢进症相似，在2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症早期易漏诊。本文对2003～2004年间收治的20例2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症患者的临床资料作回顾性分析。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共20例，男4例，女16例；年龄42～74岁，平均57.2岁。糖尿病病程0.1～14年，平均6.1年；甲亢病程0.1～5年，平均1.5年。17例先有2型糖尿病后发生甲状腺功能亢进症，3例同时发生。4例有DM家族史，2例有甲状腺病家族史。
1.2 临床表现 糖尿病的“三多一少”症状不明显，体重减轻及乏力为主要症状。8例有多饮多食多尿，3例发生糖尿病酮症酸中毒。甲状腺功能亢进症主要表现为：(1)高代谢综合征表现：5例出现怕热多汗，20例出现体重减轻及乏力，4例出现腹泻；(2)心脏表现：除2例外心率均在90次/min以上，5例有甲亢性心脏病心律失常；(3)甲状腺体征：5例Ⅰ度肿大，2例Ⅱ度肿大，1例Ⅲ度肿大，12例无肿大；(4)眼病：2例突眼。甲亢属Graves病3例，结节性甲状腺肿伴甲亢5例。
1.3 实验室检查 空腹血糖(FBG)4.3～19.1mmol/L；早餐后2h血糖9.9～22.4mmol/L；糖化血红蛋白(HbA1c)6.2%～13.3%；空腹C肽417.2～836.1pmol/L；2hC肽752.9～2585pmol/L；GAD-Ab均阴性。
1.4 甲状腺功能检查 (1)BMR：10例增加(+27～50%);(2)甲状腺激素测定：FT3 5.5～11.45pmol/L(1.86～6.4pmol/L),FT4 21.2～131.7pmol/L(9.30～22.1pmol/L),hTSH<0.001～0.5mu/L(0.63～4.19mu/L);(3)甲状腺抗体测定：3例均阳性。
1.5 治疗方法 均采用糖尿病饮食。均用抗甲状腺药物治疗。13例用胰岛素降糖治疗，7例口服降糖药治疗。
1.6 结果 应用胰岛素的7例及应用口服药的3例出现血糖控制困难，3例出现酮症酸中毒，3例胰岛素用量增加25%～70%以上。2例因口服药控制不良改用胰岛素。抗甲状腺药物治疗后糖尿病和甲亢的症状、体征及实验室检查均明显好转(其中7例FT3、FT4和FBG均控制在正常水平内)，5例用胰岛素者用量减少20%～40%。
2 讨论
2.1 2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症的特点 2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症多见于DM病程较长的老年患者，而且大多数人DM先于甲亢，发病较隐匿，临床表现呈多样化，以体重减轻为主要表现。甲状腺功能亢进症临床表现以心悸、腹泻、抑郁淡漠、衰竭较多见，高代谢综合征和眼病少见，甲状腺常不肿大。文献报道日本61例DM合并Graves病患者中，GAD阴性者，发病年龄晚，逐渐起病，其中74%的患者不依赖胰岛素，Graves病的临床表现往往不典型，多DM在先[1]。本研究结果与此相似。本组发病年龄在42～74岁之间，平均为57.2岁，糖尿病病程0.1～14年。这正是2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症的高发人群。
2.2 诊断 (1)按照WHO标准(1999年)确诊为2型糖尿病。(2)有甲亢的临床表现，FT3或FT4或两者均高于正常，hTSH低于正常。(3)需排除自身免疫性多发内分泌腺病综合征Ⅱ型。
2.3 治疗及预后 甲状腺疾病可使DM恶化，也可使DM好转，也有个别患者在甲亢治疗过程中出现低血糖[2]。DM病情未控制的症状如体重下降、疲乏及食欲改变等均与甲亢相似，在甲亢初期时可能会漏诊。随着治疗甲亢，DM控制可得到改善，胰岛素需要量会减少。一般于应用抗甲状腺药物10～14天DM控制状况有所改善，此时需要调整降糖治疗方案。对于控制不良的DM或有明显体重降低的老年DM患者应想到甲亢的可能性。
2.4 2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症的发病机制 Sugrue等报道在5000例DM患者中有56例伴有甲亢[3]。国内曾报道在4406例DM患者中发生甲亢者36例，在2000例对照组中仅发生1例。这提示DM和甲亢有一定的内在联系。发病机制与下列因素有关：(1)甲亢会引起糖代谢紊乱，其发病机制尚未阐明，可能涉及以下几方面[4]：①肠道葡萄糖吸收增加；②肝脏葡萄糖产生异常；③胰岛素抵抗；④胰岛B细胞分泌不足；⑤脂肪酸优先氧化；⑥胰升糖素升高。(2)遗传免疫学上的联系。近年来人们认为1型DM合并甲状腺疾病是T细胞介导的自身免疫性疾病。在白人和日本人观察到细胞毒性T细胞相关抗原(CTLA-4)基因的多态性与1型DM和甲状腺自身免疫性疾病相关联[5]。但对2型DM，两者间免疫和分子生物学联系尚待进一步研究。
【参考文献】
1 Kusaka I,Nagasaka S,Fujibayashi K,et al.Immunologically related or incidental Coexistence of diabetes mellitus and Graves disease:discrimination by anti-GAD antibody measurement.Endocrine,1999,46:747-754.
2 Dozio N,Scavini M,Beretta A,et al.Imaging of the buffering effect of insulin autobidies in the autoimmune hypoglycemic syndrome.J Clin Endocrinal Metab,1998,83:643-648.
3 Sugrue DD.Thyroid disease in diabetes.Postgraduate Med J，1982,58:680.
4 洪靖.甲状腺疾病与糖尿病.国外医学·内分泌分册,2001,21(4):171-179.
5 Takara M,Yamashiro S,Komiya I,et al.Association of CTLA-4 gene A/G polymorphism in Japanese type 1 diabetic patients with younger age of onset and autoimmune thyroid disease.Diabetes Care,2000,23:975-978.
作者单位： 410011 湖南长沙，中南大学湘雅二医院内分泌研究所
(编辑：江 枫), 百拇医药(王晓华)
目的 探讨2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症的临床特点。
方法 回顾性分析20例2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症的临床资料。
结果 糖尿病和甲亢的症状、体征及实验室检查均明显好转，20例hTSH均低于正常。
结论 2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症以老年女性多发。甲亢可加重糖代谢异常，使DM病情难以控制，抗甲状腺药物及降糖治疗后DM、甲亢的症状、体征和实验室检查均明显好转。
【关键词】 2型糖尿病；甲状腺功能亢进症
2型糖尿病多发生在40岁以上成年人和老年人，多肥胖，起病较缓慢，首发症状多种多样，有些高代谢症状如体重下降、多食易饥等与甲状腺功能亢进症相似，在2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症早期易漏诊。本文对2003～2004年间收治的20例2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症患者的临床资料作回顾性分析。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共20例，男4例，女16例；年龄42～74岁，平均57.2岁。糖尿病病程0.1～14年，平均6.1年；甲亢病程0.1～5年，平均1.5年。17例先有2型糖尿病后发生甲状腺功能亢进症，3例同时发生。4例有DM家族史，2例有甲状腺病家族史。
1.2 临床表现 糖尿病的“三多一少”症状不明显，体重减轻及乏力为主要症状。8例有多饮多食多尿，3例发生糖尿病酮症酸中毒。甲状腺功能亢进症主要表现为：(1)高代谢综合征表现：5例出现怕热多汗，20例出现体重减轻及乏力，4例出现腹泻；(2)心脏表现：除2例外心率均在90次/min以上，5例有甲亢性心脏病心律失常；(3)甲状腺体征：5例Ⅰ度肿大，2例Ⅱ度肿大，1例Ⅲ度肿大，12例无肿大；(4)眼病：2例突眼。甲亢属Graves病3例，结节性甲状腺肿伴甲亢5例。
1.3 实验室检查 空腹血糖(FBG)4.3～19.1mmol/L；早餐后2h血糖9.9～22.4mmol/L；糖化血红蛋白(HbA1c)6.2%～13.3%；空腹C肽417.2～836.1pmol/L；2hC肽752.9～2585pmol/L；GAD-Ab均阴性。
1.4 甲状腺功能检查 (1)BMR：10例增加(+27～50%);(2)甲状腺激素测定：FT3 5.5～11.45pmol/L(1.86～6.4pmol/L),FT4 21.2～131.7pmol/L(9.30～22.1pmol/L),hTSH<0.001～0.5mu/L(0.63～4.19mu/L);(3)甲状腺抗体测定：3例均阳性。
1.5 治疗方法 均采用糖尿病饮食。均用抗甲状腺药物治疗。13例用胰岛素降糖治疗，7例口服降糖药治疗。
1.6 结果 应用胰岛素的7例及应用口服药的3例出现血糖控制困难，3例出现酮症酸中毒，3例胰岛素用量增加25%～70%以上。2例因口服药控制不良改用胰岛素。抗甲状腺药物治疗后糖尿病和甲亢的症状、体征及实验室检查均明显好转(其中7例FT3、FT4和FBG均控制在正常水平内)，5例用胰岛素者用量减少20%～40%。
2 讨论
2.1 2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症的特点 2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症多见于DM病程较长的老年患者，而且大多数人DM先于甲亢，发病较隐匿，临床表现呈多样化，以体重减轻为主要表现。甲状腺功能亢进症临床表现以心悸、腹泻、抑郁淡漠、衰竭较多见，高代谢综合征和眼病少见，甲状腺常不肿大。文献报道日本61例DM合并Graves病患者中，GAD阴性者，发病年龄晚，逐渐起病，其中74%的患者不依赖胰岛素，Graves病的临床表现往往不典型，多DM在先[1]。本研究结果与此相似。本组发病年龄在42～74岁之间，平均为57.2岁，糖尿病病程0.1～14年。这正是2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症的高发人群。
2.2 诊断 (1)按照WHO标准(1999年)确诊为2型糖尿病。(2)有甲亢的临床表现，FT3或FT4或两者均高于正常，hTSH低于正常。(3)需排除自身免疫性多发内分泌腺病综合征Ⅱ型。
2.3 治疗及预后 甲状腺疾病可使DM恶化，也可使DM好转，也有个别患者在甲亢治疗过程中出现低血糖[2]。DM病情未控制的症状如体重下降、疲乏及食欲改变等均与甲亢相似，在甲亢初期时可能会漏诊。随着治疗甲亢，DM控制可得到改善，胰岛素需要量会减少。一般于应用抗甲状腺药物10～14天DM控制状况有所改善，此时需要调整降糖治疗方案。对于控制不良的DM或有明显体重降低的老年DM患者应想到甲亢的可能性。
2.4 2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症的发病机制 Sugrue等报道在5000例DM患者中有56例伴有甲亢[3]。国内曾报道在4406例DM患者中发生甲亢者36例，在2000例对照组中仅发生1例。这提示DM和甲亢有一定的内在联系。发病机制与下列因素有关：(1)甲亢会引起糖代谢紊乱，其发病机制尚未阐明，可能涉及以下几方面[4]：①肠道葡萄糖吸收增加；②肝脏葡萄糖产生异常；③胰岛素抵抗；④胰岛B细胞分泌不足；⑤脂肪酸优先氧化；⑥胰升糖素升高。(2)遗传免疫学上的联系。近年来人们认为1型DM合并甲状腺疾病是T细胞介导的自身免疫性疾病。在白人和日本人观察到细胞毒性T细胞相关抗原(CTLA-4)基因的多态性与1型DM和甲状腺自身免疫性疾病相关联[5]。但对2型DM，两者间免疫和分子生物学联系尚待进一步研究。
【参考文献】
1 Kusaka I,Nagasaka S,Fujibayashi K,et al.Immunologically related or incidental Coexistence of diabetes mellitus and Graves disease:discrimination by anti-GAD antibody measurement.Endocrine,1999,46:747-754.
2 Dozio N,Scavini M,Beretta A,et al.Imaging of the buffering effect of insulin autobidies in the autoimmune hypoglycemic syndrome.J Clin Endocrinal Metab,1998,83:643-648.
3 Sugrue DD.Thyroid disease in diabetes.Postgraduate Med J，1982,58:680.
4 洪靖.甲状腺疾病与糖尿病.国外医学·内分泌分册,2001,21(4):171-179.
5 Takara M,Yamashiro S,Komiya I,et al.Association of CTLA-4 gene A/G polymorphism in Japanese type 1 diabetic patients with younger age of onset and autoimmune thyroid disease.Diabetes Care,2000,23:975-978.
作者单位： 410011 湖南长沙，中南大学湘雅二医院内分泌研究所
(编辑：江 枫), 百拇医药(王晓华)