中间葡萄膜炎误漏诊病例临床分析
【摘要】目的对中间葡萄膜炎误诊、漏诊病例31例(54眼)进行临床分析。方法分析本病容易误诊和漏诊的原因。结果除与本病自身的特点有关外，与医生对本病重视不够、认识不足和临床检查不全有很大关系。结论患者尤其青少年应进行三面镜或双目间接检眼镜检查，以免误诊或漏诊。
关键词 中间葡萄膜炎 误诊漏诊
中间葡萄膜炎是临床常见病之一，据统计，本病在国内占内因性葡萄膜炎的第3位，国外报道有占首位者[1]。但临床上对本病的误诊、漏诊率较高，往往延误治疗。近年来，我们对凡主诉眼前黑影，检查有角膜后沉着物、房水闪辉、早期后囊下白内障、前部玻璃体混浊、黄斑区水肿或视网膜脱离的患者均给予充分散瞳后，用检眼镜和三面镜详细检查玻璃体、眼底，尤其是视网膜周边部和前房角。本院共检出中间葡萄膜炎51例(80眼)，其中曾被外院或我院误诊或漏诊者31例(54眼)，误诊、漏诊率为60.78%，较罗氏报道的58%稍高[2]。现对近年来所遇到的31例(54眼)误、漏诊病例总结分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组31例患者中，男17例，女14例；年龄9～54岁，30岁以下者24例，占77.41%。双眼发病23例，占74.19%；单眼发病8例，占25.81%。误诊、漏诊时间最短者10天，最长者6年，平均1年5个月。
1.2既往诊断中心浆液性脉络膜视网膜病变6例，屈光不正2例，视网膜静脉周围炎5例，青光眼睫状体炎综合征4例，视网膜脱离3例，Coats病2例，急性虹膜睫状体炎、全葡萄膜炎、白内障和飞蚊症各1例。有5例曾以眼前黑影或视疲劳就诊，原病历未记载阳性体征。
1.3初诊时情形主诉症状一般轻微，如眼前黑影、轻度眼红、眼酸痛及视疲劳等，少部分有明显的视物不清或眼痛。据原病历记载，视力：眼前指数或手动者4眼，0.02～0.08者4眼，0.1～0.3者7眼，0.4～0.6者8眼，0.7～0.9者14眼，1.0～1.5者17眼。所查项目均不全面。做散瞳检查者20眼，但均无晶状体后间隙或前玻璃体混浊的记载。行房角镜检查者4例，仅有2例并发视网膜脱离者做了三面镜检查，但无周边视网膜炎症的记录。
1.4确诊时情形本组31例患者来复诊的原因多为出现视物不清或视力障碍加重。主要体征如下：视力：眼前指数或手动者6眼，0.02～0.08者7眼，0.1～0.3者11眼，0.4～0.6者13眼，0.7～0.9者11眼，1.0～1.5者6眼。高眼压6眼，色素性KP 6眼，房水闪辉18眼，房角粘连12眼，房角灰黄色胶样渗出7眼，部分虹膜后粘连2眼，晶状体后囊下混浊19例，睫状体平坦部雪堤样改变9眼，玻璃体雪球样混浊13例，囊样黄斑水肿24例，视盘水肿11例，周边视网膜静脉周围炎11例，视网膜脱离5例。54眼全部有晶状体后间隙或前玻璃体灰白色细小点状混浊以及视网膜周边部灰黄色点状或片状渗出。
2讨论
中间葡萄膜炎是累及睫状体平坦部、玻璃体基底部和周边视网膜的一种炎症性和增生性疾病。本病多发生于青少年，起病隐袭，主要表现为眼前黑影、视物模糊、轻微的前房反应，玻璃体明显混浊，睫状体平坦部典型的雪堤样改变，常伴有视网膜静脉周围炎等[3]。可出现囊样黄斑水肿、并发性白内障、视网膜新生血管、视网膜脱离、玻璃体积血及眼压高等并发症。本病容易漏诊、误诊的原因有如下几个方面。
2.1对本病重视不够或缺乏认识中间葡萄膜炎的诊断手段并不复杂，也不需要现代化的检查设备，只要行三面镜检查即可确诊。从误诊、漏诊的病例看，关键是医生对本病缺乏应有的重视，不知道进行相应的检查。早期对患者的自觉症状和某些轻微的体征重视不够，一看视力好，便掉以轻心；对晚期患者只侧重于某一严重的并发症，而忽略了眼底周边部的检查。有的则是对本病缺乏认识，对一些本来可以发现的体征，如晶状体后间隙或前玻璃体混浊视而不见；即使做了房角镜或三面镜检查，也不能将所见体征给予合理的解释。
2.2病变部位隐蔽，早期症状轻微本病起病缓慢，早期病变发生于眼底周边部，可无症状或症状轻微，如眼前黑影、视力疲劳等，视力多正常，眼前节无炎症或炎症反应轻微，本病自身的这一特点致使早期极易漏诊，往往延误早期治疗。病程经过中虽有的可能自愈，但大多数会出现并发症。
2.3易将并发症及某些病变误诊为原发病本病晚期并发症较多且大多无特异性，而大多数患者是直到出现视力下降、病情加重才来就诊，若缺乏全面的检查，很容易将并发症或某一较为突出的病变误诊为原发病。现结合本组病例将容易造成误诊的病变总结分析如下：(1)囊性黄斑水肿：是本病最常见的并发症。本组病例中有6例被误诊为中心性浆液性脉络膜病变，久治不愈，经三面镜检查后方可确诊。有时早期黄斑区水肿用检眼镜难以检出，而用凸透镜可提高视力，且患者常以视力疲劳就诊，亦易误诊为屈光不正。临床上对不明原因的黄斑区水肿尤其是青少年，应高度怀疑中间葡萄膜炎的可能；(2)视网膜静脉炎及静脉周围炎：中间葡萄膜炎所表现的这种血管改变与原发性视网膜静脉炎及静脉周围炎有较多的相似之处，均多见于青年人，且多累及双眼，并均可有血管白鞘和血管闭塞，而其附近又都有小出血灶与渗出灶，二者容易混淆；(3)对眼压高者应与青光眼睫状体炎综合征相鉴别：中间葡萄膜炎在继发青光眼的早期房角可无粘连而表现为宽角，其临床表现与青光眼睫状体炎综合征十分相似。本组中有2例患者反复发病，误诊为青睫综合征达2年和3年之久，最后均因发现视网膜脱离，行三面镜检查后才确诊；(4)视网膜脱离：此并发症在中间葡萄膜炎的发生率较高，可在葡萄膜炎消褪后很久才发生。凡遇到炎性视网膜脱离均应排除本病的可能性。如不慎重易将玻璃体内膜状物上的裂孔及血管误认为有裂孔的原发性视网膜脱离；(5)本病所表现的视网膜渗出、出血应与Coats病及能引起视网膜渗出、出血的其他眼底病相鉴别；(6)急性虹膜睫状体炎：中间葡萄膜炎在青少年儿童中发病率较高，且在初发时眼前的炎症反应可表现得比较严重，对此应与急性虹膜睫状体炎相鉴别；(7)并发性白内障：为该病常见的并发症，晶状体混浊往往由后囊下开始，进展较慢，在少年儿童易发生全混浊，遇此病变应做详细检查；(8)玻璃体混浊：本病早期晶状体后间隙及前玻璃体绝大多数可见灰白色细小点状混浊，患者常以眼前黑影就诊，对此，患者尤其是青少年应进行三面镜或双目间接检眼镜检查，以免误诊或漏诊。
参考文献
1孙世民，刘焕业，薛南平.600例内因性色素膜炎的临床分析.中华眼科杂志，1988，24：261.
2罗传淇，陈斯同，刘家琦.33例周边色素膜炎的临床分析.中华眼科杂志，1988，24：218.
3杨培增.葡萄膜炎研究现状Ⅳ.中间葡萄膜炎(二).眼底病，1991，7：23.
(编辑 乔晓)
作者单位： 221000 江苏 徐州医学院第二附属医院眼科, http://www.100md.com(智淑平)
关键词 中间葡萄膜炎 误诊漏诊
中间葡萄膜炎是临床常见病之一，据统计，本病在国内占内因性葡萄膜炎的第3位，国外报道有占首位者[1]。但临床上对本病的误诊、漏诊率较高，往往延误治疗。近年来，我们对凡主诉眼前黑影，检查有角膜后沉着物、房水闪辉、早期后囊下白内障、前部玻璃体混浊、黄斑区水肿或视网膜脱离的患者均给予充分散瞳后，用检眼镜和三面镜详细检查玻璃体、眼底，尤其是视网膜周边部和前房角。本院共检出中间葡萄膜炎51例(80眼)，其中曾被外院或我院误诊或漏诊者31例(54眼)，误诊、漏诊率为60.78%，较罗氏报道的58%稍高[2]。现对近年来所遇到的31例(54眼)误、漏诊病例总结分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组31例患者中，男17例，女14例；年龄9～54岁，30岁以下者24例，占77.41%。双眼发病23例，占74.19%；单眼发病8例，占25.81%。误诊、漏诊时间最短者10天，最长者6年，平均1年5个月。
1.2既往诊断中心浆液性脉络膜视网膜病变6例，屈光不正2例，视网膜静脉周围炎5例，青光眼睫状体炎综合征4例，视网膜脱离3例，Coats病2例，急性虹膜睫状体炎、全葡萄膜炎、白内障和飞蚊症各1例。有5例曾以眼前黑影或视疲劳就诊，原病历未记载阳性体征。
1.3初诊时情形主诉症状一般轻微，如眼前黑影、轻度眼红、眼酸痛及视疲劳等，少部分有明显的视物不清或眼痛。据原病历记载，视力：眼前指数或手动者4眼，0.02～0.08者4眼，0.1～0.3者7眼，0.4～0.6者8眼，0.7～0.9者14眼，1.0～1.5者17眼。所查项目均不全面。做散瞳检查者20眼，但均无晶状体后间隙或前玻璃体混浊的记载。行房角镜检查者4例，仅有2例并发视网膜脱离者做了三面镜检查，但无周边视网膜炎症的记录。
1.4确诊时情形本组31例患者来复诊的原因多为出现视物不清或视力障碍加重。主要体征如下：视力：眼前指数或手动者6眼，0.02～0.08者7眼，0.1～0.3者11眼，0.4～0.6者13眼，0.7～0.9者11眼，1.0～1.5者6眼。高眼压6眼，色素性KP 6眼，房水闪辉18眼，房角粘连12眼，房角灰黄色胶样渗出7眼，部分虹膜后粘连2眼，晶状体后囊下混浊19例，睫状体平坦部雪堤样改变9眼，玻璃体雪球样混浊13例，囊样黄斑水肿24例，视盘水肿11例，周边视网膜静脉周围炎11例，视网膜脱离5例。54眼全部有晶状体后间隙或前玻璃体灰白色细小点状混浊以及视网膜周边部灰黄色点状或片状渗出。
2讨论
中间葡萄膜炎是累及睫状体平坦部、玻璃体基底部和周边视网膜的一种炎症性和增生性疾病。本病多发生于青少年，起病隐袭，主要表现为眼前黑影、视物模糊、轻微的前房反应，玻璃体明显混浊，睫状体平坦部典型的雪堤样改变，常伴有视网膜静脉周围炎等[3]。可出现囊样黄斑水肿、并发性白内障、视网膜新生血管、视网膜脱离、玻璃体积血及眼压高等并发症。本病容易漏诊、误诊的原因有如下几个方面。
2.1对本病重视不够或缺乏认识中间葡萄膜炎的诊断手段并不复杂，也不需要现代化的检查设备，只要行三面镜检查即可确诊。从误诊、漏诊的病例看，关键是医生对本病缺乏应有的重视，不知道进行相应的检查。早期对患者的自觉症状和某些轻微的体征重视不够，一看视力好，便掉以轻心；对晚期患者只侧重于某一严重的并发症，而忽略了眼底周边部的检查。有的则是对本病缺乏认识，对一些本来可以发现的体征，如晶状体后间隙或前玻璃体混浊视而不见；即使做了房角镜或三面镜检查，也不能将所见体征给予合理的解释。
2.2病变部位隐蔽，早期症状轻微本病起病缓慢，早期病变发生于眼底周边部，可无症状或症状轻微，如眼前黑影、视力疲劳等，视力多正常，眼前节无炎症或炎症反应轻微，本病自身的这一特点致使早期极易漏诊，往往延误早期治疗。病程经过中虽有的可能自愈，但大多数会出现并发症。
2.3易将并发症及某些病变误诊为原发病本病晚期并发症较多且大多无特异性，而大多数患者是直到出现视力下降、病情加重才来就诊，若缺乏全面的检查，很容易将并发症或某一较为突出的病变误诊为原发病。现结合本组病例将容易造成误诊的病变总结分析如下：(1)囊性黄斑水肿：是本病最常见的并发症。本组病例中有6例被误诊为中心性浆液性脉络膜病变，久治不愈，经三面镜检查后方可确诊。有时早期黄斑区水肿用检眼镜难以检出，而用凸透镜可提高视力，且患者常以视力疲劳就诊，亦易误诊为屈光不正。临床上对不明原因的黄斑区水肿尤其是青少年，应高度怀疑中间葡萄膜炎的可能；(2)视网膜静脉炎及静脉周围炎：中间葡萄膜炎所表现的这种血管改变与原发性视网膜静脉炎及静脉周围炎有较多的相似之处，均多见于青年人，且多累及双眼，并均可有血管白鞘和血管闭塞，而其附近又都有小出血灶与渗出灶，二者容易混淆；(3)对眼压高者应与青光眼睫状体炎综合征相鉴别：中间葡萄膜炎在继发青光眼的早期房角可无粘连而表现为宽角，其临床表现与青光眼睫状体炎综合征十分相似。本组中有2例患者反复发病，误诊为青睫综合征达2年和3年之久，最后均因发现视网膜脱离，行三面镜检查后才确诊；(4)视网膜脱离：此并发症在中间葡萄膜炎的发生率较高，可在葡萄膜炎消褪后很久才发生。凡遇到炎性视网膜脱离均应排除本病的可能性。如不慎重易将玻璃体内膜状物上的裂孔及血管误认为有裂孔的原发性视网膜脱离；(5)本病所表现的视网膜渗出、出血应与Coats病及能引起视网膜渗出、出血的其他眼底病相鉴别；(6)急性虹膜睫状体炎：中间葡萄膜炎在青少年儿童中发病率较高，且在初发时眼前的炎症反应可表现得比较严重，对此应与急性虹膜睫状体炎相鉴别；(7)并发性白内障：为该病常见的并发症，晶状体混浊往往由后囊下开始，进展较慢，在少年儿童易发生全混浊，遇此病变应做详细检查；(8)玻璃体混浊：本病早期晶状体后间隙及前玻璃体绝大多数可见灰白色细小点状混浊，患者常以眼前黑影就诊，对此，患者尤其是青少年应进行三面镜或双目间接检眼镜检查，以免误诊或漏诊。
参考文献
1孙世民，刘焕业，薛南平.600例内因性色素膜炎的临床分析.中华眼科杂志，1988，24：261.
2罗传淇，陈斯同，刘家琦.33例周边色素膜炎的临床分析.中华眼科杂志，1988，24：218.
3杨培增.葡萄膜炎研究现状Ⅳ.中间葡萄膜炎(二).眼底病，1991，7：23.
(编辑 乔晓)
作者单位： 221000 江苏 徐州医学院第二附属医院眼科, http://www.100md.com(智淑平)