羊水栓塞3例临床分析
羊水栓塞是在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。发生于足月妊娠时产妇死亡率高达70%～80% [1] 。我科在2002年6月～2004年7月2年中曾遇3例羊水栓塞患者，现将3例患者的发病原因和诊治过程报告如下。
1 临床资料
病例1，29岁，孕3产1，于2002年6月9日9时以停经9 + 个月待产为主诉入院。末次月经2001年8月23日，预产期2002年5月30日，孕期经过顺利，因孕足月，无产兆入院待产。查体:体温36.2℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压115/60mmHg，心肺正常，肝脾未及。产科检查:宫高32cm，腹围111cm，LOA，胎心140次/min，骨盆内外测量均正常。于6月9日9时10分给予米索前列醇50μg，置阴道后穹隆诱导宫缩，18时15分出现规律宫缩，20时15分胎膜自破，21时20分出现宫缩过强，患者诉头晕、胸闷，继而出现呼吸困难，测血压不清，考虑羊水栓塞，急予吸氧、抗过敏、抗休克等治疗，同时组织抢救小组进行全力抢救。21时40分抢救无效死亡。
病例2，28岁，孕2产1，以停经8个月余、胎动减少伴轻微腹阵痛1天为主诉，于2004年4月25日9时入院。末次月经2003年8月24日，预产期2004年5月31日。孕期定时检查均正常，因1天前自觉胎动减少伴轻微腹阵痛入院，要求保胎治疗。既往体健，6年前孕足月顺娩一女婴。入院查体:体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/60mmHg。心肺正常，肝脾肋下未及。产科检查:宫高剑突下3横指，不规律宫缩，胎心168次/min，宫颈管未消失，宫口未开，入院后给予保胎及纠正胎儿宫内窘迫治疗，13h后胎心消失，急查B超提示宫内死胎。即行羊膜腔穿刺、利凡诺引产术，17h后出现阵发性腹痛，22h胎膜破裂，羊水Ⅲ度污染，破水20min，孕妇出现头晕、胸闷、抽搐、发绀、呼吸困难、吐红色泡沫痰，两肺布满湿 口 罗 音，血压30/0mmHg，经20min抢救无效死亡。
病例3，24岁，以停经9 + 个月、腹阵痛5h、阴道流液伴抽搐昏迷30min为主诉，于2004年7月13日17时30分入院。据当地卫生员讲该患者因宫口开大7cm，宫缩欠佳而给予缩宫素5U加5%葡萄糖液500ml内快速静点，30min前胎膜自破，患者出现抽搐、昏迷。入院查体:全身青紫、神志不清，呼吸26次/min，血压80/50mmHg，双肺布满湿 口 罗 音，腹壁张力高，未闻及胎心，阴道出血较多，宫口开全，血尿。初步诊断:(1)羊水栓塞，(2)胎盘早剥，(3)宫内孕36 +6 周、宫内死胎。立即吸氧、抗过敏、抗休克、输液、输血、建立多静脉通道，待血压略有回升即行剖宫产终止妊娠，并行子宫切除术，同时给予输入血小板、纤维蛋白原及抗感染治疗，术后7天拆线，腹部切口甲级愈合，病愈出院。
2 讨论
2.1 羊水栓塞的高危因素 (1)子宫收缩过强，(2)羊膜腔压力高，(3)前置胎盘、胎盘早剥、宫颈撕伤、子宫破裂、剖宫产术有开放的静脉或血窦存在。
2.2 羊水栓塞的临床表现 羊水栓塞的发病特点为起病迅猛、急骤、病情凶险，好发于分娩过程中。多数产妇在发病时出现寒战、烦躁不安、呛咳、气急、发绀、呕吐等前驱症状。严重者发病急骤，迅速死亡者占1/3，另外1/3在约1h内死于心肺功能衰竭 [2] 。其典型的临床表现分3个时期:(1)休克期，(2)出血期，(3)急性肾衰竭期。本文3例羊水栓塞患者，其中2例从发病到死亡均为20min，其发病急，死亡快，缺乏抢救机会。
2.3 羊水栓塞的处理 羊水栓塞一旦出现前驱症状，应立即面罩加压给氧，流量5～10L/min，预防肺水肿发生，减轻心脏负担。静脉推注地塞米松20mg，然后根据病情再继续滴注地塞米松20mg。地塞米松具有抗炎、抗过敏作用，可抑制前列腺素、5-羟色胺、白三烯等生成、释放和激活，能起到预防羊水栓塞的作用 [3] 。解除肺动脉高压:盐酸罂粟碱首次用量30～90mg加入5%或10%葡萄糖溶液250～500mg中静脉滴注。此药直接作用于平滑肌，解除肌张力，与阿托品同时应用可阻断迷走神经反射、肺动脉扩张，为解除肺动脉高压的首选药物。氨茶碱250mg加入5%或10%葡萄糖液20ml中静脉推注，可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。抗休克:扩张血容量首选低分子右旋糖酐，用量≤1000ml，伴失血者补充新鲜血液及平衡液。5%碳酸氢钠100～200ml纠正酸中毒。若血容量补足而血压仍不上升时，可用血管活性药物多巴胺20mg加10%葡萄糖液250ml静点，使心、肾、脑等重要脏器血管扩张。防治心衰:西地兰0.2～0.4mg加10%葡萄糖液20ml静脉缓慢注射，进行心肌保护治疗。防治DIC:临床一旦发现DIC，应立即应用肝素 [4] 。首次静滴20～25mg，滴完2h监测凝血时间。4～6h后可根据病情决定是否重复应用，24h总量≤100mg [5] 。DIC时大量血小板与血浆凝血因子在微血栓形成过程中消耗及降解，应及时补充。预防肾衰竭、预防感染:速尿20～40mg静滴推注，同时选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
2.4 产科处理 第一产程发生者，应行剖宫产终止妊娠，去除病因;第二产程发生者，行阴道助产结束分娩。若发生产后大出血，积极处理后仍出血不止者，应适时切除子宫，争取抢救时机。本文3例病例中1例在积极处理后行剖宫产终止妊娠，术中切除子宫，去除了胎盘剥离面开放的血窦，挽救了患者的生命。
参考文献
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，227-228.
2 李力.羊水栓塞的临床表现及诊断.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(2):69-70.
3 金惠明.病理生理学，第4版.北京:人民卫生出版社，1995，106-108.
4 王红霞，王雪琴.产科弥散性血管内凝血55例临床分析.中国妇产科杂志，2004，39(6):408-410.
5 潘琢如.羊水栓塞致弥散性血管内凝血的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(2):77-78.
(编辑若 月)
作者单位:453500河南省原阳县妇幼保健院
河南省原阳县中医院, 百拇医药(秦云风 秦楠 曹鑫)
1 临床资料
病例1，29岁，孕3产1，于2002年6月9日9时以停经9 + 个月待产为主诉入院。末次月经2001年8月23日，预产期2002年5月30日，孕期经过顺利，因孕足月，无产兆入院待产。查体:体温36.2℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压115/60mmHg，心肺正常，肝脾未及。产科检查:宫高32cm，腹围111cm，LOA，胎心140次/min，骨盆内外测量均正常。于6月9日9时10分给予米索前列醇50μg，置阴道后穹隆诱导宫缩，18时15分出现规律宫缩，20时15分胎膜自破，21时20分出现宫缩过强，患者诉头晕、胸闷，继而出现呼吸困难，测血压不清，考虑羊水栓塞，急予吸氧、抗过敏、抗休克等治疗，同时组织抢救小组进行全力抢救。21时40分抢救无效死亡。
病例2，28岁，孕2产1，以停经8个月余、胎动减少伴轻微腹阵痛1天为主诉，于2004年4月25日9时入院。末次月经2003年8月24日，预产期2004年5月31日。孕期定时检查均正常，因1天前自觉胎动减少伴轻微腹阵痛入院，要求保胎治疗。既往体健，6年前孕足月顺娩一女婴。入院查体:体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/60mmHg。心肺正常，肝脾肋下未及。产科检查:宫高剑突下3横指，不规律宫缩，胎心168次/min，宫颈管未消失，宫口未开，入院后给予保胎及纠正胎儿宫内窘迫治疗，13h后胎心消失，急查B超提示宫内死胎。即行羊膜腔穿刺、利凡诺引产术，17h后出现阵发性腹痛，22h胎膜破裂，羊水Ⅲ度污染，破水20min，孕妇出现头晕、胸闷、抽搐、发绀、呼吸困难、吐红色泡沫痰，两肺布满湿 口 罗 音，血压30/0mmHg，经20min抢救无效死亡。
病例3，24岁，以停经9 + 个月、腹阵痛5h、阴道流液伴抽搐昏迷30min为主诉，于2004年7月13日17时30分入院。据当地卫生员讲该患者因宫口开大7cm，宫缩欠佳而给予缩宫素5U加5%葡萄糖液500ml内快速静点，30min前胎膜自破，患者出现抽搐、昏迷。入院查体:全身青紫、神志不清，呼吸26次/min，血压80/50mmHg，双肺布满湿 口 罗 音，腹壁张力高，未闻及胎心，阴道出血较多，宫口开全，血尿。初步诊断:(1)羊水栓塞，(2)胎盘早剥，(3)宫内孕36 +6 周、宫内死胎。立即吸氧、抗过敏、抗休克、输液、输血、建立多静脉通道，待血压略有回升即行剖宫产终止妊娠，并行子宫切除术，同时给予输入血小板、纤维蛋白原及抗感染治疗，术后7天拆线，腹部切口甲级愈合，病愈出院。
2 讨论
2.1 羊水栓塞的高危因素 (1)子宫收缩过强，(2)羊膜腔压力高，(3)前置胎盘、胎盘早剥、宫颈撕伤、子宫破裂、剖宫产术有开放的静脉或血窦存在。
2.2 羊水栓塞的临床表现 羊水栓塞的发病特点为起病迅猛、急骤、病情凶险，好发于分娩过程中。多数产妇在发病时出现寒战、烦躁不安、呛咳、气急、发绀、呕吐等前驱症状。严重者发病急骤，迅速死亡者占1/3，另外1/3在约1h内死于心肺功能衰竭 [2] 。其典型的临床表现分3个时期:(1)休克期，(2)出血期，(3)急性肾衰竭期。本文3例羊水栓塞患者，其中2例从发病到死亡均为20min，其发病急，死亡快，缺乏抢救机会。
2.3 羊水栓塞的处理 羊水栓塞一旦出现前驱症状，应立即面罩加压给氧，流量5～10L/min，预防肺水肿发生，减轻心脏负担。静脉推注地塞米松20mg，然后根据病情再继续滴注地塞米松20mg。地塞米松具有抗炎、抗过敏作用，可抑制前列腺素、5-羟色胺、白三烯等生成、释放和激活，能起到预防羊水栓塞的作用 [3] 。解除肺动脉高压:盐酸罂粟碱首次用量30～90mg加入5%或10%葡萄糖溶液250～500mg中静脉滴注。此药直接作用于平滑肌，解除肌张力，与阿托品同时应用可阻断迷走神经反射、肺动脉扩张，为解除肺动脉高压的首选药物。氨茶碱250mg加入5%或10%葡萄糖液20ml中静脉推注，可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。抗休克:扩张血容量首选低分子右旋糖酐，用量≤1000ml，伴失血者补充新鲜血液及平衡液。5%碳酸氢钠100～200ml纠正酸中毒。若血容量补足而血压仍不上升时，可用血管活性药物多巴胺20mg加10%葡萄糖液250ml静点，使心、肾、脑等重要脏器血管扩张。防治心衰:西地兰0.2～0.4mg加10%葡萄糖液20ml静脉缓慢注射，进行心肌保护治疗。防治DIC:临床一旦发现DIC，应立即应用肝素 [4] 。首次静滴20～25mg，滴完2h监测凝血时间。4～6h后可根据病情决定是否重复应用，24h总量≤100mg [5] 。DIC时大量血小板与血浆凝血因子在微血栓形成过程中消耗及降解，应及时补充。预防肾衰竭、预防感染:速尿20～40mg静滴推注，同时选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
2.4 产科处理 第一产程发生者，应行剖宫产终止妊娠，去除病因;第二产程发生者，行阴道助产结束分娩。若发生产后大出血，积极处理后仍出血不止者，应适时切除子宫，争取抢救时机。本文3例病例中1例在积极处理后行剖宫产终止妊娠，术中切除子宫，去除了胎盘剥离面开放的血窦，挽救了患者的生命。
参考文献
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，227-228.
2 李力.羊水栓塞的临床表现及诊断.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(2):69-70.
3 金惠明.病理生理学，第4版.北京:人民卫生出版社，1995，106-108.
4 王红霞，王雪琴.产科弥散性血管内凝血55例临床分析.中国妇产科杂志，2004，39(6):408-410.
5 潘琢如.羊水栓塞致弥散性血管内凝血的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(2):77-78.
(编辑若 月)
作者单位:453500河南省原阳县妇幼保健院
河南省原阳县中医院, 百拇医药(秦云风 秦楠 曹鑫)