肝硬化合并上消化道出血的护理对策
【摘要】 目的 探讨肝硬化合并上消化道出血的临床急救和护理方法。方法 回顾分析112例肝硬化合并上消化道出血的护理体会。结果 112例患者痊愈出院101例，未愈自动出院2例，死亡9例。死亡原因：失血性休克7例，肝性脑病引起肝肾综合征1例，肝性脑病合并感染1例。结论 加强临床急救和预见性护理可以增加治愈率，减少上消化道出血后肝性脑病和继发性感染的发生；详尽的心理、饮食护理和出院指导可以减少并发症的反复发作。
关键词 肝硬化 上消化道出血 护理
肝硬化是一种常见的慢性肝病，上消化道出血在肝硬化并发症中最为常见，主要由曲张的食管静脉和胃底静脉破裂出血所致，表现为呕血和黑便。若不及早识别和及时治疗，可引起休克，诱发肝昏迷和腹水，以至危及生命。我院内科2002年1月～2005年1月共收治肝硬化并发上消化道出血患者112例，在出血止血预防肝昏迷的护理中取得较为满意的结果，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组112例住院患者全部符合1995年北京全国会议制定的肝硬化标准，男82例，女30例，年龄最大84岁，最小18岁，平均57.8岁。小量出血38例(出血量<500ml)，中量出血42例(出血量500～1000ml)，大量出血32例(出血量>1000ml)。出血原因：饮食不当导致出血26例；精神刺激导致出血20例；劳累后导致出血10例；急性感染后继发出血17例；服用刺激药物13例；原因不明26例。经积极治疗及护理后康复出院101例，未愈自动出院2例，死亡9例。
2 护理体会
2.1 急救措施
2.1.1 抢救前的物品准备 做好抢救物品的准备是肝硬化合并上消化道出血抢救成功的重要保证，要密切观察病情，发现异常变化必须立即通知医生抢救，并提前备好急救用物，如氧气、吸痰器、输血器、三腔管、静脉切开包等。抢救药品：如止血药、升压药、镇静药、解痉止痛药等。
2.1.2 补液与滴速 纠正失血性休克是抢救肝硬化合并上消化道出血的关键。在短时间内迅速建立两条静脉通道，输入足够的全血或血液制剂，应用止血药，以保证机体足够的血容量维持有效血循环，使体内重要器官得到充分的血液供给。输血以新鲜血为主，在补充血容量时应根据血压、脉搏、血红蛋白和尿量的变化结果来适时调整输液速度和输液量。即使出血停止24h以上，血压在不应用升压药稳定6h以上者，也应严格控制输液速度，以防止因输液过快，血压升高导致再出血或心衰、肺水肿的发生，对老年或有心血管疾病的患者尤应注意。
2.1.3 迅速有效地止血 目前临床首选止血药物是洛赛克和立止血。大量出血时洛赛克40mg每日1次，静脉注射，静脉和肌肉各注射立止血1ku。重症患者可重复使用。其次选用止血敏2.0g，止血芳酸0.4g，西咪替丁1.0g，维生素k1 40mg加入5%葡萄糖溶液500ml内或加入复方氯化钠注射液500ml内。垂体后叶素对食管、胃底静脉曲张破裂出血有止血效果，推荐用法是0.2u/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4u/min。大量临床研究证明，只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果[1]。目前主张同时使用硝酸甘油，以减少垂体后叶素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。此外，去甲肾上腺素4～8mg加入生理盐水150ml中分次口服。中药三七胶囊、白芨粉也有止血效果。食管、胃底静脉曲张破裂出血应及时用三腔管压迫止血。合理应用抗生素如：新霉素、氨苄西林、灭滴灵等。及时给予吸氧，2～4L/min，改善缺氧状况，预防因低氧血症而诱发出血。
2.2 预见性护理 由于肝硬化合并上消化道出血患者往往发病突然，出血量大，常会发生出血性休克，诱发肝昏迷，威胁患者生命。护士应了解上消化道出血的病因及上消化道出血对各大脏器的影响，针对可能发生的并发症，把护理工作做在症状出现之前，增强预见性，有效地减少或避免发生并发症，并确保治疗方案的顺利进行。在临床护理实践中，笔者认为以下几点尤为重要。
2.2.1 积极寻找诱发因素并实施相应的健康教育 各种不良刺激是引起出血的诱因之一，应尽量避免。护士在患者入院时针对病情，对其进行及时的健康教育，指导患者进行自我心理调节，指出不良情绪对疾病康复的影响。应告诉他们出血后的代偿性生理反应和造血的生理过程，以及遇到再出血时的自我保护措施[2]。这种预期是很必要的，可以解除患者的不稳定情绪，帮助他们配合治疗，早日康复。帮助其了解上消化道出血的有关医学知识及注意事项，避免其快速体位改变及用力大便，防止腹压骤然改变致血管破裂而引起出血。
2.2.2 严密观察判断病情 肝硬化合并上消化道出血，以食管、胃底静脉曲张破裂最多见。其发病突然，多无明显诱因，出血前症状不多，给早期识别带来了一定困难。尽早发现出血先兆，如喉部痒感、异物感、胃部饱胀不适、烧心、恶心等症状，应考虑有出血可能，密切观察血压、脉搏、尿量等预见性地判断病情，及早采取相应的预防措施避免出现严重后果。
2.2.3 预见性判断病情，及早采取相应措施 在实施抢救过程中，注意动态观察病情，对可能出现的问题及早采取措施，避免出现较严重的后果。如补充血容量时，应根据脉搏、血压、尿量变化，进行动态循环监测，适时调整输液速度和输液量，主动地评定维持有效循环。切实避免因输液量相对不足所致的休克不可逆转，或因输液过快、血压升高导致再出血或心衰、肺水肿的发生。
2.2.4 注意预防性护理，提前预防并发症的发生 在抢救患者过程中，应超前进行预防性护理，防止并发症的发生。如给患者输血时，应尽量输入新鲜血，以免因库存血含氨量较多而诱发肝性昏迷或因库存血血小板、第V、第Ⅶ因子减少而影响凝血功能及止血效果。长期卧床患者加强皮肤护理，防止褥疮发生。对可能出现的肝性昏迷患者，可输入复方氨基酸或祛氨药物，保持大便通畅及肠道酸化等，避免发生肝性昏迷。对可能出现肝昏迷的患者，应加床档以防坠床。
3 康复护理
3.1 饮食护理 出血停止48h后可先给予少量微温的流质饮食，以后逐步向半流食及普通软食过渡。避免进食粗糙、坚硬食物及辛辣刺激性食物，注意营养。
3.2 口腔及皮肤护理 患者呕吐后及时清除口腔内积血，禁食期间每日用口泰漱口液漱口3～4次或行口腔护理2～3次。进食后协助患者漱口，同时注意观察口腔黏膜的变化。三腔管压迫期间口腔护理每天1次，每天向鼻腔内滴液状石蜡油2次。对于需长期卧床者，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止褥疮形成。
3.3 预防感染 肝硬化患者由于长期卧床，加上腹水压迫胸腔导致肺活量下降，且蛋白质丢失严重，机体抵抗力低下，所以易致呼吸道感染。协助患者定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽，冬天注意保暖；定期消毒病室，注意病室空气流通，限制陪护人员数，尤其是呼吸道感染患者禁止探视，杜绝院内感染的发生。所有病例经过精心护理，取得了良好的护理效果，确保了护理安全。
3.4 出院指导 患者出院后仍应预防上消化道再出血。肝硬化门脉高压所致的上消化道出血常有一些明显诱因，如：饮食不当、上呼吸道感染、刺激性药物、劳累、情绪激动等，宜针对性地对患者进行出院指导，避免出院后再出血的发生。
参考文献
1 叶任高，陆再英.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，510.
2 鲍鹤玫.上消化道出血的护理进展.护士进修杂志，1999，14(5)：7-8.
(编辑 子 涵)
作者单位： 641400 四川省简阳市人民医院, http://www.100md.com(陈立华 朱晓惠)
关键词 肝硬化 上消化道出血 护理
肝硬化是一种常见的慢性肝病，上消化道出血在肝硬化并发症中最为常见，主要由曲张的食管静脉和胃底静脉破裂出血所致，表现为呕血和黑便。若不及早识别和及时治疗，可引起休克，诱发肝昏迷和腹水，以至危及生命。我院内科2002年1月～2005年1月共收治肝硬化并发上消化道出血患者112例，在出血止血预防肝昏迷的护理中取得较为满意的结果，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组112例住院患者全部符合1995年北京全国会议制定的肝硬化标准，男82例，女30例，年龄最大84岁，最小18岁，平均57.8岁。小量出血38例(出血量<500ml)，中量出血42例(出血量500～1000ml)，大量出血32例(出血量>1000ml)。出血原因：饮食不当导致出血26例；精神刺激导致出血20例；劳累后导致出血10例；急性感染后继发出血17例；服用刺激药物13例；原因不明26例。经积极治疗及护理后康复出院101例，未愈自动出院2例，死亡9例。
2 护理体会
2.1 急救措施
2.1.1 抢救前的物品准备 做好抢救物品的准备是肝硬化合并上消化道出血抢救成功的重要保证，要密切观察病情，发现异常变化必须立即通知医生抢救，并提前备好急救用物，如氧气、吸痰器、输血器、三腔管、静脉切开包等。抢救药品：如止血药、升压药、镇静药、解痉止痛药等。
2.1.2 补液与滴速 纠正失血性休克是抢救肝硬化合并上消化道出血的关键。在短时间内迅速建立两条静脉通道，输入足够的全血或血液制剂，应用止血药，以保证机体足够的血容量维持有效血循环，使体内重要器官得到充分的血液供给。输血以新鲜血为主，在补充血容量时应根据血压、脉搏、血红蛋白和尿量的变化结果来适时调整输液速度和输液量。即使出血停止24h以上，血压在不应用升压药稳定6h以上者，也应严格控制输液速度，以防止因输液过快，血压升高导致再出血或心衰、肺水肿的发生，对老年或有心血管疾病的患者尤应注意。
2.1.3 迅速有效地止血 目前临床首选止血药物是洛赛克和立止血。大量出血时洛赛克40mg每日1次，静脉注射，静脉和肌肉各注射立止血1ku。重症患者可重复使用。其次选用止血敏2.0g，止血芳酸0.4g，西咪替丁1.0g，维生素k1 40mg加入5%葡萄糖溶液500ml内或加入复方氯化钠注射液500ml内。垂体后叶素对食管、胃底静脉曲张破裂出血有止血效果，推荐用法是0.2u/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4u/min。大量临床研究证明，只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果[1]。目前主张同时使用硝酸甘油，以减少垂体后叶素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。此外，去甲肾上腺素4～8mg加入生理盐水150ml中分次口服。中药三七胶囊、白芨粉也有止血效果。食管、胃底静脉曲张破裂出血应及时用三腔管压迫止血。合理应用抗生素如：新霉素、氨苄西林、灭滴灵等。及时给予吸氧，2～4L/min，改善缺氧状况，预防因低氧血症而诱发出血。
2.2 预见性护理 由于肝硬化合并上消化道出血患者往往发病突然，出血量大，常会发生出血性休克，诱发肝昏迷，威胁患者生命。护士应了解上消化道出血的病因及上消化道出血对各大脏器的影响，针对可能发生的并发症，把护理工作做在症状出现之前，增强预见性，有效地减少或避免发生并发症，并确保治疗方案的顺利进行。在临床护理实践中，笔者认为以下几点尤为重要。
2.2.1 积极寻找诱发因素并实施相应的健康教育 各种不良刺激是引起出血的诱因之一，应尽量避免。护士在患者入院时针对病情，对其进行及时的健康教育，指导患者进行自我心理调节，指出不良情绪对疾病康复的影响。应告诉他们出血后的代偿性生理反应和造血的生理过程，以及遇到再出血时的自我保护措施[2]。这种预期是很必要的，可以解除患者的不稳定情绪，帮助他们配合治疗，早日康复。帮助其了解上消化道出血的有关医学知识及注意事项，避免其快速体位改变及用力大便，防止腹压骤然改变致血管破裂而引起出血。
2.2.2 严密观察判断病情 肝硬化合并上消化道出血，以食管、胃底静脉曲张破裂最多见。其发病突然，多无明显诱因，出血前症状不多，给早期识别带来了一定困难。尽早发现出血先兆，如喉部痒感、异物感、胃部饱胀不适、烧心、恶心等症状，应考虑有出血可能，密切观察血压、脉搏、尿量等预见性地判断病情，及早采取相应的预防措施避免出现严重后果。
2.2.3 预见性判断病情，及早采取相应措施 在实施抢救过程中，注意动态观察病情，对可能出现的问题及早采取措施，避免出现较严重的后果。如补充血容量时，应根据脉搏、血压、尿量变化，进行动态循环监测，适时调整输液速度和输液量，主动地评定维持有效循环。切实避免因输液量相对不足所致的休克不可逆转，或因输液过快、血压升高导致再出血或心衰、肺水肿的发生。
2.2.4 注意预防性护理，提前预防并发症的发生 在抢救患者过程中，应超前进行预防性护理，防止并发症的发生。如给患者输血时，应尽量输入新鲜血，以免因库存血含氨量较多而诱发肝性昏迷或因库存血血小板、第V、第Ⅶ因子减少而影响凝血功能及止血效果。长期卧床患者加强皮肤护理，防止褥疮发生。对可能出现的肝性昏迷患者，可输入复方氨基酸或祛氨药物，保持大便通畅及肠道酸化等，避免发生肝性昏迷。对可能出现肝昏迷的患者，应加床档以防坠床。
3 康复护理
3.1 饮食护理 出血停止48h后可先给予少量微温的流质饮食，以后逐步向半流食及普通软食过渡。避免进食粗糙、坚硬食物及辛辣刺激性食物，注意营养。
3.2 口腔及皮肤护理 患者呕吐后及时清除口腔内积血，禁食期间每日用口泰漱口液漱口3～4次或行口腔护理2～3次。进食后协助患者漱口，同时注意观察口腔黏膜的变化。三腔管压迫期间口腔护理每天1次，每天向鼻腔内滴液状石蜡油2次。对于需长期卧床者，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止褥疮形成。
3.3 预防感染 肝硬化患者由于长期卧床，加上腹水压迫胸腔导致肺活量下降，且蛋白质丢失严重，机体抵抗力低下，所以易致呼吸道感染。协助患者定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽，冬天注意保暖；定期消毒病室，注意病室空气流通，限制陪护人员数，尤其是呼吸道感染患者禁止探视，杜绝院内感染的发生。所有病例经过精心护理，取得了良好的护理效果，确保了护理安全。
3.4 出院指导 患者出院后仍应预防上消化道再出血。肝硬化门脉高压所致的上消化道出血常有一些明显诱因，如：饮食不当、上呼吸道感染、刺激性药物、劳累、情绪激动等，宜针对性地对患者进行出院指导，避免出院后再出血的发生。
参考文献
1 叶任高，陆再英.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，510.
2 鲍鹤玫.上消化道出血的护理进展.护士进修杂志，1999，14(5)：7-8.
(编辑 子 涵)
作者单位： 641400 四川省简阳市人民医院, http://www.100md.com(陈立华 朱晓惠)