继发性肝癌疑似肝脓肿超声所见1例
1 病历摘要
患者，男，69岁，膀胱癌术后5年，因右上中腹隐痛数月就诊。无发热，皮肤、巩膜无黄染，排便习惯改变，偶腹泻。超声所见:肝右后叶近膈处见一大小约8.2cm×6.2cm的类圆形低回声团块，轮廓欠规则，境界清晰，中央可见片状不规则弱回声区，其内可见密集细光点，团块周边可见较宽的低回声晕环，并可见肝内管道形成弧形压迹，见图1。于腹膜后胰头后方见两个大小分别约1.0cm×0.9cm、0.9cm×0.8cm的椭圆形低回声结节，边界清，见图2。下腹部腹腔内见一范围约8.5cm×4.5cm的混合回声包块，其中央为气体强回声，周边为低回声，似呈“假肾征”，见图3，探头加压包块中央强回声区可见气体及液体流动。超声诊断:(1)肝右后叶占位性病变，考虑继发性肝癌，建议进一步检查。(2)腹膜后淋巴结肿大。(3)腹腔混合回声包块，性质待定。随后即行CT及MRI检查，均考虑为转移性肝癌，但并未发现腹膜后肿大淋巴结，也未见腹腔包块回声，未行结肠镜等进一步检查，后笔者考虑可能为局限性肠壁水肿或炎变可能。
2 讨论
继发性肝癌临床并不少见，但就声像表现而言，“同病异影”及“同影异病”的情况极常见。由于肝脓肿位于近膈处多见，多可导致反应性胸腔积液;接近体表，相应位置可伴压痛;位置越深，则压痛可能不明显，可伴叩击痛;病程短，可伴明显发热，液化较完全，壁较薄，液性暗区内可见细光点，加压及改变体位并可见惯性运动，液化不完全，多可伴坏死组织;病程长，发热症状不明显或低热，壁增厚，边缘不规整，内回声增强;脓肿炎变期，肝细胞水肿、变性，体积增大，与周围组织有不规则且模糊的边界，极似转移性癌结节声像;相反，癌结节液化时，内出现无回声区，易误诊为脓肿 [1] 。所以，当转移性肝癌结节内出现液化、坏死时，与肝脓肿鉴别有一定难度。本文患者膀胱癌病史、腹膜后淋巴结肿大均为支持转移性肝癌的间接依据，另外可行CT及MRI进一步明确诊断，但笔者认为，在发现直径1cm以下占位性病变方面，超声较CT有较大优越性。在超声引导下实时穿刺活检是鉴别稠厚脓液脓肿与癌结节的重要手段。
参考文献
1 周永昌，郭万学.超声医学，第4版.北京:科学技术文献出版社，2003，1050.
(编辑江 枫)
作者单位:330002江西南昌解放军第94医院特诊科
102205北京市总装备部防化研究院门诊部, 百拇医药(舒莉 单正巧)
患者，男，69岁，膀胱癌术后5年，因右上中腹隐痛数月就诊。无发热，皮肤、巩膜无黄染，排便习惯改变，偶腹泻。超声所见:肝右后叶近膈处见一大小约8.2cm×6.2cm的类圆形低回声团块，轮廓欠规则，境界清晰，中央可见片状不规则弱回声区，其内可见密集细光点，团块周边可见较宽的低回声晕环，并可见肝内管道形成弧形压迹，见图1。于腹膜后胰头后方见两个大小分别约1.0cm×0.9cm、0.9cm×0.8cm的椭圆形低回声结节，边界清，见图2。下腹部腹腔内见一范围约8.5cm×4.5cm的混合回声包块，其中央为气体强回声，周边为低回声，似呈“假肾征”，见图3，探头加压包块中央强回声区可见气体及液体流动。超声诊断:(1)肝右后叶占位性病变，考虑继发性肝癌，建议进一步检查。(2)腹膜后淋巴结肿大。(3)腹腔混合回声包块，性质待定。随后即行CT及MRI检查，均考虑为转移性肝癌，但并未发现腹膜后肿大淋巴结，也未见腹腔包块回声，未行结肠镜等进一步检查，后笔者考虑可能为局限性肠壁水肿或炎变可能。
2 讨论
继发性肝癌临床并不少见，但就声像表现而言，“同病异影”及“同影异病”的情况极常见。由于肝脓肿位于近膈处多见，多可导致反应性胸腔积液;接近体表，相应位置可伴压痛;位置越深，则压痛可能不明显，可伴叩击痛;病程短，可伴明显发热，液化较完全，壁较薄，液性暗区内可见细光点，加压及改变体位并可见惯性运动，液化不完全，多可伴坏死组织;病程长，发热症状不明显或低热，壁增厚，边缘不规整，内回声增强;脓肿炎变期，肝细胞水肿、变性，体积增大，与周围组织有不规则且模糊的边界，极似转移性癌结节声像;相反，癌结节液化时，内出现无回声区，易误诊为脓肿 [1] 。所以，当转移性肝癌结节内出现液化、坏死时，与肝脓肿鉴别有一定难度。本文患者膀胱癌病史、腹膜后淋巴结肿大均为支持转移性肝癌的间接依据，另外可行CT及MRI进一步明确诊断，但笔者认为，在发现直径1cm以下占位性病变方面，超声较CT有较大优越性。在超声引导下实时穿刺活检是鉴别稠厚脓液脓肿与癌结节的重要手段。
参考文献
1 周永昌，郭万学.超声医学，第4版.北京:科学技术文献出版社，2003，1050.
(编辑江 枫)
作者单位:330002江西南昌解放军第94医院特诊科
102205北京市总装备部防化研究院门诊部, 百拇医药(舒莉 单正巧)